PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN
DI KELURAHAN BADEAN
TANGGAL 10 MEI 2016

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN
DI KELURAHAN NANGKAAN
TANGGAL 11 MEI 2016

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN
DI DESA KEMBANG
TANGGAL 12 MEI 2016

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13
14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN
DI DESA PANCORAN
TANGGAL 13 MEI 2016

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6
7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN
DI DESA SUKOWIRYO
TANGGAL 14 MEI 2016
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

EVALUASI KEGIATAN
SOSIALISASI 1000 HPK

NO TANGGAL TEMPAT MASALAH PENYEBAB RENCANA

TINDAK
LANJUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

 NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS NANGKAAN
Jl. Brig. Pol. Sudarlan No.34 Nangkaan Telp.(0332) 427239
BONDOWOSO

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN DALAM KEGIATAN

SOSIALISASI 1000 HPK

NO TANGGAL TEMPAT IDENTIFIKASI HAMBATAN KETERANGAN

MASALAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangkaan PELAKSANA

dr.INDAH KURNIAWATI AVIFAH AMIN Amd.Gz

NIP.19770104 200701 2 007 NIP.19800705 200701 2 011
 HARAPAN MASYARAKAT

TANGGAL NAMA HARAPAN