PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

Wanasari 25 November 2017

Nomor : 001/DS.04/XI/2017 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Up. Kepala Dinas Pemebrdayaan
Bantuan Keuangan Tahun 2017 Masyarakat Desa, Kependudukan
dan Catatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah
Di Semarang

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH) dan Kegiatan POSYANDU yaitu :

1. Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Bapak RISWAD yang terletak di RT 02 RW
01 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal. Dengan Ukuran P: 8 m L: 6 m T: 3 m.
2. Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Ibu DARINAH yang terletak di RT 04 RW
03 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal. Dengan Volume P : 9 L: 6 m T : 3 m
3. Kegiatan Posyandu Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaiakn terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Wanasari

Camat Margasari Kec. Margasari, Kab. Tegal

BAMBANG SULIARSO Drs. SIRYADI

Pembina Tk.1
NIP. 19640910 19853 1 009
TEMBUSAN :disampaiakan Kepada Yth :
1. Bupati Tegal
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
3. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah Setda;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tegal
5. Camat Margasari;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU

A. Nama Kegiatan

a) Rehab Rumah Tidak Layak Huni Bapak Riswad dengan Volume : P : 8 m L : 6 m T : 3 m Lokasi
RT 02 RW 01 Desa Wanasari Kec. Margasari, Kab. Tegal.
b) Rehab Rumah Tidak Layak huni Ibu Darinah dengan Volume : P : 9 m L : 6 m L : 3m. Lokasi RT
04 RW 03 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal;
c) Kegiatan POSYANDU.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat.
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan.

C. Manfaat Kegiatan
a) Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa rumah tidak layak huni
b) Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan perumahan;
c) Terpeliharanya lingkungan yang sehat;
d) Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangunan desanya.

D. Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa
Penanggungjawab : Drs. SIRYADI ( Kepala Desa )
Ketua TPK : DAROJAT ( Kasi Pemerintahan )
Sekertaris : SARJIO ( Sekertaris Desa )
Bendahara : SARIPAH ( Kaur Keuangan )
Staf Teknis : AGUS NURYATNO ( Kaur Perencanaan )
 2. Tingkat Kelompok
Ketua : WIYONO ( LPMD )
Sekertaris : RUMANTO (LPMD)
Bendahara : KASHIDIN (Ketua RT )
Seksi Sesuai Kebutuhan : KARYO RAHARJO ( Masyarakat )

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasi pelaksanaan kegiatan pembangunan Rehab Rumah Tidak Layak Huni dan Kegiatan
POSYANDU dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebagai berikut :
1) Rehab Rumah Tidak Layak Huni Bapak Riswad dengan Volume : P : 8 m L : 6 m T : 3 m Lokasi
RT 02 RW 01 Desa Wanasari Kec. Margasari, Kab. Tegal.
2) Rehab Rumah Tidak Layak huni Ibu Darinah dengan Volume : P : 9 m L : 6 m L : 3m. Lokasi RT
04 RW 03 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal;
3) Kegiatan POSYANDU.
Realisasi kegitan 100% dengan jumlah anggaran dari Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa sebesar Rp. 30. 000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) dan Swadaya dari Masyarakat
sebesar Rp. 4.000.000,-(Empat juta rupiah).

F. Waktu dan tempat

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dan
Kegiatan POSYANDU dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah DesaTahun 2017 adalah :

 Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH ) Bapak RISWAD dan Ibu DARINAH dan Kegiatan
POSYANDU dilaksanankan pada bulan bulan November dengan tempat kegiatan di Desa
Wanasari.

G. Permasalahan
Permasalahan yang dihadapi selama pelaksanaan pembangunan adalah tingkat partisiapsi
masyarakat sangat rendah mengingat pada era sekarang masyarakat sangat berbeda dengan era dulu
sehingga panitia tingkat desa maupun panitia tingkat kelompok melakukan sosialisasi kepada
masyarakat secara intensif.

H. Penyelesaian Masalah
Dengan adanya sosialisasi secara intensif kepada masyarakat khusunya dilingkungan
Pelaksanaan Pembangunan yang dilakukan Panitia Tingkat Desa maupun tingkat Kelompok maka
pembangunan dapat terlaksana dengan baik dan lancar.

I. Dokumen Kegiatan
1) Foto – foto Kegiatan
a. Foto 0 % (terlampir)
b. Foto 40 % (terlampir)
 c. Foto 80 % ( terlampir)
d. Foto 100 % ( terlampir )

J. Penutup
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Kegitan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dan
Kegiatan POSYANDU dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasari, 25 November 2017

Ketua Kelompok Kerja

WIYONO

Mengetahui

Kepala Desa Wanasari Ketua TPK

Drs. SIRYADI DAROJAT

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU
TAHUN 2017

Pada hari Rabu tanggal Satu bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya Kepala Desa
Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2017 sebesar Rp 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) melalui Bank Jateng
Cabang Margasari Nomor Rekening :……………..

Selanjutnya dana tersebut akan dibelanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah diajukan
ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu, Adapun jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Bapak RISWAD yang terletak di RT 02 RW 01 Desa
Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal. Dengan Ukuran P: 8 m L: 6 m T: 3 m. Biaya total yang
dibutuhkan sebesar Rp. 9.500.000,00,- yang berasal dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
sebesar Rp 10.000,000,00 dan swadaya dari masyarakat Rp. 2.000.000,-
2. Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Ibu DARINAH yang terletak di RT 04 RW 03 Desa
Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal. Dengan Volume P : 9 L: 6 m T : 3 m. Biaya total yang
dibutuhkan sebesar Rp. 9.500.000,00,- yang berasal dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
sebesar Rp 10.000,000,00 dan swadaya dari masyarakat Rp. 2.000.000,-
3. BOP Kegiatan RTLH sebesar Rp. 1.000.000,-
4. Kegiatan Posyandu Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal. Biaya total yang dibutuhkan sebesar
Rp. 10.000.000,00,- yang berasal dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp
10.000,000,00.

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017
yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.
Demikian Surat Pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Wanasari

materai

Drs. SIRYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA TIM PLAKSANA KEGIATAN (TPK)
NOMOR : 002/ 004/ X / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Balai
Desa Wanasari kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni dan Kegiatan
POSYANDU sebagai berikut :

1. Nama : Drs. SIRYADI

Jabatan : Kepala Desa Wanasari
Alamat : Desa Wanasari, Kec. Margsari, Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Alamat : Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima uang
dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 30.000.000,-(Tiga puluh juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b) PIHAK KEDUA sesuai RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera mengalokasikan dana
bantuan keuangan tersebut kepada kelompok masyarakat penerima bantuan;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Desa Wanasari

materai

DAROJAT Drs. SIRYADI

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA TPK KEPADA KETUA KELOMPOK MASYARAKAT
NOMOR : 003/ 004 / X / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Balai
Desa Wanasari kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)dan
Kegiatan POSYANDU sebagai berikut :

1. Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : WIYONO
Jabatan : Ketua POKMAS
Alamat : Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima uang
dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 30.000.000,-(Tiga puluh juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai RAB untuk kegiatan
Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dan Kegiatan POSYANDU yang berlokasi di Desa Wanasari,
Kecamatan Margasari, Kab. Tegal.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok Masyarakat Ketua TPK

materai

WIYONO DAROJAT

Mengetahui,
Kepala Desa Wanasari

Drs. SIRYADI
Nomor : …..
KWITANSI

Telah terima dari : Kepala Desa Wanasari Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
Uang sebanyak : Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar : Kegiatan Bantuan Keuanagn Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017 Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten
Tegal.
Terbilang : Rp. 30.000.000,00

Wanasari, 02 November 2017

Ketua TPK Desa Wanasari

materai

DAROJAT
 FOTO PENYERAHAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DARI KEPALA DESA KE KETUA TPK DESA WANASAI
Nomor : …..
KWITANSI

Telah terima dari : Ketua TPK Desa WanasariKecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
Uang sebanyak : Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar : Kegiatan Bantuan Keuanagn Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017 Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten
Tegal.
Terbilang : Rp. 30.000.000,00

Wanasari, 02 November 2017

Ketua POKJA Desa Wanasari

materai

WIYONO
 FOTO PENYERAHAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DARI KETUA TPK KE KETUA POKJA DESA WANASAI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU
TAHUN 2017
Harga Satuan Jumlah Harga
No Tanggal Uraian Kegiatan Volume/ Satuan
Rp Rp
I REHAB RUMAH BAPAK RISWAD
A. Pemeblian Material
1. 04-Nov- 17 Dibeli genteng plentong 2.000,00 Bh 2.150,00 4.300.000,00
untuk Keg. Rehab
Rumah Bpk Riswad
2. 04-Nov- 17 Dibeli genteng wuwung 32,00 Bh 6.000,00 192.000,00
untuk Keg. Rehab
Rumah Bpk Riswad
3. 04-Nov- 17 Dibeli bambu untuk 100 Btg 12.000,00 1.200.000,00
kegiatan rehab rumah
Bpk. Riswad
4. 04-Nov- 17 Dibeli balok uk. 4x6 8,00 Btg 100.000,00 800.000,00
(3m2) untuk Keg. Rehab
Rumah Bpk Riswad
5. 04-Nov- 17 Dibeli balok uk. 4x6 6,00 Btg 80.000,00
(3m2) untuk Keg. Rehab
Rumah Bpk Riswad
6. 04-Nov- 17 Dibeli baud mur balok 5,00 biji 25.000,00 125.000,00
untuk kegiatan Rehab
Rumah Bpk. Riswad
7. 04-Nov- 17 Dibeli paku reng untuk 11,00 Kg 15.000,00 165.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Bpk. Riswad
8. 04-Nov- 17 Dibeli paku usuk untuk 10,00 Kg 15.000,00 150.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Bpk. Riswad
9. 04-Nov- 17 Dibeli pasir pasang untuk 2,00 Dump 400.000,00 800.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Bpk. Riswad
10. 04-Nov- 17 Dibeli Semen 3 roda 15,00 Zak 62.000,00 930.000,00
untuk kegiatan Rehab
Rumah Bpk. Riswad
11. 04-Nov- 17 Dibeli Cat Tembok untuk 2,00 Klg 100.000,00 200.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Bpk. Riswad
13. 04-Nov- 17 Dibeli Cat kayu untuk 2,00 Klg 60.000,00 120.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Bpk. Riswad
14. 04-Nov- 17 Dibeli minyak Cat 2,00 Btl 7.000,00 14.000,00
15 04-Nov- 17 Dibeli kuas 3” 2,00 Btl 12.000,00 24.000,00
JUMLAH I 9.500.000,00

II REHAB RUMAH IBU DARINAH

1. 04-Nov- 17 Dibeli genteng plentong 1.800,00 Bh 2.150,00 3.870.000,00
untuk Rehab Rumah Ibu
Darinah
2. 04-Nov- 17 Dibeli genteng Wuwung 42,00 Bh 6.000,00 252.000,00
untuk Rehab Rumah Ibu
Darinah
3. 04-Nov- 17 Dibeli reng Kayu 2x3 2,00 Gl 130.000,00 260.000,00
(4m2) untuk Rehab
Rumah Ibu Darinah
3. 04-Nov- 17 Dibeli usuk kayu 4x4 10,00 Gl 110.000,00 1.100.000,00
(4m2) untuk Rehab
Rumah Ibu Darinah
4. 04-Nov- 17 Dibeli Balok Uk. 4x6 9,00 Btg 120.000,00 1.080.000,00
(4m2) untuk Rehab
Rumah Ibu Darinah
5. 04-Nov- 17 Dibeli paku reng untuk 10,00 Kg 15.000,00 150.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
6. 04-Nov- 17 Dibeli paku usuk untuk 5,00 Kg 15.000,00 75.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
7. 04-Nov- 17 Dibeli seng untuk Rehab 8,00 m 27.000,00 216.000,00
Rumah Ibu Darinah
8 04-Nov- 17 Dibeli semen 3 roda 5,00 Zak 62.000,00 310.000,00
untuk Rehab Rumah Ibu
Darinah
9. 05-Nov-17 Dibeli Pasir pasang untuk 1,00 Dump 400.000,00 400,000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
10. 05-Nov-17 Dibeli Cat tembok untuk 2,00 Klg 100.000,00 200.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
11. 05-Nov-17 Dibeli Kusen pintu untuk 1,00 Bh 250.000,00 250.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
12. 05-Nov-17 Dibeli Kusen Jendela 2,00 Bh 250.000,00 500.000,00
untuk Rehab Rumah Ibu
Darinah
13. 05-Nov-17 Dibeli Daun Pintu untuk 1,00 Bh 250.000,00 250.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
14. 05-Nov-17 Dibeli Daun Jendela 2,00 Bh 250.000,00 500.000,00
untuk Rehab Rumah Ibu
Darinah
15. 05-Nov-17 Dibeli Kuas 3” untuk 2,00 Bh 12.000,00 24.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
16. 05-Nov-17 Dibeli Cat Kayu untuk 1,00 Klg 60.000,00 60.000,00
Rehab Rumah Ibu
Darinah
17. 05-Nov-17 Dibeli Minyak Cat Kecil 1,00 Btl 3.000,00 3.000,00
JUMLAH II 9.500.000,00
III BOP REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
1. 20-Nov-17 Dibayar Jasa 2,00 Kgt 150.000,00 300.000,00
Perencanaan Rehab
Rumah Tidak Layak
Huni
2. 20-Nov-17 Dibayar Fotocopy untuk 200,00 Lbr 200,00 40.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Tidak layak Huni
3. 20-Nov-17 Dibayar ATK untuk 1,00 Kgt 30.000,00 30.000,00
kegiatan Rehab Rumah
Tidak layak Huni
4. 20-Nov-17 Dibayar Materai @3000 3,00 Lbr 3.000,00 9.000,00
untuk kegiatan Rehab
Rumah Tidak layak Huni
5. 20-Nov-17 Dibayar Materai @6000 2,00 Lbr 6.000,00 12.000,00
untuk kegiatan Rehab
Rumah Tidak layak Huni
6. 20-Nov-17 Dibayar Cetak Foto 3,00 Lbr 3.000,00 9.000,00
Dokumentasi Dibayar
Materai @3000 untuk
kegiatan Rehab Rumah
Tidak layak Huni
6. 20-Nov-17 Dibayar Honor TPK 2,00 Kgt 150.000,00 300.000,00
Dibayar Materai @3000
untuk kegiatan Rehab
Rumah Tidak layak Huni
7. 20-Nov-17 Dibayar Honor Tim 2,00 Kgt 150.000,00 300.000,00
Pemeriksa Dibayar
Materai @3000 untuk
kegiatan Rehab Rumah
Tidak layak Huni
JUMLAH III 1.000.000,00

IV KEGIATAN POSYANDU
1. 23-Nov-17 Dibeli makanan 12,00 Bln 500.000,00 6.000,000,00
tambahan bayi (200 bayi
x @2.500,00)
2. 23-Nov-17 Dibayar Pembuatan 4,00 Bh 50.000,00 200.000,00
Papan Nama
POSYANDU
3. 23-Nov-17 Dibeli timbangan injak 2,00 Bh 150.000,00 300,000.00
digital untuk kegiatan
POSYANDU
4. 23-Nov-17 Dibeli Alat Kesehatan 1,00 Bh 2.677.000,00 2.677.000,00
untuk Kegiatan
POSYANDU
5. 23-Nov-17 Dibeli Kertas HVS untuk 1,00 Rim 45.000,00 45.000,00
Kegiatan POSYANDU
6 23-Nov-17 Dibeli Buku Register 4,00 Bh 15.000,00 60.000,00
untuk Kegiatan
POSYANDU
7. 23-Nov-17 Dibeli Bolpoint untuk 24,00 Pcs 3.000,00 72.000,00
Kegiatan POSYANDU
8. 23-Nov-17 Dibeli Stopmap untuk 6,00 Bh 1.000,00 6.000,00
Kegiatan POSYANDU
9. 23-Nov-17 Dibaya Fotocopy untuk 200,00 Lbr 200,00 40.000,00
Kegiatan POSYANDU
10. 23-Nov-17 Dibayar Makan minum 4,00 Kgt 150.000,00 600.000,00
rapat untuk Kegiatan
POSYANDU
JUMLAH IV 10.000.000,00
JUMLAH I+II+III+IV 30.000.000,00
Terbilang : Tiga puluh juta rupiah

Wanasari, 25 November 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Wanasari Ketua TPK Desa Wanasari

Drs. SIRYADI DAROJAT

No . 001
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Lima belas juta tiga puluh empat ribu rupiah )
Guna membayar : Genteng Plentong 3800 Bh, Genteng Wuwung 74 Bh, Bambu 100 Btg, Balok uk. 4x6 (3m2) 8 btg, Balok 4x6 (4m2)
15 btg, Reng Kayu 2x3 (4m2) 2 Gl, Usuk kayu 4x4 (4m2) 10 Gl, Kusen Sepaket untuk Kegiatan Rumah Tidak
Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017.

Terbilang : Rp. 15.034.000,00

Wanasari, 04 November 2017

Toko “ TIGA PUTRI “

KARSO
No 002
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : ( Dua juta tujuh ratus enam puluh enam ribu rupiah )
Guna membayar : Baud Mur Balok, Paku reng, paku usuk, Semen 3 Roda, Cat Tembok Catylak, Cat Kayu, Minyak cat, Kuas 3”,
Seng untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 2.766.000,00

Wanasari, November 2017

Toko “ SURYA TANI “

PURNOMO
No 003
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : ( Satu juta dua ratus ribu rupiah )
Guna membayar : Pasir Pasang untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 2.766.000,00

Wanasari, 04 November 2017

“SUPLIER SUGINO”

SUGINO
No 004
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : ( Tiga ratus ribu rupiah )
Guna membayar : Honor Jasa Perencana untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 300..000,00

Wanasari, 23 November 2017

CAHYONO Cs
No 005
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Empat puluh ribu rupiah)
Guna membayar : Fotocopy Guna Operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 40..000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy”DAFFA COM “

UUT SETYOWATI
No 006
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : ( Tiga puluh ribu rupiah )
Guna membayar : ATK guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 30.000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy” DAFFA COM “

UUT SETYOWATI
No. 007
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Dua puluh satu ribu rupiah)
Guna membayar : Materai @3000 dan Materai @ 6000 guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp.21.000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy” DAFFA COM “

UUT SETYOWATI
No. 008
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Sembilan ribu rupiah)
Guna membayar : Cetak Foto dokumentasi guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 9.000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy” DAFFA COM “

UUT SETYOWATI
No. 010
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Tiga ratus ribu rupiah )
Guna membayar : Honor Tim Pemeriksa guna Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 300.000,00

Wanasari, 23 November 2017

CAHYONO Cs.
No. 008
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : (Sembilan ribu rupiah)
Guna membayar : Cetak Foto dokumentasi guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 9.000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy” DAFFA COM “

UUT SETYOWATI
No. 006
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara POKJA Kegiatan RTLH
Uang sebanyak : ()
Guna membayar : ATK guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.

Terbilang : Rp. 30.000,00

Wanasari, 23 November 2017

Fotocopy” DAFFA COM “

UUT SETYOWATI