PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DATA KELUARGA

1. Nama KK : …………………………………………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : …………………………………………………………………………………………..
5. Pendidikan : …………………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dlm Kel L/P Umur Pendidikan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN.

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Tenaga Kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, Sebutkan………………………………………………………
2. Berapa jarak dari Rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Poskesdes,Praktek
swasta,Klinik swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 KM c. 6-10 KM, ke………………………….
b. 1 – 5 KM d. > 10 KM, ke…………………………
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ?
a. Jalan Kaki
b. Kendaran Pribadi (Mobil/Motor)
c. Angkutan Umum
4. Apakah Keluarga anda adalah Peserta JKN/BPJS
a. Ya
b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya,
b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

KHUSUS pertayaan No.4-13 berlaku untuk 5 Tahun terakhir

4. Pada Kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a.Bayi :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
b.Balita :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
c.Ibu hamil :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
d.Ibu melahirkan :1.Ya,penyebabnya:…………………………………………………….. 2.Tidak
6. Apakah dikeluarga anda mempunyai Bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Immunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
8. Di Keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR(Berat Badan Lahir Rendah, <2.500 Gram)
cukup umur ? (Tahun 2014-2015)
a.Ya
b.Tidak
Bagi keluarga yang mempunyi bayi usia >10 bulan
a.Ya
b.Tidak
9. Apakah Balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali per Tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita).
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
10. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?
(Lihat dalam KMS)
a.Ya, apa tindakan yang dilakukan …………………………………………………………….
b.Tidak
11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
Bagi keluarega yang memiliki bayi usia 0-6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
12. Apakah Anda atau pasangan Andamenggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya, sebutkan ………………………………………………… alasan :…………………………………………………
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?
1. Batuk Pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala : Pusing,tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmhg
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
4. Demam berdarah
Gejala : Demam tinggi mendadak diseretai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

5. TBC (Flek Paru)

Gejala : batuk lama > 3 minggu,keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
6. Deman Tifus
Gejala : Panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
9. Varicella (cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
10. Diabetes Melitus (penyakit Gula)
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sereing kencing,gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya …………………………………………………….. Umur :…………….. Tahun
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(Jawaban bisa lebih dari satu).
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan…………………………………….
2. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :
(Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa,tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. berasa, berbau dan keruh
c. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………
3. Pembuangan sampah rumah tangga;
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan………………………………………………
4. Pembuangan Limbah Rumah Tangga:
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan.
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang terbuka, alasan ……………………………………………………
5. Jendela /ventilasi
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup
b. Ada hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin, alasan…………………………………………………………
6. Lantai Rumah
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang, sebagian tanah
c. Plenter/Semen pada semua ruang/kamar
d. Ubun/Keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh Ruang/kamar
f. Lainnya, Sebutkan………………………………………….
7. Atap Rumah:
a. Seng/Genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

8. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)

a. Asbes
b. Triplek
c. Anyaman Bambu
d. Tanpa langit-langit
9. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan…………………………………………………..
10. Apakah keluarga mempunyai Jamban
a. Ya
b. Tidak
11. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan BAB
a. Ya
b. Tidak
12. Jamban digunakan tempat membuang kotoran bayi
a. Ya
b. Tidak
13. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman
a. Ya
b. Tidak
14. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman > 10m dan tidak mencemari Suber Air
a. Ya
b. Tidak
15. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada air (water seal) dileher angsa
a.Ya
b. Tidak
16. Jamban telah meminimalkan lalat atau serangga vector lainnya dapat masuk kedalam lubang
penumpang tinja
a. Ya
b. Tidak
17. Tidak ada feses dilantai/dinding/dudukan
a.Ya
b. Tidak
18. Ada air dann sabun dijmban atau dekat(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
a. Ya
b. Tidak
19. Terdapat sarana untyk cuci tangan pakai sabun untuk digunakan sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
20. Tidak ada kotran manusia(khusus anak-anaknya)dihalaman,ditimbulkan sampah,saluran air
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat seperti : Jahe,Kunyit,Kencur,dll) atau P3K
(bethadine,remason,minyak kayu putih,obat gosok,dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang 3 jenis
c. Tidak, alasan ………………………………………………………..
22. Apakah anda Minum Jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari :
a. Ya
b. Tidak
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk
angin, batuk dll
a. Ya
b. Tidak Pernah
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………..
4. Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………..
5. Apakah Anggota Keluarga anda melakukan PSN (Pembrantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
6. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di Jamban ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
7. Apakah Bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
8. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
9. Apakah sampah yang anda buang dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,anorganik,sampah
lainnya)
a. Ya sudah
b. Belum
13. Apakah keluarga anda terbiasa makan buah dan sayur setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
14. Apakah keluarga rutin memeriksakan kesehatan di pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
15. Apakah Keluarga Anda selalu meenggunakan garam ber iodium ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
16. Bagaimana anda menyimpan garan ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

F. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan seluruh keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan
b. 1 juta perbulan
c. > 1 juta perbulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan
b. 1 -2 juta perbulan
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

a. > 2 juta perbulan

3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memeenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluaraga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a.Ya
Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a.Ya
b. Tidak
G. KEAMANAN DAN TREANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………………
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Desa/Kelurahan, alat
transportasi apakah yang biasa di gunakan ?
a. Sepeda Motor
b. Mobil
c. Lainnya, sebutkan………………………………………………………..
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah dirumah memiliki Remja
a.Ya
b. Tidak
2. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?
a. Pengangguran
b. Hal Positif, Olah raga, kegiatan mesjid.
c. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………
3. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh tenaga kesehatan tentang
Narkoba dan Sex Bebas ?
a. Pernah
b. Tidak
4. Apakah terdapat masalah reproduksi pada putrea/putri ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaiman sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan keluarga/orangtua
b. Berbicara dengan teman
c. Mengalihkan dengan perilaku negatif(mabuk,merokok,dll)
d. Lainnya, sebutkan………………………………………………………………
6. Apakah terdapat oreganisasi Remaja di tempat ini ?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi reemaja masih aktif ?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya…………………………………………….
b. Tidak
PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah dirumah memiliki Lansia
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat Posyandu lansia di tempat anda ?
a.Ya
b. Tidak
3. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia ?
a.Ya
b.Tidak
4. Panyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Reumatik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)