FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

NOMOR MODEL

0 1 0 1 6 9 2 2

NAMA PASIEN : Erman Subiyanto

OPERATOR : Mohamad Zulfikar Idris

NIM : J520130064

PEMBIMBING : drg. Ayu Martiani

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
PRODI KEDOKTERAN GIGI
2016

I. IDENTITAS
Operator : Mohamad Zulfikar Idris No. Mahasiswa : J520130064
Pembimbing : drg. Ayu Martiani
Nomor Model : 010-16-9-22
Nama pasien : Erman Subiyanto Suku : Banjar
Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarmasin
Telepon : 08174144411 Kode Pos : 71112
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama Ayah : Sutarman Suku : Banjar Umur: 59th
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ibu : Ernawati Suku : Banjar Umur: 50th
Pekerjaan Ibu : PNS
Alamat Orang Tua : Jl. Antasari Walang rt 1 no. 23 Tapin Kalsel
Telepon :-

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : 10 September 2016
Pencetakan : 13 September 2016
Pemasangan alat :
Retainer :

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Keluhan utama
 Pasien datang sendiri dengan keluhan gigi tidak rapi dan ingin dipasangkan
kawat gigi.
Riwayat Kesehatan
- Pasien pernah menderita sakit Thypus saat kelas 6 SD selama 2 minggu.
- Pasien tidak sedang berada dalam perawatan dokter.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi

Gigi Desidui : Pada saat kelas 2 SD ada gigi yang dicabut sendiri oleh orang
tuanya tanpa konsultasi ke dokter gigi terlebih dahulu.

Gigi Bercampur : Tidak terdapat karies,persistensi maupun prolong retensi pada

masa mixdentition.

Gigi Permanen : Gigi 46 pernah dilakukan restorasi komposit kavitas klas 1.

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Pasien mempunyai

kebiasan suka menggigit kuku.
Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien
Ayah : Tidak ada kemiripan kasus seperti pasien.
Ibu : Tidak ada kemiripan kasus seperti pasien.
Anak I : Pernah melakukan tindakan odontektomi gigi molar tiga
rahang atas kanan (Tidak ada kemiripan kasus seperti
pasien).
Anak II :Pasien
Anak III :-
Keterangan : Kelainan malposisi gigi anterior dari pasien diakibatkan dari
kebiasaan buruk sering menggigit jari bukan karena faktor genetik.

B. Pemeriksaan Objektif :
1. Umum
Jasmani : Sehat ,tidak ada kelainan sistemik yang mengganggu perawatan
ortho lepasan.
Mental : Pasien mampu memahami intruksi yng dilakukan oleh dokter.
 Status Gizi
Tinggi badan (TB) = 173 m
Berat badan (BB) = 70 kg
Indeks Masa Tubuh:
BB (kg) = 70 = 23,39
TB2 (m) (1,79)2
Status gizi : normal
Kategori : normal
2. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Lebar kepala :13 cm
Panjang kepala :22 cm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100

Panjang kepala
= 59,1 cm
Bentuk kepala : dolikosefali

Muka
Jarak Nasion – Gnation: 10,29 mm
Lebar Bizygomatik : 12,22 mm
Jarak N – Gn
Indeks muka = x 100
Lebar Bizygomatik
= 84,2 mm
Bentuk muka : Euriprosop

Profil muka : lurus

 Garis Simon (bidang orbital)
Posisi rahang terhadap bidang orbital/ garis Simon :
Rahang atas : 1/3 distal caninus Penyimpangan : - mm
Rahang bawah : 2/3 mesial premolar 1 Penyimpangan : - mm

Sendi Temporomandibular (TMJ) : T.A.K.

Tonus Otot Mastikasi : T.A.K.
Tonus Otot Bibir : T.A.K.
Bibir posisi istirahat : T.A.K.
Free way space : 4 mm
b. Intra Oral
Hygiene mulut : Baik
Pola atrisi : T.A.K.
Lingua : T.A.K.
Palatum Vertikal : Sedang
Lateral : Parabola form
Gingiva : T.A.K.
Mukosa : Terdapat check Bitting dari regio P2 samai M2, bilateral
Frenulum
 Frenulum labii superior : sedang
 Frenulum labii inferior : rendah
 Frenulum lingualis : sedang
Tonsila :T.A.K
Pemeriksaan gigi-gigi
Rumus gigi-gigi :

V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V

Keterangan:
K : karies
R : radiks
T : tumpatan I : inlay
X : telah dicabut P : persistensi
Im : impaksi J : jaket
O : belum erupsi Ag : agenese
B : bridge (GTC)
En : Per. Endodontik
3. Analisis Foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka: Euriprosop Profil muka: Datar

4. Analisis Model Studi

 Rahang atas

Rahang bawah

Bentuk lengkung gigi

Rahang atas : parabola Form
Rahang bawah : parabola Form
Malposisi gigi individual
Rahang atas :
14,11,21: Mesiopalato torsiversi
24 : Distobukotorsiversi

Rahang bawah :
35,31,41 : Mesiolinguo torsiversi
42 : Distobukotorsiversi

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik

 Anterior Overjet : 2,2 mm Overbite : 2 mm
Palatal bite :-
Deep bite :-
Open bite :-
Edge to edge bite :-
Cross bite :- -
 Posterior
Cross bite : 35,36,37 terhadap 25,26,27.
Open bite :-
Scissor bite :-
Cup to cup bite :-
 Relasi Molar pertama kanan : cup bukal molar satu atas kanan jatuh di
bucal groove molar satu kanan bawah
Relasi Molar pertama kiri : cup bukal molar satu atas kiri jatuh di cup
bucal molar satu kiri bawah
Relasi Kaninus kanan :cup bukal caninus atas jatuh diantara tepi
distal tonjol bucal caninus kanan bawah dan tepi mesialtonjol bukal premolar satu
kanan bawah
 Relasi Kaninus kiri : cup bukal caninus kanan atas jatuh diantara
tepi distal tonjol bucal caninus kanan bawah dan tepi mesialtonjol bukal premolar
satu kanan bawah
Relasi Kaninus kiri : cup bukal caninus kiri atas jatuh diantara tepi distal
tonjol bucal caninus kiri bawah dan tepi mesialtonjol bukal premolar satu kiri bawah

 Garis tengah rahang bawah terhadap rahang atas : lurus/ segaris

Garis inter insisivi sentral terhadap garis tengah rahang : lurus/ segaris
RA/RB bergeser ke: - . Besar pergeseran : - mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Rahang Atas Rahang Bawah

Gigi
Kanan Kiri Normal Ket. Kanan Kiri Normal Ket.

1 8,6 8,6 7.40-9.75 Normal 5,5 5,2 4.97-6.60 Normal

2 7,3 8,2 6.05-8.10 Normal 5,25 5,3 5.45-6.85 Normal

3 7,5 7,9 7.05-9.32 Normal 6,6 7,3 6.15-8.15 Normal

4 7,3 8,2 6.75-9.00 Normal 7,15 7,3 6.35-8.75 Normal

5 7,1 7,3 6.00-8.10 Normal 7,2 7,9 6.80-9.55 Normal

6 11,1 10,6 9.95-12.10 Normal 11,95 11,8 10.62-13.05 Normal

7 10,0 10,2 8.75-10-87 Normal 10,0 10,1 8.90-11.37 Normal

Kesimpulan: Ukuran gigi normal

5. Skema Gigi-Gigi dari Oklusal

 Rahang Atas Rahang Bawah

6. Perhitungan-Perhitungan
Metode Pont
Jumlah mesiodistal 2 1 1 2 : 30,1 mm
Jarak P1- P1 pengukuran :37,3 mm
Jarak P1- P1 perhitungan : Σ I x 100 =37,62 mm
80
Diskrepansi : 0,32 (kontraksi/distraksi)

Jarak M1- M1 pengukuran :52,8 mm

Jarak M1- M1 perhitungan : Σ I x 100 = 47,03 mm
64
Diskrepansi : - 5,77 mm (kontraksi/distraksi)
Keterangan : pada pengukuran M1-M1 terdapat kekurangan ruang yang sangat
besar yaitu 5,77 mm .
 Metode Korkhaus
Tabel Korkhaus : 17,56 mm
Jarak I – (P1- P1) pengukuran : 12,8 mm
Diskrepansi : -4,76 mm (protraksi/retraksi)
Keterangan : Indikasi protaksi

Metode Howes
Jumlah lebar mesio distal M1- M1 : 88,85 mm
Jarak P1- P1 (tonjol) : 43,43,8 mm
Indeks P : Jarak P1- P1x 100 % = 43,8 x 100% = 49,29 %
md M1- M1 88,85

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : normal

Jarak inter fossa Canina : 41,75 mm
Indeks FC : Jarak FC x 100 % =45,86 %
md M1- M1
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Normal
Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Divergen
Keterangan:Indikasi ekspansi
 Determinasi Lengkung Gigi
Hasil penapakan :

Lengkung Ideal :
Keterangan : Overjet awal : 2,2 mm
Protraksi/Retraksi RA :2 mm
Protraksi/Retraksi RB : 2 mm
Overjet akhir :2,2 mm

RA : Panjang lengkung ideal (P2- P2) :83,8 mm

(kanan :41,6 mm; kiri :42,2 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) :77,0 mm
(kanan :36,8 mm; kiri : 40,2 mm)
Diskrepansi :5,8 mm
(kanan : 4,8 mm; kiri : 2 mm)

RB : Panjang lengkung ideal (P2- P2) : 71 mm

(kanan :33,7 mm; kiri :37,3 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 64,7 mm
(kanan : 31,6mm; kiri : 33 mm)
Diskrepansi : 6,4 mm
(kanan : 2,1 mm; kiri : 4,3 mm)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi pasien menyangkut masalah : maloklusi klas satu tipe dental
dengan croosbite posterior dan malposisi pada gigi 14,11,21,mesiopalato torsi versi,24
distobuko torsiversi, 35 ,31,41 Mesiolinguo torsiversi,42 distobuko torsiversi Dengan
bad habbit sering menggigit jari

Solusi masalah : RA :hilangkan bad habbit dan perbaiki malposisi gigi RA

RB : hilangkan Bad habbit dan perbaiki malposisi rahang bawah
(termasuk cross bitenya),protraksi mandibula.
DATA PENUNJANG
Analisis sefalometri,Rontgen Periapikal,Analisis Rontgen Panoramik

V. DIAGNOSIS FINAL
Kasus maloklusi pasien menyangkut masalah : maloklusi klas satu tipe dental
disertai malrelasi yaitu croosbite posterior dan malposisi pada gigi
14,11,21,mesiopalato torsi versi,24 distobuko torsiversi, 35 ,31,41 Mesiolinguo
torsiversi,42 distobuko torsiversi Dengan bad habbit sering menggigit jari

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

1. Gigi 14 mesiopalato torsiversi diduga karena kekurangan ruang pada
regio 1
2. Gigi 11,21,31,41 mengalami malposisi diduga karena kebiasaan buruk
menggigit jari pada masa pertumbuhan.
3. Crossbite pada posterior diduga karena kekurangan ruang pada regio 3
gigi 34,35 bejejal dan pada gigi 36,37 pertumbuhanya lebih kearah lingual
.
4. pada gigi 35,34 berjejal dikarenakan kekurangan ruang pada regio 3.

VII. PROSEDUR PERAWATAN

Rencana Perawatan
1. KIE
2. Menghilangkan kebiasaan buruk
3. Koreksi Malrelasi gigi posterior pada gigi 46,47 terhadap gigi 36,37
4. Koreksi malposisi gigi 14,11,21,31,41,34 dan 35.
5. Ekspansi RA dan RB
6. Kontrol
7. Penyesuaian Oklusi
8. Retainer
9. Kontrol
Jalannya Perawatan
RA
1. Pada gigi 14 dibuat alat simpel spring diletakkan dibagian distopalatal gigi
fungsinya untuk mengoreksi gigi kearah mesio labial .
2. Pada gigi 11,21 dibat alat Continues Spring fungsinya untuk mengoreksi
gigi kearah distobukal.
3. Pada gigi 24 dibuat simpel cominasi finger spring gunanya untuk
mengoreksi gigi kearah distolabial.
4. Pembuatan long labial arch dari gigi 14 sampai gigi 24.
5. Pembuatan skrup ekspansi untuk mengekspansi rahang 1 mm.
RB
1. Gigi 31,41 dibuatkan alat continues spring fungsinya untuk mengoreksi
gigi kearah disto bukal.
2. Gigi 35 dibuat Z spring fungsinya untuk mengoreksi gigi kearah distolabial.
3. Gigi 42 dibuatkan alat simpel spring fungsinya untuk mengoreksi gigi
kearah mesiolabial.
4. Pembuatan long labial arch dari gigi 35 hingga gigi 45.
5. Pembuatan skrup ekspansi untuk mengekspansi rahang 1 mm.
VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT
1. Plat Aktif
Rahang Atas

Rahang Bawah
 2. Retainer
Rahang Atas

Rahang Bawah
IX. PROGNOSIS
- Baik untuk malrelasi gigi posterior kiri dan malposisi gigi indivividual
- Pasien kooperatif

Indikasi Perawatan : Pemakaaian alat Ortho Lepasan disertai pemasangan

skrup ekspansi untuk pencarian ruangnya,
 Surakarta,
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Operator

Drg…………………………………