RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINIKAL PRIVILEGE)

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RSU KABUPATEN TANGERANG
Nama Analis Kesehatan/ATLM: Profesi : Tanda Tangan :

Warsiyatun, AMAK Analis Kesehatan/ATLM

Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Institusi Pendidikan : Tanggal :

POLTEKKES JAKARTA III 23/12/ 2003

MTKI : Tanggal :
STR 07 /10/2014

Pelatihan Tanggal : Institusi :

(terlampir) (terlampir) (terlampir)

Surat Tanda Registrasi Analis Kesehatan /Ahli Teknologi Laboratorium Medik

(ATLM)
Analis Kesehatan/ATLM: Berlaku Hingga : 16/11/2019
Analis Kesehatan Ahli Madya
Petunjuk :
Untuk Analis Kesehatan/ATLM : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk Analis Kesehatan Mohon melakukan telaah pada setiap
/ATLM menurut permintaan teman sejawat kategori dan kewenangan klinis yang diminta
sesuai daftar “ Kode untuk ‘Analis oleh setiap Analis Kesehatan/ATLM sesuai
Kesehatan’ yang tersedia. Setiap kategori dengan kode yang tersedia. Cantumkan
yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian Bestari Panitia Fungsional Non Keperawatan
harus lengkap untuk seluruh kewenangan untuk penugasan Klinis ( Clinical
klinis yang tercantum.Tanda tangan Appointment ) dari Direktur Rumah Sakit
dicantumkan pada akhir bagian I Umum Kabupaten Tangerang. Bubuhkan
(Kewenangan Klinis ). Jika terdafat revisi Tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
atau perbaikan, setelah daftar kewenangan bagian II ( rekomendasi Mitra Bestari ).
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Analis Kesehatan/ATLM : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten Penuh 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial
Ketua Panitia Fungsional Panitia Fungsional Non Keperawatan
Non Keperawatan

Evy Herawati,SST Supriani, S.Farm.ApT

Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Kategori Kewenangan :
Kategori klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pemeriksaan bidang laboratorium dan
Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien. Dapat dikerjakan dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan; namun sudah cukup
berpengalaman.

Kategori : Diploma III (Tiga) Analis Kesehatan/ATLM

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
1. MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1.1. Hematologi & transfusi darah
1.2. Kimia Klinik
1.3. Serologi-Imunologi
1.4. Mikrobiologi
1.5. Toksikologi
1.6. Patologi Anatomi
1.7. Biologi Molekuler
1.8. Komputer
1.9. Manajemen
1.10. Virologi
1.11. Kesehatan Lingkungan
2. MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS
OPERASIONAL
2.1. Mengambil spesimen
2.2. Menilai kualitas spesimen
2.3. Menangani specimen
(labeling,penyimpanan,pengiriman)
2.4. Memperhatikan bahan/reagensia
2.5. Mempersiapkan alat
2.6. Memilih/menentukan alat
2.7. Memelihara alat
2.8. Mengkalibrasi alat
2.9. Menguji kelayakan alat
2.10. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana
b. Hematologi khusus
c. Kimia klinik
d. Serologi-Imunologi sederhana
e. Serologi-Imunologi komplex
f. Mikrobiologi sederhana
g. Mikrobiologi Komplex
h. Toksikologi
i. Patologi Anatomi
j. Biologi Molekuler
k. Virologi (riset)
2.11. Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
2.12. Membuat laporan administrasi
3. MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN (JUDGMENT)
3.1. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang
berubah
3.2. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagen/kondisi analisa
3.3. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses teknis operasional
3.4. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
3.5. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsultasikan
kepada yang berwenang
3.6. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu internal
3.7. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja
4. MAMPU DALAM PENGAMBILIAN KEPUTUSAN
4.1. Perlunya koreksi terhadap
proses/alat/spesimen/reagensia
4.2. Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu
internal

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui ( ….) Disetujui dengan catatan (…) Tidak Disetujui (…)

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Peminatan Tanda Tangan
Warsiyatun, AMAK
1 Lab. Patologi Klinik

Husnul Chotimah,AMAK
2 Lab. Patologi Klinik

Endang Sri Sugiyarti, A Md.AK

3 Lab. Patologi Klinik

Melia Azani, Amd.AK

4 Lab. Patologi Klinik

5
Bagian III. Panitia Fungsional Non Keperawatan/Sub Kredensial

Disetujui (….) Disetujui Dengan Catatan (..) Tidak Disetujui (…)

Tanggal :
Catatan :

Ketua Panitia Fungsional Non Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Panitia Fungsional Non Keperawatan

( Evy Herawati,SST ) Supriani, S.Farm.ApT