Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 361 tayangan

    Formulir Pemantauan Terapi Obat

    Diunggah oleh

    reni
    Formulir ini digunakan untuk memantau terapi obat pasien rawat inap dengan merangkum identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pemantauan kondisi klinis pasien dan masalah terkait obat selama perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Pemantauan Terapi Obat

    Diunggah oleh

    reni
    361 tayangan6 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memantau terapi obat pasien rawat inap dengan merangkum identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pemantauan kondisi klinis pasien dan masalah terkait obat selama perawatan.

    Deskripsi Asli:

    bhg

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk memantau terapi obat pasien rawat inap dengan merangkum identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pemantauan kondisi klinis pasien dan masalah terkait obat selama perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    361 tayangan6 halaman

    Formulir Pemantauan Terapi Obat

    Diunggah oleh

    reni
    Formulir ini digunakan untuk memantau terapi obat pasien rawat inap dengan merangkum identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pemantauan kondisi klinis pasien dan masalah terkait obat selama perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 6

    FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

    Ruang Perawatan:

    Nama Pasien: Masuk Rumah Sakit :


    Tanggal: Pkl.
    Umur : Tahun Riwayat Alergi :
    Jenis Kelamin: P/L*
    Berat Badan :
    Tinggi Badan :

    Keluhan Utama:

    Riwayat Penyakit Terdahulu:

    Riwayat Keluarga:

    Riwayat Sosial:
    Merokok : Ya Tidak
    Alkohol : Ya Tidak
    Pola Makan:

    Olahraga :

    Riwayat Penggunaan Obat:


    Konsumsi Obat dalam waktu 3 bulan terakhir
    Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian
    Penggunaan Obat Bebas
    Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian

    Penilaian Kepatuhan Obat:


    Ketidakpatuhan Pasien
    Pengetahuan tentang Obat Kurang
    Cara Menggunakan Obat Tidak Benar
    Komunikasi Kurang cukup dengan Tenaga Kesehatan Lainnya
    Reaksi Efek Samping Obat
    Masalah yang berhubungan dengan Obat Lainnya

    Kepatuhan: Baik Sedang Buruk


    Komentar:

    Hasil Pemeriksaan Fisik:

    H1 H2 H3 H4 H5
    Data Satuan Nilai Normal

    Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

    H1 H2 H3 H4 H5
    Data Satuan Nilai Normal
    Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

    Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi:

    Diagnosis:
    Pemantauan S.O.A.P.

    Tgl Kondisi Klinis (S/O) Masalah Terkait Obat Rekomendasi (Plan) Ttd Keterangan
    (Asasement)
    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
    Penderita
    Nama: Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

    Kelamin (beri tanda ) : Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda ) :


    Sembuh
    Pria Meninggal
    Wanita Sembuh dengan gejala sisa
    Hamil Belum Sembuh
    Tidak Tahu
    Tidak Hamil Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda ) :
    Tidak tahu Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
    Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia, dll
    Alergi
    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
    Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula Kesudahan ESO(beri tanda ) :
    terjadi: Tanggal :
    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum Sembuh
    Tidak Tahu
    Riwayat ESO yang pernah dialami:

    OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat)
    Nama Bentuk Beri Tanda X Pemberian Indikasi
    (Nama Sediaan untuk obat yang Penggunaan
    dagang/pabrik) dicurigai
    Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
    waktu mula akhir

    Keterangan tambahan ( misalnya kecepatan timbulnya Efek Data laboratorium (bila ada):
    Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan
    yang diberikan untuk mengatasi ESO

    Tgl. Pemeriksaan:

    Seputih Jaya,..................................20....
    Tanda tangan Pelapor

    (........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai