ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Tanggal :
Jam ` :
Tempat / Ruang :
No regester :
Tanggal MRS :
1. IDENTITAS
1. Identitas pasien

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur/jenis kelamin : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………….………………………………………………
Pekerjaan : ………………………..………………………………………………
Status perkawinan : ………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………..………………………………………………
Diagnosa Medis : ………………………..………………………………………………
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur/jenis kelamin : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………….………………………………………………
Pekerjaan : ………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………..………………………………………………
Suku / bangsa : ………………………..………………………………………………
Hub. dengan pasien : ………………………..………………………………………………

II. Keluhan utama

a. Saat MRS
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
a. Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 1) Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2) Penyakit Yang Lalu

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

3) Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. POLA AKTIVITAS

No Kebutuhan Dasar Sebelum MRS Saat MRS
1 Nutrisi :Cairan dan
Makanan

2 Eliminasi :
BAB

BAK

3 Aktivitas

4 Istirahat / Tidur

5 Personal Hygine
IV. DATA PSIKOSOSIAL
1) Pola Komunikasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2) Orang Yang Paling Dekat Dengan Klien
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3) Keluarga Yang Dihubungi Bila Diperlukan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4) Hubungan Dengan Orang Lain / Interaksi Sosial
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5) Dampak di Rawat di RS
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

V. DATA SPIRITUAL
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1) KEADAAN UMUM
 Kesadaran : ……………………………………………………………………….
 Tanda – tanda vital : - Tekanan Darah : ………….... mmHg
- Nadi : …………… x/menit
- Suhu : …………… 0C
- RR : …………… x/menit

2) PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala
  Rambut
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Mata
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Hidung
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Mulut
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Telinga
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Leher
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pemeriksaan Thorax

 Payudara
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

 Paru
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
  Jantung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Genitalia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

f. Pemeriksaan Ekstremitas

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan Integumen

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………….
 ………………………...……………………………………………………………………….
……………………………………...………………………………………………………….
…………………………………………………...…………………………………………….
………………………………………………………...……………………………………….
……………………………………………………………………...………………………….
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….………...
……………………………………………………………………………….
……………………………...………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………

VIII. TERAPI MEDIS

…………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………….
………………………...……………………………………………………………………….
……………………………………...………………………………………………………….
…………………………………………………...…………………………………………….
………………………………………………………………...……………………………….
……………………………………………………………………………...………………….
…………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………...……………………………………………………………………………….
……………………………...………………………………………………………………….
…………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………...……………………………………………………………………………….
……………………………...………………………………………………………………….
………………………………

ANALISA DATA

Nama : ……………………………………. No.RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : …………………………………….

Data Penunjang Penyebab Masalah

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
…………………………………… ……………………………………. …………………………………….

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No. RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

Muncul

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No.RM : …………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
………………………… …………………………………………. ………………………………………… ……………………………………….
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...

……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...

……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : ……………………………. No. RM : ……………………………….

Diagnosa Medis : …………………………….

Tgl / No. Dx Implementasi Ttd

Jam

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : …………………………………. No. RM : ………………………………

Diagnosa Medis : ………………………………….

Tgl / No. Dx Evaluasi Ttd

Jam
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..