09 Form Penilaian P2WKSS 2016

FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU P2W-KSS
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010
1. KABUPATEN KOTA : MADIUN

2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
4. JML PENDUDUK DESA/KEL : 6.989ORANG1.992 KK
5. JML KELUARGA BINAAN : 114
6. DIBINA SEJAK TAHUN :
7. SEKTOR : KEAGAMAAN
8. KOMPONEN :
NO. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.
1 Kehidupan agama dalam keluarga:

a. Anggota keluarga rajin beribadah 15
10
2 Keaktifan mengikuti kegiatan keagamaan di
masyarakat:
a. Majelis taklim dan dzikir 15
b. Dakwah Islamiyah 10
c. Gotong royong, kegiatan RT/RW 5 5
3 Sarana penunjang pendidikan agama:

a. Kitab Suci 15
b. Buku-buku keagamaan 10
c. Buku-buku ilmu pengetahuan umum 5 5
Ada gambar peragaan ibadah
4. Sarana ibadah 15 10
Perlengkapan sholat 10
15
JUMLAH
HASIL SETIAP SEKTOR / KOMPONEN
JUMLAH NILAI =100 = MADIUN, ...................................

4 4 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
1. KABUPATEN : MADIUN
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
4. JML PENDUDUK DESA/KEL : 6.989 ORANG 1.992 KK
5. JML KELUARGA BINAAN :
7. SEKTOR : HUKUM DAN HAM
8. KOMPONEN : PENYULUHAN HUKUM
1. Penyuluhan hukum bagi perempuan

dilaksanakan
a. > 2 kali dalam sebulan 15 15
b. 1 kali dalam sebulan 10
c. Tidak Pernah 5
2. Penyuluhan hukum bagi masyarakat umum

dilaksanakan
a. > 2 kali dalam sebulan 15 15
b. 1 kali dalam sebulan 10
c. Tidak Pernah 5
3. Materi yang diberikan 15

a. Peraturan per-Undang-Undangan 15
b. Peraturan Daerah 10
c. Program PKK saja 5
4. Kelompok Kadarkum 15
a. ada > 1 tahun 15
b. ada < 1 tahun 10
c. Belum ada 5
5. Jumlah Kelompok Kadarkum :

a. >2 dari kelompok Kadarkum tidak ada 15 15
b. 1 kelompok Kadarkum 10
c. Belum ada 5
6. Desa setempat termasuk :

a. Desa Sadar Hukum 15 15
b. Desa Binaan 10
c. Tidak termasuk keduanya 5
7. Surat Keputusan Bupati tentang Penetapan

sebagai Desa Sadar Hukum :
a. Ada 15 15
b. Belum ada 10
c. Tidak mengetahui hal tersebut 5
8 Apa hasil setelah Penyuluhan Hukum

a. Warga sadar hukum 15
b. Mengerti hukum 10 15
c. Kurang menyadari hukum 5
9. Tingkat perkawinan Dibawah umur

a. Tidak ada 15
b. Ada <20 % 10
c. Ada >20 % 5 15
10. Tingkat Perceraian

a. Tidak ada 15
b. Ada <20 % 10
c. Ada >20 % 5 15
11. Tingkat kriminalitas/pelanggaran hukum

termasuk HAM
a. Tidak Ada 15
b. Ada <20 % 10
c. Ada >20 % 5 15
12 Kesadaran warga dalam pembayaran PBB

a. 100 % warga mempunyai kesadaran 15
b. Kurang kesadaran 10
c. Tidak mempunyai kesadaran 5 15
13 Kesadaran warga dalam kelestarian

lingkungan :
a. 100 % warga mempunyai kesadaran 15
b. Kurang kesadaran 10 15
c. Tidak mempunyai kesadaran 5
14 Metode Penyuluhan Hukum/ Pembinaan

Kadarkum :
a. Sesuai Buku Panduan Dep. Hukum dan 15 15
HAM
b. Ceramah saja 10
c. Liflet/pemberitahuan antar anggota PKK 5
15 Media Penyuluhan Hukum/ Pembinaan

Kadarkum :
a. TV, radio, pemutaran film pendek 15
penyuluhan hukum (media elektronik) 15
b. Kesenian Daerah : wayang, ludruk, 10
kearifan lokal, dll.
c. Belum memiliki media apapun 5
16 Kerjasama penyuluhan hukum/ pembinaan

Kadarkum :
a. Instansi terkait secara terpadu 15
b. Pemda Setempat 10 15
c. Belum dilaksanakan kerjasama 5
17 Penggerak penyuluhan hukum/ Kadarkum

a. Pengurus PKK 15 15
b. Kader PKK 10
c. Anggota PKK 5
18 Tingkat kesulitan / hambatan dalam
melakukan penyuluhan hukum / pembinaan
Kadarkum :
a. Sangat sulit, karena lokasi dan 15 5
transportasi yang belum memadai
b. Cukup, karena lokasi dan transportasi 10
mudah dijangkau
c. Tidak menemui kesulitan 5
19 Tujuan temu sadar hukum :

a. Meningkatkan pemahaman Kadarkum 15
tentang hukum
b. Memotivasi anggota Kadarkum dan 10
anggota masyarakat tentang perlunya
memiliki kesadaran hukum
c. Memotivasi anggota Kadarkum dan 5
anggota masyarakat untuk
meningkatkan wawasan bidang hukum.
20 Pembinaan Medali Anubhawa Sasana Desa

atau Anubhawa sasana Kelurahan :
a. Lebih dari 3 desa atau kelurahan 15
b. 1 Desa atau kelurahan 10
c. Nihil. 5
JUMLAH
JUMLAH NILAI = 260 = MADIUN, ...................................

18 18 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU
P2W-KSS PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : KESEHATAN
8. KOMPONEN : KESEHATAN DAN PERAN SERTA
: MASYARAKAT
:
1 Jumlah kader posyandu

a. > = 5 Kader 15
b. 3 - 4 Kader 10 15
c. < 3 Kader 5
2 Kegiatan program di Posyandu

a. 5 Program + > 1 program tambahan 15 15
b. 5 Program + 1 program tambahan 10
c. < 5 Program 5
3 Rata- rata jumlah balita ditimbang (D/S)

a. >90 % 15
b. 50 – 89 % 10 15
c. < 50 % 5
4 Rata- rata jumlah balita naik berat

badannya (N/D)
a. >90 % 15
b. 50 – 89 % 10 15
c. <50 % 5
5 Prosentase Jumlah Bumil (Ibu Hamil)

yang terdaftar di Posyandu
a. >60% 15
b. 40– 59 % 10 15
c. < 40% 5
6 Penyuluhan (perorangan/ kelompok)

pada hari buka di Posyandu
a. Selalu ada di meja 4 (> 8x) 15
b. Selalu ada di meja 4 (5- 8x) 10 15
c. tidak selalu dilaksanakan (< 5x) 5
7 Sumber dana pelaksanaan posyandu

a. > 3 sumber dana 15
b. 2 sumber dana 10 10
c. 1 sumber dana 5
8 Persentase ibu hamil yang memeriksa
pertama kali kehamilan ke petugas 15
Kesehatan (KI)
a. 100 % 15
b. 85 – 93 % 10
c. < 60 % 5
15
9 persentase K4 Bumil
a. > = 94 % 15
b. 60 – 93 % 10
c. < 60 % 5
10 Jumlah bayi mendapat imunisasi lengkap 10

a. >94 % 15
b. 75 – 93 % 10
c. < 75 % 5
11 Jumlah ibu hamil mendapat imunisasi

lengkap 10
a. 100 % 15
b. 75 – 100 % 10
c. < 75 % 5
12 persentase ibu bersalin yang ditolong

oleh tenaga kesehatan 15
a. > = 95 % 15
b. 70 – 94 % 10
c. < 70 % 5
13 Program persiapan biaya persalinan oleh

Bumil, misal : tabulin diikuti 15
a. seluruh bumil : 100 % 15
b. 60 % -99% bumil 10
c. < 60 % bumil 5
14 Kegiatan dalam program perencanaan

persalinan & pencegahan komplikasi
(P4K) 15
a. Ada tabulin/ dasolin, ambulan desa, 15
donor darah, penempelen stiker +
kegiatan penunjang lainnya
b. Ada tabulin/ dasolin, ambulan desa, 10
donor darah, penempelen stiker
c. Kurang dari 4 kegiatan yang tersebut 5
diatas
15 Penyuluhan tentang ASI segera & ASI

eksklusif pada ibu hamil 15
a. >= 12 kali / tahun 15
b. 2 – <11 kali / tahun 10
c. <2 kali / tahun 5
16 Jumlah bayi mendapat ASI eksklusif (0-6 15

bulan)
a. >= 90 % 15
b. 60- 89 % 10
c. <60 % 5
17 Peran serta masyarakat dalam 15

mendukung pencegahan gizi buruk
a. Ada >5 kegiatan 15
b. Ada 3- 5 Kegiatan 10
c. Ada <3 Kegiatan 5
18 pengkajian PHBS di desa dalam rangka

mewujudkan Rumah Tangga Sehat : 15
a. Ada kegiatan & rencana/ intervensi 15
b. Ada kegiatan, belum ada rencana/ 10
kegiatan intervensi
c. Belum ada/ masih rencana
dilaksanakan perilaku hidup bersih 5
dan sehat (PHBS)
19
Jumlah UKBM (Upaya Kesehatan
Bersumderdaya Masyarakat) yang ada
dalam mendukung pengembangan desa 15
siaga
a. >= 5 Macam 15
b. 3 - 4 Macam 10
c. <3 Macam 5
20
Kondisi pengembangan desa /
Kelurahan Siaga aktif (Kriteria pusat)
KepMenkes No. 1529 th 2010 :
a. Aktif Puri (Purnama Mandiri) 15 15
b. Aktif Pratama Madya 10
c. Belum aktif 5
Kondisi pengembangan desa/ kelurahan

21 siaga aktif (kriteria pusat) Kep menkes
no.1529 tahun 2010
a. Aktif puri (purnama mandiri) 15
b. Aktif pratama madya 10
c. Belum aktif 5
JUMLAH

21 21 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)

2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
4. JML PENDUDUK DESA /KEL : 6.989 ORANG 1.992 KK
7. SEKTOR : PERINDUSTRIAN PERDAGANGAN
8. KOMPONEN : Bimbingan Pengembangan Kelompok
: Usaha Wanita Bina Swadaya kearah
Kewiraswastaan
1. Pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama

yang dikelola oleh wanita telah dibina oleh :
a. Disperindag. Dinsos, Dinas koperasi dan 15 15
dan UKM, serta DinasTenaga Kerja
b. Disperindag, PKK, karang taruna, LSM 10
c. Disperindag setempat 5
2. Produk yang dihasilkan oleh KUB sebelum

dipasarkan apa sudah memiliki izin secara
teknis dari dinas perindustrian dan
perdagangan seperti: 15
a. NPWP, TDP, SIUP, Depkes dan izin teknis 15
lain
b. Masih dalam proses pengurusan 10
c. Belum memiliki 5
3. Apakah produk yang dipasarkan telah

memenuhi standar peraturan yang ditentukan
seperti : 15
a. Kemasan produk bagus dan perlabelan 15
jelas (diproduksi oleh, netto tanggal
kadaluarsa, Depkes)
b. Kemasan produk bagus tetapi 10
perlabelannya tidak jelas
c. Kemasan produk tidak bagus dan 5
perlabelannya tidak ada
4. Jangkauan pemasaran hasil produk KUB telah 15

mencapai :
a. Propinsi 15
b. Kabupaten/ Kota 10
c. Lokal (Daerah setempat) 5
5. Jenis pengenalan alat-alat produksi yang telah 10

diberikan :
a. Teknologi tepat guna (TTG) 15
b. Sebagian TTG dan sebagian tradisional 10
c. Semuanya masih tradisional 5
15
6. Pernahkan terjalin pola kemitraan dengan
pasar modern seperti indomart, alfamart,
giant dan carefour ?
a. Pernah 15
b. Masih rencana 10
c. Tidak pernah 5 15
7. Sebagai home industri KUB untuk mendapat

bahan baku dalam proses produksi berasal
darimana?
a. Lokal/ disekitar lingkungan 15
b. Membeli dari luar daerah 10
c. Mengimpor dari luar 5
10
8 Apakah realisasi bentuk kegiatan pola
kemitraan:
a. Mengikuti pelatihan/ pembinaan, pameran 15
dari disperindag setempat
b. Mendapat bantuan permodalan dari 10
disperindag setempat 15
c. Mendapat bantuan peralatan dari 5
disperindag setempat
9. Dalam memasarkan produk yang dihasilkan

oleh KUB, pernahkah mengikuti even-even
promosi ? 15
a. Pernah di tk. Propinsi dan kab/ kota 15
b. Pernah di tk. Kab/ kota 10
c. Tidak pernah 5
10. Sejauh mana manfaat yg diperoleh dari

pembinaan P2WKSS yg dilkasnakan oleh
Disperindag:
a. Sangat memuaskan, sesuai dengan 15
kebutuhan KUB
b. Memuaskan, sesuai dengan kebutuhan 10
KUB
c. Disperindag setempat 5
11 Apakah produk yg dihasilkan sudah memiliki
desain sendiri atau sudah ada diversifikasi
produk:
a. sudah 15
b. sedang dalam proses 10
c. belum 5
JUMLAH

10 10 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : KOMINFO
8. KOMPONEN : KOMUNIKASI WANITA PEDESAAN

1. Apa kegiatan kader P2WKSS di wilayah
saudara sudah dipublikasikan secara rutin di
media (radio, tv, koran , buletin, dll) 10
a. Sudah 15
b. Belum 10
c. Tidak bisa memuat berita 5
2. Penyiaran produksi paket-paket siaran

pedesaan melalui media RRI atau radio lain
(radio swasta/radio komunitas) dilaksanakan: 15
a. >2 kali dalam sebulan 15
b. 1- 2 kali dalam sebulan 10
c. Belum dilaksanakan 5
3. Komunikasi wanita pedesaan terhadap

pelaksanaan P2WKSS dilaksanakan melalui :
a. Media elektronik/ media maya 15 15
b. Media tatap muka/ sarasehan 10
4. Dalam rangka penyebaran informasi

pembangunan di desa/kelurahan di 15
laksanakan melalui :
a. Media tatap muka/ sarasehan 15
b. Media elektronik, ceta, luar ruang: televisi, 10
radio, brosur, leaflet, poster dan spanduk
15
5. Jmlh kader komunikasi wanita pedesaan/ KIM

a. >4 orang 15
b. 2- 6 orang 10
c. <2 orang 5
15
6. Komunikasi kepada wanita pedesaan oleh
kader dilakukan
a. >4 kali dalam sebulan 15
b. 2- 4 kali dalam satu bulan 10
c. <2 kali dalam sebulan 5
7. Kader dalam memperoleh dukungan biaya/
dana 15
a. Swadaya lain 15
b. Mitra (sponsor) 10
c. Pemerintah daerah 5
8. Tindak lanjut setelah menyelenggarakan

sosialisasi program P2WKSS langkah apa
yang anda lakukan 15
a. Melakukan kegiatan untuk konsumsi 15
masyarakat
b. Melakukan kegiatan untuk konsumsi 10
keluarga/ kelompok
c. Diam/ tidak melakukan apa-apa 5
9 Aktifitas kader dalam upaya memperoleh

materi untuk bahan sosialisasi diperoleh dari :
a. Mencari bahan sendiri melalui media 15
informasi
b. Koordinasi dengan instansi terkait 10
c. Menerima dari instansi pempus/ prop/ kab/ 5
kota
10 Jumlah kader wanita/ KIM menggunakan

komunikasi internet, e-mail dan blog
a. >4 orang 15
b. 4-6 orang 10
c. Belum mengenal internet/ dunia maya 5
11 Penggunaan/ pengenalan internet pada

aktivitas kader wanita:
a. >1 kali sebulan 15
b. 1 kali sebulan 10
c. Belum pernah 5
12 Apa anggota kelompok Informasi masyarakat

KIM sudah menajdi pengurus di P2WKSS:
a. sudah 15
b. belum 10
c. tidak tahu jika ada KIM 5
13 Pemanfaatan internet untuk mencari informasi

guna meningkatkan kesejahteraan keluarga:
a. >4 sebulan 15
b. <4 sebulan 10
c. Belum pernah 5
14 Perolehan informasi dari internet yg bisa

meningkatkan ekonomi keluarga oleh KIM
a. Informasi disebarkan ke masyarakat 15
b. Informasi disimpan saja 10
c. Diam/ tidak melakukan apa- apa 5
15 Sudahkan di wilayah kader ada, mengenal

telecenter dan mobil layanan internet
kecamatan (MPLIK)
a. Ada 15
b. Belum ada 10
c. Tidak pernah 5
16 Jika sudah ada, apakah kader sudah

memanfaatkan fasilitas telecenter?
a. Sudah 15
b. Belum 10
c. Tidak pernah 5
17 Sudahkah kader mempunyai blog sendiri?

a. Sudah (tulis nama address nya) 15
b. Belum 10
c. Tidak tahu 5
JUMLAH

8 8 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : KOPERASI DAN UMKM
8. KOMPONEN : PENYULUHAN BIDANG PERKOPERASIAN

1. Penyuluhan perkoperasian diberikan oleh :
a. Pembina, PKK/ Perangkat Desa, Kader 15
b. PKK/ Perangkat Desa 10 15
c. Kader Kelompok Perempuan 5
2. Frekuensi Penyuluhan Perkoperasian :

a. Sering ( > 3 kali sebulan) 15
b. 2 kali sebulan 10 10
c. 1 kali sebulan 5
3. Materi penyuluhan perkoperasian :

a. Organisasi dan manajemen koperasi 15
b. Tata cara mendirikan koperasi 10 5
c. Tata cara membagi SHU 5
4. Manfaat penyuluhan perkoperasian pada

anggota kelompok perempuan :
a. Seluruh materi penyuluhan dapat 15
diterapkan
b. Sebagian materi penyuluhan dapat 10 15
diterapkan
c. Kurang dapat menerapkan materi 5
penyuluhan.
5. Modal keberadaan kelompok perempuan :

a. Simpanan pokok, simpanan wajib, 15
simpanan sukarela 10
b. Donasi 10
c. Kerjasama dengan lembaga lain 5
6. Manfaat keberadaan kelompok perempuan :

a. Mampu menyediakan modal,bahan baku
dan memasarkan produk anggota 15
b. Mampu menyediakan jasa simpan pinjam 10 15
c. Mampu membagi SHU 5
7. Upaya kelompok perempuan dalam

memberdayakan anggota :
a. Memberikan pendidikan keterampilan 15
b. Mengikutkan kegiatan promosi / pameran 10 15
c. Melakukan magang / studi banding 5
8. Dalam 6 bulan terakhir , keanggotaan
kelompok:
a. Bertambah > 10 Orang 15
b. Bertambah 10 Orang 10
c. Bertambah < 10 Orang 5
15
9. Rencana Kelompok Perempuan dalam
berorganisasi :
a. Membentuk koperasi 15
b. Memperbanyak kader 10
c. Bergabung dengan kelompok perempuan 5
lain. 10
JUMLAH

9 9 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)

10. KECAMATAN :
11. DESA/KELURAHAN :
15. SEKTOR : SOSIAL
16. KOMPONEN : PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
1. Data lanjut usia dalam satu desa/ kelurahan

b. By name by address 15
c. Ada (dalam angka) 10 10
d. Tidak terstruktur 5
2. Data lansia terlantar

d. Ada seluruh desa/ kelurahan 15
e. Ada sebagian (50%-75 % dari jumlah RT) 10 5
f. Ada sebagian (<50% dari jumlah RT) 5
3. Jumlah lansia wanita menjadi anggota karang

werdha/ orsos
d. >75 % populasi lansia wanita 15 5
e. 50- 74 % populasi lansia wanita 10
f. <50 % populasi lansia wanita 5
4. Data lansia wanita potensial memiliki usaha

ekonomi Produktif (UEP) satu desa/ kelurahan
g. Ada mencakup seluruh wilayah 15
h. Ada, 50- 75 % wilayah 10 15
i. Ada, <50 % wilayah 5
5. Penanganan lansia terlantar, masuk dalam

program desa/ kelurahan
a. Ada, masuk dalam dokumen 15
b. Ada, tidak masuk dokumen 10 15
c. Masih dalam wacana 5
6. Wanita dalam kepengurusan karang werdha

lansia:
a. >75% dari jumlah pengurus 15 15
b. 50- 74% dari jumlah pengurus 10
c. <50 % dari jumlah pengurus 5
7. Perkumpulan lansia wanita (arisan, pengajian,

dll) dalam 1 desa/ kelurahan 10
a. Ada, >75 % wilayah RT 15
b. Ada, 50- 74 % wilayah RT 10
c. Ada, >50 % wilayah RT 5
10
8. Bantuan dari masyarakat, desa/ kelurahan
pada lansia terlantar tidak potensial
a. Ada, >15 % jumlah lansia terlantar 15
b. Ada, 10- 14 % lansia terlantar 10
c. Ada, <10 % lansia terlantar 5
15
9 Pendampingan dan perawatan lansia terlantar
oleh masyarakat
a. Ada, >75 % dari populasi lansia terlantar 15
b. Ada, 50- 74 % populasi lansia terlantar 10
c. Ada, <50 % populasi lansia terlantar 5
10 Pemberdayaan lansia wanita potensial melalui

UEP
a. Bantuan dan pembinaan 15
b. bantuan 10
c. pembinaan 5
JUMLAH

10 10 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU
P2W-KSS PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : PP DAN PA
8. KOMPONEN : Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
: terhadap perempuan dan anak
No. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.
1 Kualitas pendidikan Perempuan

a. Kualitas Pendidikan Sarjana S1 keatas
1). > 10 orang 15
2). 5 – 10 orang 10
3). < 5 orang 5 15
b. Pendidikan SMU
1). > 50 % 15
2). 20 – 50 % 10
3). < 20 % 5 10
c. Pendidikan SLTP
1). > 50 % 15
2). 20 – 50 % 10
3). < 50 % 5 10
d. Pendidikan SD
1). > 50 % 15
2). 20 – 50 % 10
3). < 50 % 5
10
2 Tenaga Kerja Perempuan
a. Perempuan bekerja disektor formal
1). > 30 % 15
2). 10 – 30 % 10
3). < 10 % 5 15
b. BPD/LKMD
1). 20- 30 % 15
2). 10 – 20 % 10
3). < 10 % 5
c. Sebagai Wirausaha 15
1) 30 % 15
2) 10 – 30 % 10
3) < 10 % 5
d. Berpartisipasi di publik
1). > 30 % perempuan anggota dewan 15
2). 20 – 30 % 10 15
3). < 20 % 5
15
3 Ekonomi
1) Ada usaha ekonomi yang dikelola 15
perempuan secara berkelompok
2) Ada usaha ekonomi perempuan tetapi 10
tidak dikelola kelompok 5
3) Tidak usaha ekonomi yang dikelola 5
perempuan
4 Bagaimana bentuk pengembangan usaha

ekonomi keluarga yang dikelola oleh perempuan
1). Adanya pemasaran sampai keluar kab/kota 15
2). Adanya pemasaran di wilayah kecamatan 10
3). Adanya pemasaran hanya dilingkup Pokja 5
atau di wilayah Desa/ Kelurahannya 15
5 Usaha ekonomi keluarga yang dikelola oleh

perempuan dapat mendukung kesejahteraan
keluarga seperti :
1) Menabung, membiayai pendidikan anak, 15
pengembangan usaha dll
2) Membiayai pendidikan anak, memenuhi 10
kebutuhan makan, usaha berkembang 15
3) Hanya untuk memenuhi kebutuhan makan 5
6 Bila Terjadi Kasus kekerasan dalam rumah

tangga, tindakan yang dilakukan :
a. Melapor ke RT/ RW/ Polsek setempat 15
b. Mendatangi dan melerai 10
c. Mendiamkan saja karena tidak ada sangkut 5
pautnya
7 Berapa jumlah kasus kekerasan dalam rumah 15

tangga yang terjadi :
a. 1 – 5 kasus 15
b. 5 – 10 kasus 10
c. > 10 kasus 5
8 Apakah ada kasus perdagangan orang atau

trafiking di Desa / Kelurahan
a. Tidak ada 15
b. Ada 1- 3 kasus 10
c. >3 kasus 5 15
9 Berapa jumlah perempuan yang menduduki

jabatan fungsional maupun struktural di
Desa/Kelurahan
a. > 5 orang 15 15
b. 2 – 5 orang 10
c. < 2 orang 5
10 Apakah ada institusi tempat pengaduan kasus

kekerasan terhadap perempuan dan anak di
desa/ kelurahan lokasi P2WKSS
a. Ada, dengan sk kepala desa/kelurahan 15
b. Ada, tanpa sk kepala/kelurahan 10
c. Belum ada institusi 5
11 Apa sudah ada forum khusus bagi anak di
desa/kelurahan:
a. >2 , ada dengan SK kepala desa/kelurahan 15
b. 1 , ada tetatpi belum ada SK kepala 10
desa/kelurahan
c. Belum ada 5
12 Jika ada beberapa kali diadakan pertemuan

dalam satu tahun:
a. >3 kali 15
b. 2-3 kali 10
c. 1 kali 5
13 Jika ada, apa saja kegiatannya, sebutkan:

a. >3 kegiatan 15
b. 2-3 kegiatan 10
c. <2 kegiatan 5
JUMLAH

10 10 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : KETAHANAN PANGAN
8. KOMPONEN : PERAN WANITA DLM USAHA PERTANIAN
I ASPEK TEKNIS
A Tanaman pangan
1. Status lahan
a. Pemda/pemdes 15
b. Kelompok 10
c. perorangan 5
2. Ketersediaan media tanam (tanah, 15
pupuk kandang, sekam, dll)
a. Cukup 15
b. Kurang 10
c. Tidak tersedia 5
3. Ketersediaan air (sumur/PDAM/ sungai) 15
a. Cukup 15
b. Kurang 10
c. Tidak tersedia 5
4. Sumber benih yg dominan digunakan:
a. Badan litbang 15 15
b. Membuat sendiri/membeli 10
c. Pemberian pihak lain 5
5. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
(rumah bibit, seed bag, sekop, cangkul
selang air , dll) 15
a. Cukup 15
b. Kurang 10
c. Tidak tersedia 5
6. Ketersediaan stok benih/bibit
a. Ada dan kontinyu 15
b. Ada, tidak kontinyu 10 15
c. Tidak tersedia 5
7. Jumlah komoditas yg dibudidaya (buah
sayur dan TOGA)
a. Banyak, >25 15
b. Sedang, 10-25 10
c. Sedikit, <10 5
15
B Peternakan
8. Jumlah jenis ternak dibudidayakan:
(ternak kecil, unggas, sapi/ kerbau,
kambing)
a. >8 jenis ternak 15
b. 4- 7 jenis ternak 10
c. 2-3 jenis ternak 5
9. Pemeliharaan :
a. Pakai kandang 15 15
b. Tanpa kandang 10
10. Pakan ternak:
a. Tanpa bantuan 15
b. Dengan Bantuan 10
11. Kotoran ternak: 15
a. Dimanfaatkan 15
b. Tidak dimanfaatkan 10
C Perikanan
12. Jumlah jenis ikan dibudidayakan: 15
(lele, gurami, nila, dll)
a. >8 jenis ternak 15
b. 4- 7 jenis ternak 10
c. 2-3 jenis ternak 5
13. Pemeliharaan :
a. Pakai kolam bantuan 15 15
b. Pakai kolam sendiri 10
14 Pakan ikan:
a. Tanpa bantuan 15
b. Dengan Bantuan 10 15
D Pengelolaan kelompok
15 Jumlah kelompok awal dibina
a. >60 KK 15
b. 40-59 KK 10 15
c. 20-39 KK 5
16 Jumlah kelompok saat ini:
a. 60 KK 15
b. 40-59 KK 10
c. <20 KK 5 15
E ASPEK EKONOMI/MANFAAT
17 Pemanfaatn hasil panen tanam pangan:
a. Dikonsumsi sendiri 15
b. Dijual dan dikonsumsi 10
c. Dijual tanpa dikonsumsi 5
18 Pemanfaatan ternak
a. Dikonsumsi sendiri 15
b. Dijual dan dikonsumsi 10
c. Dijual tanpa dikonsumsi 5
JUMLAH

25 25 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : NARKOTIKA
8. KOMPONEN :
1 ASPEK MANUSIA
Adalah pengingat anti narkoba yg aktif
melakukan P4GN (sebagai pengurus
satgas anti narkoba, penyuluh narkoba,
konselor, adiksi, dll)
1. Tokoh anti narkoba
2. Pengingat anti narkoba 15
2. Aspek Metode
Cara-cara yg digunakan dalam
pelaksanaan P4GN dilingkungan/instansi
setempat.
1. Metode: Penyuluhan ,sosialisasi, 15
pameran
2. Metode: pelatihan, konseling, tes
urine
3. Aspek Anggaran
Pembiayaan/pendanaan yg digunakan 15
dalam pelaksanaan P4GN di
lingkungan/instansi setempat
1. Mandiri/swadaya
2. Sponsorship/bantuan pihak lain
4. Aspek Sistem 15
Aturan norna/regulasi yg digunakan
dalam mendukung/memperkuat
pelaksanaan P4GN di
lingkungan/instansi setempat
1. Aturan yg mengikat
2. Aturan yg tidak mengikat 15
5. Aspek Sarana Pra Sarana
Peralatan/media yg digunakan dalam
mendukung pelaksanaan P4GN (ruang
konseling, papang informasi P4GN,
poster, spanduk, baliho, dll)
1. Sarana prasana yg diadakan melalui
kreatifitas dan inovasi 15
2. Sarana prasarana yg tersedia
JUMLAH

25 25 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : TP PKK
8. KOMPONEN : Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan
: Keluarga
I. A KELEMBAGAAN
1. Telah dibentuk Pengurus TP PKK
dengan Keputusan Bupati/ Walikota/
Camat/ Kepala Desa/ Kelurahan
a. Kab/ Kota, Kecamatan, Desa/ Kel. 15
b. Kab/ Kota, Kecamatan 10
c. Kab/ Kota 5 15
2. Telah dibentuk Dewan Penyantun TP

PKK dengan keputusan Bupati/
Walikota/ Camat/ Kepala Desa/
Kelurahan
a. Kab/ Kota, Kecamatan, Desa/ Kel. 15
b. Kab/ Kota, Kecamatan 10
c. Kab/ Kota 5 15
3. Pembentukan Kelompok PKK RW/

Dusun, RT dan Dasa Wisma (10-20 KK)
a. Kelompok PKK RW/ Dusun, RT dan 15
Dasa Wisma
b. Kelompok PKK RW/ Dusun, RT 10
c. Kelompok PKK RW/ Dusun 5 15
4. Telah dibentuk TP PKK dan data kgiatan

(Bidang Umum, Pokja I, II, III dan IV)
a. TP PKK Kab/ Kota, Kecamatan, 15
Desa/ Kel.
b. TP PKK Kab/ Kota, Kecamatan 10
c. TP PKK Kab/ Kota 5
5. Dukungan Dewan Penyantun sebagai

mitra kerja TP PKK dalam mendukung 15
program PKK
a. Perencanaan dan pelaksanaan 15
program, monitoring serta evaluasi
b. Perencanaan, pelaksanaan program 10
c. Perencanaan program 5
6. Dukungan Dewan Penyantun TP PKK
dalam pelaksanaan program P2WKSS 15
yang dilaksanakan TP PKK didukung
oleh anggaran :
a. APBN, APBD I, APBD II, swadaya 15
masyarakat dan PKK
b. APBD II, swadaya masyarakat dan 10
PKK
c. Swadaya masyarakat danPKK 5
7. Penyuluhan dan pembinaan program

terpadu P2WKSS diikuti oleh 10
a. Jajaran anggota PKK Kab/ Kota, 15
Kecamatan, Desa/Kel dan kader PKK
b. Pengurus PKK Kab/ Kota, 10
Kecamatan, Desa/ Kelurahan
c. Pengurus PKK Kab/ Kota 5
8. Keberhasilan / penghargaan/ prestasi

yang telah diraih oleh TP PKK melalui : 15
a. Tingkat Nasional dan Provinsi 15
b. Tingkat Provinsi 10
c. Tingkat Kabupaten 5
9 Manfaat Program Terpadu P2W-KSS

terhadap warga PKK meliputi :
a. Peningkatan pemahaman dan 15
pengetahuan, peningkatan sosial 5
ekonomi serta kesadaran hidup
. bersih dan sehat.
b. Peningkatan pemahaman dan 10
peningkatan sosial ekonomi
c. Peningkatan pemahaman dan 5
pengetahuan 15
10. Dukungan PKK dalam melaksanakan

Program Terpadu P2WKSS, meliputi :
a. Partisipasi PKK Kab/ Kota, 15
Kecamatan, Kelurahan, Kelompok
PKK RW/ RT, Dasa Wisma dan
masyarakat.
b. Partisipasi PKK kab/ Kota, Kelurahan 10
c. Partisipasi PKK Kab/ Kota 5
II A PELAKSANAAN 10 PROGRAM
POKOK PKK DALAM MENDUKUNG
PROGRAM TERPADU P2WKSS 15
Pokja I
11. Perubahan sikap dan perilaku warga
PKK serta pemahaman melalui :
a. Keagamaan, Kadarkum/ simulasi, 15
Pola Asuh anak PKBN, PAR dan
gotong royong.
b. Keagamaan, Kadarkum/ simulasi, 10
PKBN dan gotong royong
c. Keagamaan dan gotong royong 5
12. Pelaksana kegiatan Lansia Binaan PKK

a. Peningkatan ketrampilan, kegiatan 15
olah raga dan mengikuti pertemuan/
kelompok lansia, pengajian dll
b. Peningkatan ketrampilan, kegiatan 10
olah raga
c. Kegiatan pengajian 5
B Pokja II
13 Upaya pemberantasan buta huruf warga 15
PKK melalui kegiatan :
a. Kejar Paket A, B, C dan PBH-KF 15
b. Kejar Paket A, B, C 10
c. PBH-KF 5
14 Pendidikan formal dan non formal balita

binaan PKK melalui kegiatan :
a. PKK, BKB/ BKB Kemas dan PAUD 15
b. PKK dan PAUD 10 15
c. PKK dan BKB 5
15. Pengembangan program kehidupan

berkoperasi melakui kegiatan :
a. UP2K -PKK, Pra-Koperasi/ Usaha 15
Bersama dan Koperasi
b. UP2K -PKK, Pra-Koperasi/ Usaha 10
Bersama
c. UP2K-PKK 5
15
C. Pokja III
16. Pemanfaatan tanah pekarangan untuk
penganekaragaman pangan bergizi serta
menambah pendapatan kluarga melalui:
a. Pemanfaatan tanah (Toga, tanaman 15
hortikultural dan budidaya ikan) 15
b. Pemanfaatan Toga, tanaman 10
horticultural
c. Pemanfaatan Toga 5
17. Penyuluhan bidang sandang :

a. Pelatihan ketrampilan, bantuan modal 15
dan bantuan bahan/ peralatan 15
b. Pelatihan ketrampilan, bantuan modal 10
c. Pelatihan ketrampilan 5
18. Perumahan dan tata laksana rumah

tangga :
a. Rumah sesuai dengan rumah sehat 15
layak huni.
b. Rumah kurang sesuai dengan rumah 10
sehat layak huni.
c. Rumah tidak sesuai dengan rumah 5
sehat layak huni.
15
D. Pokja IV
19. Upaya masyarakat untuk hidup sehat
melalui :
a. Posyandu, posyandu lansia dan 15
pelestarian lingkungan hidup dan
perilaku hidup bersih dan sehat 15
b. Posyandu, posyandu lansia dan 10
pelestarian lingkungan hidup
c. Posyandu, pelestarian lingkgn hidup 5
20. Perencanaan sehat, dilaksanakan

melalui :
a. Keluarga Berencana, menekan angka 15 15
kematian ibu dan anak, imunisasi dan
membiasakan menabung
b. Keluarga Berencana, menekan angka 10
kematian ibu dan anak dan
membiasakan menabung
c. Keluarga Berencana dan imunisasi 5
15
JUMLAH

20 20 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
4. JML PENDUDUK DESA /KEL : 6.989 ORANG 1.992 KK
7. SEKTOR : KEPENDUDUKAN
8. KOMPONEN : Keluarga Berencana dan Kesehatan
: Reproduksi Program Keluarga, Ketahanan
& Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
I. KELUARGA BERENCANA DAN

KESEHATAN REPRODUKSI
A. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Prevalensi kesertaan berKB (PA/ PUS)
a. Prevalensi > 70 % 15
b. Prevalensi 60 – 70 % 10
c. Prevalensi < 60 % 5
2. Persentase jumlah peserta KB Mandiri 15
a. Prosentase Mandiri > 50 % 15
b. Prosentase Mandiri 35 – 50 % 10
c. Prosentase < 35 % 5
B. Pembinaan Kelangsungan Hidup Ibu, 10

Bayi dan Anak (KHIBA) serta
Pencegahan Masalah Kesehatan
Reproduksi (PMKR)
3. Persentase peserta jampersal menjadi
peserta KB
a. > 70 % 15
b. 35- 70 % 10
c. <35 % 5
4. Pelayanan ibu dan bayi di Posyandu
a. Ada setiap buka 15 15
b. Ada Jadwal khusus 10
c. Tidak ada/Kadang-kadang 5
5. Pemeriksaan Kehamilan Posyandu
a. Ada setiap buka 15
b. Ada jadwal khusus 10
c. Tidak ada/Kadang-kadang 5 15
6. Penyuluhan Gizi
a. Ada setiap buka 15
b. Ada Jadwal khusus 10
c. Tidak ada/Kadang-kadang 5
7. Persentase alokasi dana desa untuk
pelaksanaan operasional penggarapan 15
KB bagi Keluarga Pra Sejahtera Dan
Keluarga Sejahtera I
a. >5 % 15
b. 2- 5 % 10
c. <2 % 5
10
C Peningkatan Partisipasi Pria
8. Partisipasi pria dalam ber KB
a. 1 – 2 % dari jumlah PA 15
b. < 1 % dari Jumlah PA 5
9. Peserta KB Pria khusus MOP
a. > 1 % dari Jumlah PA 15
b. 0.5 % dari jumlah PA 5 15
10. Apakah sudah ada kelompok peserta KB
pria
a. Ada di Desa 15
b. Ada di Kecamatan 10 5
11. Penyuluhan Partisipasi Pria dalam ber
KB
a. Sebulan 2 kali 15
b. Sebulan 1 kali 10
c. Tidak Pernah 5 5
II PEMBINAAN KETAHANAN DAN

PEMBERDAYAAN KELUARGA
A Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
12. Jumlah rata-rata kelompok UPPKS 10
dalam 1 desa
a. > 3 kelompok 15
b. 2 – 3 kelompok 10
c. 1 kelompok 5
13. Stratifikasi jumlah rata- rata kelompok
UPPKS yang ada
a. mandiri 15
b. berkembang 10
c. dasar 5
14. kelengkapan administrasi kelompok 15
UPPKS
a. Buku lengkap 15
b. Hanya 2 buku, sebutkan! 10
c. Hanya 1 buku, sebutkan! 5
15. Dukungan SK pembentukan kelompok 15
UPPKS
a. Kabupaten 15
b. Kecamatan 10
c. Kelurahan 5
16. Struktur organisasi kelompok 15
a. Ketua, sekretaris, bendahara dan 15
seksi-seksi
b. Ketua, sekretaris, bendahara 10
c. Ketua/ sekretaris atau bendahara 5
saja
17. Pertemuan kelompok dilakukan berapa 10
kali
a. Pertemuan dilakukan setiap minggu 15
b. Sekali dalam sebulan 10
c. Hanya kalau ada kebutuhan 5
15
18. Persentase PUS keluarga Pra sejahtera
dan keluarga sejahtera I kelompok
UPPKS yang menjadi peserta KB
a. >70 % 15
b. 50- 70 % 10
c. <50 % 5
19. Jumlah peserta KB mandiri bagi PUS
Pra sejahtera dan KS 1 anggota
kelompok UPPKS
a. >50 % 15
b. 30- 50 % 10 15
c. <30 % 5
20. Jumlah anggota kelompok UPPKS
a. >50 % anggota adalah keluarga pra 15
sejahtera dan KS 1
b. 30- 50 % anggota adalah keluarga 10
pra sejahtera dan KS 1 15
21. Jenis simpanan yang dimiliki anggota
kelompok UPPKS
a. Simpanan wajib 15
b. Simpanan sukarela 10
c. Simpanan dalam bentuk lain 5
22. Darimana sumber dana pembinaan dan 15
pengembangan kelompok UPPKS
a. APBD 15
b. APBN 10
c. Modal sendiri 5
B. Remaja dan Perlindungan hak-hak

Reproduksi
23. Bentuk pendampingan Kelompok 10
Remaja dalam Kesehatan Reproduksi
Remaja ( KRR )
a. Pembinaan Kelompok Remaja 15
b. Kader Remaja (Pendidik sebaya) 10
c. KIE bagi Remaja anggota PIK remaja 5
24. Adakah pusat informasi Konseling 15
Remaja (PIK)
a. Ada di Tingkat Desa 15
b. Ada di Tingkat Kecamatan 10
c. Ada di Tingkat Kabupaten/Kota 5
25. Stratifikasi tahapan PIK remaja
a. tegar 15 15
b. tegak 10
c. tumbuh 5
26. Dukungan SK Pokja BKR
a. Kabupaten 15
b. Kecamatan 10 10
c. Desa/ kelurahan/ surat edaran, dll 5
27. Dukungan SK pembentukan PIK remaja
a. Kabupaten 15
b. Kecamatan 10
c. Desa/ kelurahan/ MoU, dll 5
28. Jumlah keluarga memiliki remaja aktif 5
dalam progam BKR
a. >70 % 15
b. 40- 70% 10
c. <40 % 5
15
29. Apa anggota kelompok BKR memiliki
usaha sebagai kegiatan peningkatan
pendapatan dalam keluarganya?
a. >50 % memiliki usaha 15
b. 30-50% memiliki usaha 10 10
c. <30 % memiliki usaha 5
30. Darimana sumberdana pembinaan dan
pengembangan kelompok BKR
a. APBD 15
b. APBN 10 10
c. Modal sendiri 5
31. Rata- rata usia perkawinan pertama
perempuannya adalah
a. >21 tahun 15
b. 16- 21 tahun 10 10
c. <16 tahun 5
C. BKB dan Ketahanan Keluarga Lansia

32. Dukungan SK Pokja BKB dan anak
a. Kabupaten 15
b. Kecamatan 10
c. Desa/ kelurahan/ surat edaran, dll 5
33. Stratifikasi kelompok BKB
a. Paripurna 15 15
b. Berkembang 10
c. Dasar 5
34. Jumlah keluarga memiliki balita aktif
dalam BKB
a. >70 % 15
b. 40- 70% 10 15
c. <40 % 5
35. Jumlah kader aktif dalam pertemuan
BKL
a. >50 % 15
b. 30- 50 % 10
c. < 30 % 5 15
36. Jumlah keluarga memiliki lansia aktif
dalam kegiatan BKL
a. >50 % 15
b. 30- 50 % 10
c. <30 % 5
37. Stratifikasi kelompok BKL
a. Paripurna 15 10
b. Berkembang 10
c. Dasar 5
38. Apa anggota kelompok BKL memiliki
usaha sebagai kegiatan peningkatan
pendapatan dalam keluarganya?
a. >50 % memiliki usaha 15
b. 30-50% memiliki usaha 10 10
c. <30 % memiliki usaha 5
39. Pembinaan institusi dan Peran serta
Rapat Koordinasi Tingkat Desa
a. Sebulan 2 kali 15 10
b. Sebulan 1 kali 10
c. Tidak Pernah 5
40. Pola Pembinaan Keluarga
a. Pola 4 dan 5 15
b. Pola 2 dan 3 10
c. Pola 1 5
41. Jumlah BKB berkembang+ paripurna 15
pada jumlah BKB
a. >25 % 15
b. 10- 25 % 10
c. <10 % 5

41 41 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)
2. KECAMATAN :
3. DESA/KELURAHAN :
7. SEKTOR : PENDIDIKAN
8. KOMPONEN : PENDIDIKAN NON FORMAL, INFORMAL DAN
NILAI BUDAYA
I Pengembangan Pendidikan Dasar

1. Jumlah anak usia dasar (SD-SMP) yg
mendapat layanan pendidikan dasar
a. Seluruh anak usia pendidikan dasar 15
telah masuk dan mendapat layanan
pendidikan dasar
b. Sebagian besar anak telah 10
mendapat layanan pendidikan
c. Sebagian kecil yg mendapat layanan 5
pendidikan
2. Bagaimana ketercukupan pendidik untuk

memberikan layanan pendidikan di
jenjang SD
a. Jumlah guru sesuai dengan jumlah 15
rombongan belajar yg ada
b. Jumlah guru sebagian besar 10
mencukupi
c. Jumlah guru kurang 5
3. Bagaimana kualifikasi pendidik untuk

jenjang SD
a. Semua sudah berkualifikasi S1/D4 15
b. Sebagian besar telah berkualifikasi 10
S1
c. Sebagian kecil yg berkualifikasi S1 5
4. Bagaimana ketercukupan pendidik untuk

memberikan layanan pendidikan di
jenjang SMP
a. Jumlah guru sesuai dengan jumlah 15
rombongan belajar yg ada
b. Jumlah guru sebagian besar 10
mencukupi
c. Jumlah guru kurang 5
5. Bagaimana kualifikasi pendidik untuk
jenjang SMP
a. Semua sudah berkualifikasi S1/D4 15
b. Sebagian besar telah berkualifikasi 10
S1
c. Sebagian kecil yg berkualifikasi S1 5
II Pengembangan Pendidikan
Keaksaraan
6 Jumlah pendudi tuna aksara di daerah
saudara sampai akhir tahun 2015
a. <500 orang 15
b. 500-1000 orang 10
c. >1000 orang 5
7 Percepatan penuntasan pemberantasan

buta aksara
Jumlah warga KF dalam 1 kelompok
a. 11-15 15
b. 8-10 10
c. <8 5
8 Latar belakang pendidikan tutor KF:

a. D3– S1 15
b. SLTA 10
c. SLTP/ SD 5
9 Pengalaman tutor:
a. Pelatihan tutor Tk. propinsi 15
b. Pelatihan tutor Tk. Kab/ kota 10
c. Tidak pernah sama sekali 5
10 Hasil evaluasi warga belajar (WB) KF:

a. WB dapat calistung dengan lancar 15
b. WB dapat calistung dengan bantuan 10
tutor
c. WB tidak dapat calistung 5
III PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

1. Pengembangan PAUD holistik integratif/
taman posyandu tiap desa:
a. >10 lembaga 15
b. 5- 9 lembaga 10
c. <5 lembaga 5
2. Lembaga PAUD di tiap desa:

a. >10 lembaga 15
b. 5- 9 lembaga 10
c. <5 lembaga 5
3. Sumber dana PAUD dari APBD II:

a. >1 milyar 15
b. 500 juta - 1 milyar 10
c. <500 juta 5
4. Latar belakang pendidikan guru PAUD:
a. D3- S1 PAUD 15
b. D3- S1 10
c. SLTA/ SLTP 5
5. Peran Organisasi (PKK) dalam

pengembangan PAUD holistik- integratif/
taman posyandu
a. Membentuk PAUD/ taman posyandu 15
b. Koordinasi SKPD Tk.II 10
c. Melakukan pembinaan- pengawasan 5
IV Implementasi Pendidikan Karakter

1. Jumlah Lembaga yg dijadikan
Percontohan Pendidikan Karakter?
a. >10 lembaga 15
b. 5- 9 lembaga 10
c. <5 lembaga 5
2. Berapa jumlah pendidik yg telah

mendapat pelatihan pendidikan karakter?
a. Seluruh pendidik telah mendapat 15
pelatihan
b. Sebagian besar telah mengikuti 10
pelatihan
c. Sebagian kecil yg telah mengikuti 5
pelatihan
3. Festival yang pernah dilakukan untuk

mendukung proses pendidikan karakter?
a. Geguritan, mendongeng, fragmen 15
b. Mendongeng/ fragmen 10
c. Belum pernah mengadakan 5
4. Bentuk kegiatan apa di daerah saudara

yang dibina dalam melestarikan kearifan
budaya lokal?
a. Pencak silat, ludruk, permainan rakyat 15
dan makanan tradisional
b. Permainan rakyat/ makanan- 10
minuman
c. Tidak ada 5
5. Festival budaya yg pernah diikuti oleh

daerah di tingkat provinsi/pusat:
a. mendongeng, fragmen, Geguritan, 15
pencak silat
b. Mendongeng, fragmen/geguritan 10
c. Tidak pernah 5
V Life skill ( PKH )

1 Kursus/ LPK sudah melatih WB dan
tersalur atau mandiri di wilayah saudara
a. >200 orang 15
b. 100- 199 orang 10
c. <100 orang 5
2 LPK sudah menjaring mitra kerja tingkat :
a. Nasional 15
b. Provinsi 10
c. Kab/ Kota 5
3 Apakah kursus/ LPK di wilayah saudara

mendapat penghargaan dari
a. Pemerintah pusat 15
b. Pemerintah propinsi 10
c. Pemerintah kab/ kota 5
4 Apakah lembaga PKBM melatih

ketrampilan anak putus sekolah/ warga
belajar paket C:
a. >200 orang 15
b. 100- 199 orang 10
c. <100 orang 5
5 Lembaga PKBM telah mendapat

penghargaan dari:
a. Pemerintah pusat 15
b. Pemerintah propinsi 10
c. Pemerintah kab/ kota 5
JUMLAH

25 25 TIM EVALUASI
SCORE KET. NILAI

(15) 81 – 91 = BAIK SEKALI
(10) 71 – 80 = BAIK
(5) 61 – 70 = CUKUP (………………………………)

09 Form Penilaian P2WKSS 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

09 Form Penilaian P2WKSS 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

09 Form Penilaian P2WKSS 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU P2W-KSS

PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010

1. KABUPATEN KOTA : MADIUN

NO. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.

1 Kehidupan agama dalam keluarga:

3 Sarana penunjang pendidikan agama:

HASIL SETIAP SEKTOR / KOMPONEN

JUMLAH NILAI =100 = MADIUN, ...................................

SCORE KET. NILAI

NO. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.

1. Penyuluhan hukum bagi perempuan

2. Penyuluhan hukum bagi masyarakat umum

3. Materi yang diberikan 15

5. Jumlah Kelompok Kadarkum :

6. Desa setempat termasuk :

7. Surat Keputusan Bupati tentang Penetapan

8 Apa hasil setelah Penyuluhan Hukum

9. Tingkat perkawinan Dibawah umur

10. Tingkat Perceraian

11. Tingkat kriminalitas/pelanggaran hukum

12 Kesadaran warga dalam pembayaran PBB

13 Kesadaran warga dalam kelestarian

14 Metode Penyuluhan Hukum/ Pembinaan

15 Media Penyuluhan Hukum/ Pembinaan

16 Kerjasama penyuluhan hukum/ pembinaan

17 Penggerak penyuluhan hukum/ Kadarkum

19 Tujuan temu sadar hukum :

20 Pembinaan Medali Anubhawa Sasana Desa

HASIL SETIAP SEKTOR / KOMPONEN

JUMLAH NILAI = 260 = MADIUN, ...................................

SCORE KET. NILAI

NO. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.

1 Jumlah kader posyandu

2 Kegiatan program di Posyandu

3 Rata- rata jumlah balita ditimbang (D/S)

4 Rata- rata jumlah balita naik berat

5 Prosentase Jumlah Bumil (Ibu Hamil)

6 Penyuluhan (perorangan/ kelompok)

7 Sumber dana pelaksanaan posyandu

10 Jumlah bayi mendapat imunisasi lengkap 10

11 Jumlah ibu hamil mendapat imunisasi

12 persentase ibu bersalin yang ditolong

13 Program persiapan biaya persalinan oleh

14 Kegiatan dalam program perencanaan

15 Penyuluhan tentang ASI segera & ASI

16 Jumlah bayi mendapat ASI eksklusif (0-6 15

17 Peran serta masyarakat dalam 15

18 pengkajian PHBS di desa dalam rangka

Kondisi pengembangan desa/ kelurahan

HASIL SETIAP SEKTOR / KOMPONEN

JUMLAH NILAI = 285 = MADIUN, ...................................

SCORE KET. NILAI

1. KABUPATEN KOTA : MADIUN

NO. SASARAN PENILAIAN SCORE NILAI KET.

1. Pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama

2. Produk yang dihasilkan oleh KUB sebelum

3. Apakah produk yang dipasarkan telah

4. Jangkauan pemasaran hasil produk KUB telah 15