Contoh Formulir PKTM 1

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Formulir Registrasi Peserta PKTM 2 Se EROPA (Enrekang, Toraja,

Palopo)

A. DATA PRIBADI :
Nama Lengkap : __________________________________________
Nomor Baku Anggota (NBA) : ____/_____/________
Tempat & Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Jabatan di IPM : _______________________________________________
Pendidikan Saat ini : ________________________________________________
Riwayat Perkaderan & Pelatihan: 1.________________________5. ____________________
2. _______________________ 6. ____________________
3. _______________________ 7. ____________________
4. _______________________ 8. ____________________
Moto Hidup : ____________________________________________ _______
Riwayat Penyakit : ________________________________________________
Organisasi yang Pernah di Ikuti : 1.
2.
3.
4.
B. KONTAK
No Telephone/ HP/WA : _________________ / _____________________________
E-mail / Facebook : __________________________ / ____________________
Media Sosial : 1.
2.
3.
4.
C. DATA UTUSAN :
Utusan dari* : PD IPM _________________
D. PERSYARATAN PESERTA
1. Telah mengikuti PKTM 1
2. Lolos Seleksi
3. Membawa perlengkapan Sholat, ATM, pribadi, MCK
4. Membawa beras 2 Liter
5. Membayar SWP Rp.50.000
6. Wajib Membawa Buku Bacaan (Agama, Aqidah, Fiqh, Keislaman)
7. Mengembalikan Formulir Paling Lambat 23 Desember 2017
Bermaksud mendaftar sebagai peserta PKTM 2 Se EROPA (Enrekang Toraja Palopo) dan bersedia
mentaati segala sesuatu yang telah ditetapkan oleh panitia dari awal perkaderan hingga akhir.

__________________, ___/___________/2017

Foto Terbaru Foto Terbaru


3x4 3x4

______________________
Nama terang dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai