Contoh Laporan SPJ Pagerbarang

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
S LAWI
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 2014
Diperintahkan kepada :
Nama : Heti Murningsih, A. Md
NIP : 19800819 201001 2 017
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. 1 / II.d
Jabatan Sanitarian
Tujuan : melaksanakan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Tempat-

tempat Umum dan Industri
Selama : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 16 Mei 2014
Tanggal berangkat : 16 Mei 2014
Lokasi : Desa Jatibogor
Kepada petugas tersebut di atas untuk melaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk menjadikan perhatian.
DiteSlawi
Pad24 Pebruari 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEGAL
dr. Hendadi Setiaji, M.Kes.

NIP 19630530 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
S LAW I
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 1 C SLAWI 52417
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674
SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

No. 094/ /2014
Lembar ke ………..
1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Heti Murningsih, A. Md
mengadakan perjalanan dinas
19800819 201001 2 017
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Tk. 1 / II.d
b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas melaksanakan Inspeksi Sanitasi Kesehatan

Lingkungan Tempat-tempat Umum dan Industri
5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Jatibogor
b. Tempat tujuan Desa Jatibogor
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Mei 2014
c. Tanggal harus kembali 16 Mei 2014
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

b. Kode rekening/Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Slawi
Pada tanggal : 24 Pebruari 2014
Pejabat Pembuat Komitmen
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Rojanah
19740612 200604 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III.a


4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Inspeksi Sanitasi Kesehatan
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang
b. Tempat tujuan Desa Mulyoharjo dan desa Surokidul

b. Tanggal berangkat 8 dan 22 Juli 2014
c. Tanggal harus kembali 8 dan 22 Juli 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 7 Juli 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

salah

b. Tempat tujuan Desa Surokidul
b. Tanggal berangkat 12 Februari 2014
c. Tanggal harus kembali 12 Februari 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 11 Februari 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Desa Rajegwesi dan desa Sidomulyo
7. a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 03 dan 14 Maret 2014
c. Tanggal harus kembali 03 dan 14 Maret 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 01 Maret 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Desa Pagerbarang dan desa Pesarean
b. Tanggal berangkat 08 dan 15 April 2014
c. Tanggal harus kembali 08 dan 15 April 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 07 April 2014

Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006

DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Desa Semboja dan desa Kedungsugih
b. Tanggal berangkat 13 dan 20 Mei 2014
c. Tanggal harus kembali 13 dan 20 Mei 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 12 Mei 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006

DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Ds.Jatiwangi, ds.Kertaharja dan ds.Karanganyar
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat 03, 10 dan 17 Juni 2014
c. Tanggal harus kembali 03, 10 dan 17 Juni 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 02 Juni 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
SUDAH DIRUMUS
KECUALI YANG SEBELAHNYA BERWARNA KUNING
ke ………..
Gol III D
Gol II E
1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.15.01 PL
1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.15.01
PAMSIMAS
1.02.1.02.01.16.30.5.2.2.15.01 KS
1.02.1.02.01.16.31.5.2.2.15.01
TPM
I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Pagerbarang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8 dan 22 Juli 2014
Ke : Ds.Mulyoharjo dan ds.Surokidul
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nining Listyani, SKM.

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Desa Mulyoharjo Berangkat Dari : Desa Mulyoharjo
Pada Tanggal : 8 Juli 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 8 Juli 2014
Kepala Desa Mulyoharjo Kepala Desa Mulyoharjo
III. Tiba di : Desa Surokidul Berangkat Dari : Desa Surokidul

Kepala Desa Surokidul Kepala Desa Surokidul
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Di : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 8 dan 22 Juli 2014
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tegal
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaanya.
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Februari 2014
Ke : Desa Surokidul

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Desa Surokidul Berangkat Dari : Desa Surokidul
Pada Tanggal : 12 Februari 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.
NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 dan 14 Maret 2014
Ke : Ds.Rajegwesi dan ds.Sidomulyo

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Rajegwesi Berangkat Dari : Ds.Rajegwesi
Pada Tanggal : 03 Maret 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 03 Maret 2014
Kepala Desa Rajegwesi Kepala Desa Rajegwesi
III. Tiba di : Ds.Sidomulyo Berangkat Dari : Ds.Sidomulyo

Kepala Desa Sidomulyo Kepala Desa Sidomulyo

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 03 dan 14 Maret 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 08 dan 15 April 2014
Ke : Ds.Pagerbarang dan ds.Pesarean

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Pagerbarang Berangkat Dari : Ds.Pagerbarang
Pada Tanggal : 08 April 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 08 April 2014
Kepala Desa Pagerbarang Kepala Desa Pagerbarang
III. Tiba di : Ds.Pesarean Berangkat Dari : Ds.Pesarean

Kepala Desa Pesarean Kepala Desa Pesarean

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 08 dan 15 April 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 dan 20 Mei 2014
Ke : Ds.Semboja dan ds.Kedungsugih

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Semboja Berangkat Dari : Ds.Semboja
Pada Tanggal : 13 Mei 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 13 Mei 2014
Kepala Desa Semboja Kepala Desa Semboja
III. Tiba di : Ds.Kedungsugih Berangkat Dari : Ds.Kedungsugih

Kepala Desa Kedungsugih Kepala Desa Kedungsugih

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03, 10 dan 17 Juni 2014
Ke : Ds.Jatiwangi,Kertaharja,Karanganyar

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Jatiwangi Berangkat Dari : Ds.Jatiwangi
Pada Tanggal : 03 Juni 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 03 Juni 2014
Kepala Desa Jatiwangi Kepala Desa Jatiwangi
III. Tiba di : Ds.Kertaharja Berangkat Dari : Ds.Kertaharja
Kepala Desa Kertaharja Kepala Desa Kertaharja
IV. Tiba di : Ds.Karanganyar Berangkat Dari : Ds.Karanganyar

Kepala Desa Karanganyar Kepala Desa Karanganyar
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 03, 10 dan 17 Juni 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kunjungan Klinik Sanitasi

b. Tempat tujuan Ds.Semboja, ds.Pesarean, ds.Pagerbarang
b. Tanggal berangkat 3, 10 dan 24 Juli 2014
c. Tanggal harus kembali 3, 10 dan 24 Juli 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 2 Juli 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Ds.Srengseng, ds.Mulyoharjo, ds.Surokidul
b. Tanggal berangkat 7, 14 dan 21 Agustus 2014
c. Tanggal harus kembali 7, 14 dan 21 Agustus 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 6 Agustus 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Ds.Pagerbarang, ds.Jatiwangi, ds.Rajegwesi
b. Tanggal berangkat 07, 11, 22 Maret 2014
c. Tanggal harus kembali 07, 11, 22 Maret 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008


b. Tempat tujuan Ds.Jatiwangi
b. Tanggal berangkat 10 April 2014
c. Tanggal harus kembali 10 April 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3, 10 dan 24 Juli 2014
Ke : Ds.Semboja,Pesarean,Pagerbarang

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Semboja Berangkat Dari : Ds.Semboja

IV. Tiba di : Ds.Pagerbarang Berangkat Dari : Ds.Pagerbarang

V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 3, 10 dan 24 Juli 2014
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaanya.
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 7, 14 dan 21 Agustus 2014
Ke : Ds.Srengseng,Mulyoharjo,Surokidul
II. Tiba di : Ds.Srengseng Berangkat Dari : Ds.Srengseng

Pada Tanggal : 7 Agustus 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
Pada Tanggal : 7 Agustus 2014
Kepala Desa Srengseng Kepala Desa Srengseng
III. Tiba di : Ds.Mulyoharjo Berangkat Dari : Ds.Mulyoharjo

IV. Tiba di : Ds.Surokidul Berangkat Dari : Ds.Surokidul

V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 7, 14 dan 21 Agustus 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 07, 11 dan 22 Maret 2014
Ke : Ds.Pagerbarang,Jatiwangi,Rajegwesi

NIP. 19600523 197906 2 001
III. Tiba di : Ds.Jatiwangi Berangkat Dari : Ds.Jatiwangi

IV. Tiba di : Ds.Rajegwesi Berangkat Dari : Ds.Rajegwesi

V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 07, 11 dan 22 Maret 2014
Edi Ismanto, SKM.
NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ds.Jatiwangi

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Jatiwangi Berangkat Dari : Ds.Jatiwangi

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bojong
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2, 4, 23 September 2014
Ke : Ds.Tuwel, Dk Tengah, Buniwah
Edi Ismanto, S.KM

NIP. 19660703 198603 1 006
II. Tiba di : Desa Tuwel Berangkat Dari : Desa Tuwel
Pada Tanggal : 02 September 2014 Ke : Puskesmas Bojong
Pada Tanggal : 02 September 2014
Kepala Desa Tuwel Kepala Desa Tuwel
AGUS SALIM AGUS SALIM
III. Tiba di : Desa Dk tengah Berangkat Dari : Dsesa Dk Tengah

Kepala Desa Dk Tengah Kepala Desa Dk Tengah
KUSTINAH KUSTINAH
IV. Tiba di : Desa Buniwah Berangkat Dari : Desa Buniwah

EDI MURTANTO, S.IP EDI MURTANTO, S.IP
V. Tiba Kembali :
Di : Puskesmas Bojong
Pada Tanggal : 2, 4, 23 September 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26, 27, 28 Agustus 2014
Ke : Desa Lengkong, Kr Mulya, Rembul
Edi Ismanto, S.KM

NIP. 19660703 198603 1 006
II. Tiba di : Desa Lengkong Berangkat Dari : Desa Lengkong
Pada Tanggal : 26 Agustus 2014 Ke : Puskesmas Bojong
RIZAL MUTAQIN, SH RIZAL MUTAQIN, SH
III. Tiba di : Desa Kr Mulya Berangkat Dari : Desa Kr Mulya

Kepala Desa Kr Mulya Kepala Desa Kr Mulya
MULYONO MULYONO
IV. Tiba di : Desa Rembul Berangkat Dari : Desa Rembul

Kepala Desa Rembul Kepala Desa Rembul
Ir. M K IBNU EFENDI Ir. M K IBNU EFENDI
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 26, 27, 28 Agustus 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Kedawung
Edi Ismanto, S.KM

NIP. 19660703 198603 1 006
II. Tiba di : Desa Kedawung Berangkat Dari : Desa Kedawung
Kepala Desa Kedawung Kepala Desa Kedawung
SUSILO SUSILO

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Nanang Raharjo
mengadakan perjalanan dinas 19680915 200701 1 020
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penagatur / II
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Monev Pamsimas
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Bojong

b. Tempat tujuan Desa Tuwel, Dk Tengah, Buniwah
b. Tanggal berangkat 2, 4, 23 September 2014
c. Tanggal harus kembali 2, 4, 23 September 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 01 September 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014



b. Tempat tujuan Desa Lengkong, Kr Mulya, Rembul
b. Tanggal berangkat 26, 27, 28 Agustus 2014
c. Tanggal harus kembali 26, 27, 28 Agustus 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014



b. Tempat tujuan Desa Kedawung
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu ) hari
b. Tanggal berangkat 20 Agustus 2014
c. Tanggal harus kembali 20 Agustus 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
Minuman

b. Tempat tujuan Desa Mulyoharjo
b. Tanggal berangkat 16 Januari 2014
c. Tanggal harus kembali 16 Januari 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 15 Januari 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tanggal berangkat 13 Februari 2014
c. Tanggal harus kembali 13 Februari 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 12 Februari 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014


Minuman

b. Tempat tujuan Ds.Sidomulyo,ds.Rajegwesi dan ds.Karanganyar
b. Tanggal berangkat 04, 18, 25 Maret 2014
c. Tanggal harus kembali 04, 18, 25 Maret 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tempat tujuan Ds.Pagerbarang,ds.Pesarean,dan ds.Kertaharja
b. Tanggal berangkat 14, 21, 28 April 2014
c. Tanggal harus kembali 14, 21, 28 April 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tempat tujuan Desa Kedungsugih dan desa Semboja
b. Tanggal berangkat 05 dan 12 Mei 2014
c. Tanggal harus kembali 05 dan 12 Mei 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 03 Mei 2014

Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006

DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tempat tujuan Desa Mulyoharjo
b. Tanggal berangkat 16 Juni 2014
c. Tanggal harus kembali 16 Juni 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 14 Juni 2014

Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006

DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tanggal berangkat 11 Agustus 2014
c. Tanggal harus kembali 11 Agustus 2014
8. Pengikut
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006

DINAS KESEHATAN
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

No. 094/ /2014

19740612 200604 2 008

Minuman

b. Tempat tujuan Desa Pesarean dan desa Kertaharja
b. Tanggal berangkat 08 dan 15 September 2014
c. Tanggal harus kembali 08 dan 15 September 2014
8. Pengikut
Pada tanggal : 06 September 2014
Edi Ismanto,SKM.
NIP.19660703 198603 1 006
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Januari 2014
Ke : Ds.Mulyoharjo

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Mulyoharjo Berangkat Dari : Ds.Mulyoharjo
Pada Tanggal : 16 Januari 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ds.Surokidul

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Surokidul Berangkat Dari : Ds.Surokidul
Pada Tanggal : 13 Februari 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 04,18 dan 25 Maret 2014
Ke : Ds.Sidomulyo,Rajegwesi,Karanganyar

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Sidomulyo Berangkat Dari : Ds.Sidomulyo
Kepala Desa Sidomulyo Kepala Desa sidomulyo
III. Tiba di : Ds.Rajegwesi Berangkat Dari : Ds.Rajegwesi

IV. Tiba di : Ds.Karanganyar Berangkat Dari : Ds.Karanganyar

Kepala Desa Karanganyar Kepala Desa Karanganyar
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 04,18 dan 25 Maret 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14,21 dan 28 April 2014
Ke : Ds.Pagerbarang,Pesarean,Kertaharja

NIP. 19600523 197906 2 001

IV. Tiba di : Ds.Kertaharja Berangkat Dari : Ds.Kertaharja

V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 14,21 dan 28 April 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ds.Kedungsugih dan ds.Semboja

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Kedungsugih Berangkat Dari : Ds.Kedungsugih
Kepala Desa Kedungsugih Kepala Desa Kedungsugih
III. Tiba di : Ds.Semboja Berangkat Dari : Ds.Semboja


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ds.Mulyoharjo

NIP. 19600523 197906 2 001
II. Tiba di : Ds.Mulyoharjo Berangkat Dari : Ds.Mulyoharjo

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.
NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ds.Surokidul
II. Tiba di : Ds.Surokidul Berangkat Dari : Ds.Surokidul


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Edi Ismanto, SKM.
NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
I. SPPD No :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 08 dan 15 September 2014
Ke : Ds.Pesarean dan ds.Kertaharja
II. Tiba di : Ds.Pesarean Berangkat Dari : Ds.Pesarean

Pada Tanggal : 08 September 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang
III. Tiba di : Ds.Kertaharja Berangkat Dari : Ds.Kertaharja

Pada Tanggal : 15 September 2014 Ke : Puskesmas Pagerbarang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
V. Tiba Kembali :
Pada Tanggal : 08 dan 15 September 2014
Edi Ismanto, SKM.

NIP. 19660703 198603 1 006
VI. PERHATIAN
Kepada Yth. :
Dari :
Tanggal :
Perihal :
Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 094/ /2014 tanggal 20 Januari 2014 bersama ini kami
laporkan hasil perjalanan dinas ke Desa ……………….. sebagai berikut :
- …………………………..
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.
Yang melaporkan,
SISWADI, SKM.
NIP.
Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Puskesmas Pagerbarang
Tanggal : 7 Juli 2014
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juli 2014 bersama ini kami laporkan hasil perjalanan
dinas ke Desa Mulyoharjo sebagai berikut :
- Dikunjungi : 5 TTU/I, dengan hasil sbb : Nilai Ket

Masjid Baiturrahman 152 MS
Rice mill Bulan Purnama 3420 TMS
Balai Desa Mulyoharjo 141 MS
PBS / Wahidah 832,5 MS
PBS / Siti Badriyati 820 MS
Permasalahan :
Masih ada Rice mill yang tidak memenuhi syarat karena tidak dilengkapi
dengan fasilitas sanitasi seperti sarana air bersih , ventilasi kurang dan
bangunan tidak terawat.
Saran :
Lengkapi TTU/I dengan fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

dinas ke Desa Surokidul sebagai berikut :

Masjid Baitul Muttaqin 148 MS
Rice mill Sumber Agung 4330 MS
Balai Desa Surokidul 140 MS
PBS / Kholipatul Jannah 820 MS
Permasalahan : -
Saran : -
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 14 Maret 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Maret 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Sidomulyo sebagai berikut :

Masjid Baitul Muttaqin ( U ) 153 MS
Masjid Baitul Muttaqin ( S ) 139 TMS

NN / H.Mawardi 4230 TMS
Balai Desa Sidomulyo 151 MS
Permasalahan :
- Masih ada Rice mill yang tidak memenuhi syarat karena tidak dilengkapi
- Masjid ada yang tidak di lengkapi dengan jamban dan tempat wudhunya
tidak memenuhi syarat.
Saran :
Lengkapi TTU/I dengan fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat seperti
sarana air bersih dan jamban.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Rajegwesi sebagai berikut :

Masjid Baiturrahim 147 MS
Rice mill Sumber Jaya 4320 MS
Balai Desa Rajegwesi 137 MS

PKD Rajegwesi 302.5 TMS
Bidan Sholikhatiningsih 715 MS
Permasalahan :
- PKD Rajegwesi tidak memenuhi syarat karena tidak dilengkapi dengan
fasilitas sanitasi seperti wastafel, jamban dan sarana air bersih.
Saran :
- Lengkapi PKD dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel, jamban dan sarana
air bersih yang memenuhi syarat.

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 17 Juni 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juni 2014 bersama ini kami laporkan hasil perjalanan
dinas ke Desa Karanganyar sebagai berikut :

PBS / Khotimah 875 MS
PKD Karanganyar 670 TMS
Masjid At Taqwa 136 TMS
Balai Desa Karanganyar 129,5 MS
SDN Karanganyar 527 TMS
Permasalahan :
- PKD Karanganyar tidak memenuhi syarat karena belum dilengkapi dengan
fasilitas sanitasi seperti wastafel dan tempat sampah.dan belum ada ruang
perawatan .
- Masjid tidak di lengkapi dengan jamban dan tempat wudhunya tidak

memenuhi syarat.
Saran :
- Lengkapi PKD dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel dan tempat sampah
serta ruang perawatan yang memenuhi syarat.
- Lengkapi masjid dengan fasilitas sanitasi seperti jamban, tempat sampah

dan tempat wudhu yang memenuhi syarat.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 15 April 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal April 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Pesarean sebagai berikut :

Masjid Al Amin 157 MS
Rice mill Hidup syukur 4120 TMS
Balai Desa Pesarean 137.5 MS

PBS / Lina Rinjawati 785 MS
SDN Pesarean 01 691 MS
Permasalahan :
- Masih ada Rice mill yang tidak memenuhi syarat karena tidak dilengkapi
Saran :
- Lengkapi TTU/I dengan fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Pagerbarang sebagai berikut :

Masjid Jami Baiturrahim 147 MS
Balai Desa Pagerbarang 141 MS
PBS / Sri Lestari 950 MS

PBS / Aminasari 670 TMS
Rice mill Soleh Putri 4560 MS
Rice mill KUD Murni 4920 MS
Rice mill Tunas Jaya 4620 MS
Permasalahan :
- Masih ada PBS yang tidak memenuhi syarat karena belum dilengkapi
dengan fasilitas sanitasi wastafel, tempat CTPS dan ruang perawatan
Saran :
-
Lengkapi PBS dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel, tempat CTPS dan
ruang perawatan yang memenuhi syarat.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 20 Mei 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Mei 2014 bersama ini kami laporkan hasil perjalanan
dinas ke Desa Kedungsugih sebagai berikut :
Masjid Jamie Al Istiqomah 159 MS
Balai Desa Kedungsugih 136 MS
Rice mill Iqbal Daya 4520 MS

Pustu Kedungsugih 590 TMS
Bidan Heti Nurfaridah 655 TMS
Permasalahan :
- Pustu Kedungsugih tidak memenuhi syarat karena belum dilengkapi
dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel dan tempat CTPS ,dan belum ada
ruang perawatan .
- Masih ada PBS yang tidak memenuhi syarat karena belum dilengkapi
dengan fasilitas sanitasi wastafel, tempat CTPS dan ruang perawatan
Saran :
- Lengkapi Pustu dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel dan tempat CTPS
serta ruang perawatan yang memenuhi syarat.
- Lengkapi PBS dengan fasilitas sanitasi seperti wastafel, tempat CTPS dan
ruang perawatan yang memenuhi syarat.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN
Nomor : 094/ /2014 tanggal Mei 2014 bersama ini kami laporkan hasil perjalanan
dinas ke Desa Semboja sebagai berikut :

Masjid Hidayaturrohman 173 MS
Masjid Nur Sisiq 115 TMS

Rice mill Rejeki Lestari 4560 MS
Rice mill Pandowo 3400 TMS

Balai Desa Semboja 137 MS
Pustu Semboja 250 TMS
Bidan Sri Rochanah 897.5 MS

Bidan Dewi Rohyani 685 TMS
Permasalahan :
- Masih banyak TTU/I yang tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi seperti
jamban , tempat sampah dan tempat CTPS.
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008

Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juni 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Jatiwangi sebagai berikut :

Masjid Al Hikmah 117 TMS
Rice mill Sumber Urip 4280 MS
PBS / Laela Hikmawati 770 MS
PBS / Dewi Puspitasari 745 MS
PBS / Siti Maemunah 875 MS
SDN Jatiwangi 02 578 TMS
Balai Desa Jatiwangi 125,5 MS
Permasalahan :
- Masih ada TTU/I yang tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi seperti
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juni 2014 bersama ini kami laporkan hasil perjalanan
dinas ke Desa Kertaharja sebagai berikut :

PBS / Hj.Elok Faikoh 977,5 MS
SDN Kertaharja 01 578 TMS
SDN Kertaharja 02 505 TMS
Masjid Al Ikhlas 144 TMS
Masjid Baiturrahman 136 TMS
Balai Desa Kertaharja 137 MS
Permasalahan :
- Masih banyak TTU/I yang tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi seperti
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Pamsimas : - Tower / tempat penampungan air sedang di bangun.

- Jaringan pipa utama juga sedang dalam proses pengerjaan.
- Bantuan 2 (dua) unit jamban untuk SD Rajegwesi 02 dalam proses finishing.
- Sudah terbangun 7 (tujuh) jamban dari swadaya masyarakat.
Permasalahan :
- Pembangunan fisik lama karena terkendala masalah pencairan dana.
Saran :
-
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Kedungsugih sebagai berikut :
- Pamsimas : - Tower/tempat penampungan air sudah selesai dibangun.

- Dibangun kran umum di RW I
- Sambungan rumah sudah ada 8 dengan biaya penyambungan Rp 275 000
- Harga air Rp 2000/m³
- Bantuan sarana sanitasi untuk SD Kedungsugih 01 berupa tempat CTPS

dan 2 unit jamban sudah selesai dibangun.
Permasalahan :
- Belum ada perubahan perilaku masyarakat setelah dilakukan pemicuan.
Saran :
- Kegiatan pemicuan harus lebih ditingkatkan lagi.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

dinas ke Desa Rajegwesi sebagai berikut :
- Pamsimas : - Tower / tempat penampungan air sudah selesai di bangun.

- Jaringan pipa utama sudah selesai dikerjakan.
- Sudah dibuat 4 (empat) kran umum dan sudah dimanfaatkan.
- Sudah terbangun 13 (tigabelas) jamban dari swadaya masyarakat.

- Belum ada sambungan rumah.
Permasalahan :
- Belum ada sambungan rumah karena tower/tempat penampungan air
masih sering bocor.
Saran :
- Segera perbaiki tower yang bocor agar masyarakat bisa memanfaatkan air
dari proyek Pamsimas.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

dinas ke Desa Kedungsugih sebagai berikut :
- Pamsimas : - Tower/tempat penampungan air sudah selesai dibangun.

- Dibangun kran umum di RW I
- Sambungan rumah sudah ada 10, dengan biaya penyambungan Rp 275 000
- Harga air Rp 2000/m³
- Bantuan sarana sanitasi untuk SD Kedungsugih 01 berupa tempat CTPS

dan 2 unit jamban sudah dimanfaatkan .
Permasalahan :
- Belum ada perubahan perilaku masyarakat setelah dilakukan pemicuan.
- BPSPAM belum dapat berjalan dengan baik
Saran :
- Kegiatan pemicuan harus lebih ditingkatkan lagi.
- Adakan kaji banding ke BPSPAM desa Pagerbarang

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Pamsimas : Diambil sebanyak 1 (satu) botol sampel air bersih bakteriologi dari
proyek Pamsimas desa Rajegwesi pada pukul 10.00 dan langsung dikirim
ke Laboratorium Dinas Kesehatan Kab.Tegal di Slawi.
Permasalahan :
Saran :

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

proyek Pamsimas desa Kedungsugih pada pukul 10.30 dan langsung dikirim
Permasalahan :
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

proyek Pamsimas desa Pagerbarang pada pukul 10.15 dan langsung dikirim
Permasalahan :
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
ten Tegal
ten Tegal
hasil perjalanan
tidak dilengkapi
asi kurang dan
rat.
ten Tegal
asil perjalanan
ten Tegal
n hasil
tidak dilengkapi
asi kurang dan
at wudhunya
rat seperti
ten Tegal
n hasil
ngkapi dengan
sih.
ban dan sarana

6
ten Tegal
hasil perjalanan
engkapi dengan
elum ada ruang
nya tidak
empat sampah
mpat sampah
ten Tegal
hasil
tidak dilengkapi
asi kurang dan
rat.
ten Tegal
hasil
lum dilengkapi
erawatan
pat CTPS dan
ten Tegal
hasil perjalanan
um dilengkapi
dan belum ada
lum dilengkapi
erawatan
n tempat CTPS
pat CTPS dan
10
ten Tegal
hasil perjalanan
sanitasi seperti
rat.
11
ten Tegal
hasil
sanitasi seperti
rat.
12
ten Tegal
asil perjalanan
sanitasi seperti
rat.
ten Tegal
hasil
es finishing.
ran dana.
ten Tegal
hasil
p 275 000
at CTPS
n pemicuan.
ten Tegal
asil perjalanan
nampungan air
manfaatkan air
ten Tegal
asil perjalanan
Rp 275 000
at CTPS
n pemicuan.
ten Tegal
hasil
ogi dari
dikirim
ten Tegal
hasil
ogi dari
ung dikirim
ten Tegal
hasil
ogi dari
ng dikirim
Kepada Yth. :
Dari :
Tanggal :
Perihal :
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal 20 Januari 2014 bersama ini kami
laporkan hasil perjalanan dinas ke Desa ……………….. sebagai berikut :
- …………………………..
Yang melaporkan,
SISWADI, SKM.
NIP.
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juni 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Mulyoharjo sebagai berikut :
- Dikunjungi :6 TPMM, dengan hasil sbb : Nilai Ket

Mekar Sari Ulam 75.0 TMS
Karya Bahari 78.0 MS
Pempek GG 77.0 MS
Tegal Rasa 77.0 MS
DAM Fais Tirta 94.0 MS
DAM Mulyani Qua 91.0 MS
Permasalahan :
Masih ada pengusaha yang tidak melengkapi temapat usahanya dengan
fasilitas sanitasi seperti jamban , tempat sampah dan tempat CTPS.
Saran :
Lengkapi tempat usaha dengan fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat.

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 11 Agustus 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Agustus 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Surokidul sebagai berikut :

IRT.Tempe / Tabri 91.0 MS
IRT.Tempe / Dul Aman 78.0 MS
IRT.Tempe / Tarman 72.0 TMS
IRT.Tahu / Nasan 72.0 TMS
Wr.Makan Mana Suka 81.8 MS
Permasalahan :
Masih ada pengusaha yang tidak melengkapi temapat usahanya dengan
fasilitas sanitasi seperti jamban , tempat sampah dan tempat CTPS.
Saran :

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Sidomulyo sebagai berikut :

IRT.Nugget / Mulya sari 58.0 TMS
IRT.Stick / Tarmono 67.0 TMS
DAM Ags Ayu 90.0 MS
DAM Tirta Mulya 89.0 MS
DAM Top Qua 91.0 MS

Permasalahan :
Industri Rumah Tangga (IRT) tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi
seperti jamban , tempat sampah dan tempat CTPS.
Saran :

Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN


DAM Kayla Water 82.0 TMS
IRT.Tempe / Kaspuri 67.0 TMS
IRT.Tempe / Sumarto 65.0 TMS
Permasalahan :
Industri
- Rumah Tangga (IRT) tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi
seperti tempat CTPS, ventilasi dan langit-langit dapur.
Peralatan
- DAM seperti filter tidak diganti secara rutin, sehingga air
minum yang dihasilkan juga tidak memenuhi syarat kesehatan.
Saran :
-
-
Ganti filter secara rutin sesuai masa pakainya .
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Karanganyar sebagai berikut :

IRT.Kerupuk / Nuryadi 73.0 TMS
IRT.Tempe / Mujahidin 65.0 TMS
IRT.Tempe / Subur 55.0 TMS
DAM Amanda Tirta 86.0 MS
DAM Diva jaya 86.0 MS
Permasalahan :
Industri
- Rumah Tangga (IRT) tidak dilengkapi dengan fasilitas sanitasi
seperti tempat sampah,tempat CTPS, ventilasi dan langit-langit dapur,
sehingga tempat usaha kelihatan kotor.
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN


IRT.Tempe / Waja 67.0 TMS
IRT.Tempe / Radam 67.0 TMS
Wr.Makan / Lestari 76.8 MS
Wr.Soto / Sopan 66.8 TMS
DAM Tirta Berlian 88.0 MS

Permasalahan :
Masih
- ada Industri Rumah Tangga (IRT) yang tidak dilengkapi dengan
fasilitas sanitasi seperti tempat CTPS, ventilasi dan langit-langit dapur.
Saran :
-
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN


IRT.Emping / 'ESTI' 78.0 MS
IRT.Emping / Ridho 78.0 MS

IRT.Emping / Riyah 73.0 TMS
IRT.Emping / Masturoh 78.0 MS
DAM Agum 85.0 TMS
Permasalahan :
Masih
Peralatan
- DAM seperti filter tidak diganti secara rutin, kebersihan
lingkungan kurang diperhatikan.
Saran :
-
Ganti
- filter secara rutin sesuai masa pakainya dan jaga kebersihan
lingkungan
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Kertaharja sebagai berikut :

IRT.Kerupuk / Warjem 73.0 TMS
IRT.Kerupuk / Sarwen 78.0 MS
IRT.Kerupuk / Dripah 62.0 TMS
IRT.Tempe / Khaerudin 75.0 TMS
IRT.Tempe / Munaseh 70.0 TMS
DAM Aela 87.0 MS
DAM Al Fita 86.0 MS
Permasalahan :
Masih
Saran :
-
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008

Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Mei 2014 bersama ini kami laporkan hasil

IRT.Tempe / Pasiha 70.0 TMS
IRT.Tempe / Malawi 75.0 TMS
IRT.Tempe / Maskur 70.0 TMS
DAM Tirta Berlian 2 77.0 TMS

Permasalahan :
Masih
fasilitas sanitasi seperti tempat CTPS, tempat sampah dan langit-langit
dapur.
Peralatan
- DAM seperti filter tidak diganti secara rutin, alat sterilisasi tidak
berfungsi dan kebersihan lingkungan kurang diperhatikan.
Saran :
-
Ganti
- filter dan alat sterilisasi secara rutin sesuai masa pakainya dan jaga
kebersihan lingkungan
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008

Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Mei 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Semboja sebagai berikut :

IRT.Tempe / Sukamto 73.0 TMS
IRT.Tempe / Sugeng 76.0 MS
IRT.Susu Kedelai 'Prima' 76.0 MS
DAM Cinta Damai 90.0 MS
DAM Tirta Barokah 91.0 MS
DAM Bima Tirta 86.0 MS

Permasalahan :
Masih
fasilitas sanitasi seperti tempat CTPS, tempat sampah dan langit-langit
dapur.
Saran :
-
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 8 September 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal September 2014 bersama ini kami laporkan hasil

IRT.Emping / 'ESTI' 78.0 MS
IRT.Emping / Ridho 78.0 MS
IRT.Emping / Riyah 73.0 TMS

IRT.Emping / Masturoh 78.0 MS
DAM Agum 85.0 TMS

Permasalahan :
Masih
Peralatan
- DAM seperti filter tidak diganti secara rutin, kebersihan
lingkungan kurang diperhatikan.
Saran :
-
Ganti
- filter secara rutin sesuai masa pakainya dan jaga kebersihan
lingkungan
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Tanggal : 15 September 2014
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal September 2014 bersama ini kami laporkan hasil

IRT.Kerupuk / Warjem 73.0 TMS
IRT.Kerupuk / Sarwen 78.0 MS
IRT.Kerupuk / Dripah 62.0 TMS
IRT.Tempe / Khaerudin 75.0 TMS
IRT.Tempe / Munaseh 70.0 TMS
DAM Aela 87.0 MS
DAM Al Fita 86.0 MS
Permasalahan :
Masih
Saran :
-
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Kepada Yth. :
Dari :
Tanggal :
Perihal :
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal 20 Januari 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa ……………….. sebagai berikut :
- …………………………..
Yang melaporkan,
SISWADI, SKM.
NIP.
Disposisi : LAPORAN

Nomor : 094/ /2014 tanggal Juli 2014 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Semboja sebagai berikut :
- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Hj.Umiyah, 55th dan 19 rumah di sekitarnya.
Rumah Hj .Umiyah termasuk rumah sehat tapi kurang ventilasi dan pencahayaan,
hal ini yang menyebabkan masih banyak nyamuk.
Total jumlah rumah dikunjungi 20 rumah.
Hasil :
Rumah sehat. 12 rumah
Rumah bebas jentik 17 rumah
Rumah dengan jamban. 17 rumah
Rumah dengan t.sampah tertutup 1 rumah
Rumah dengan SPAL MS 17 rumah
Rumah dengan t.CTPS MS 5 rumah
Permasalahan :
Masih ada rumah yang tidak bebas jentik
Saran :
Laksanakan PSN secara rutin.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Jihan, 10th dan 19 rumah di sekitarnya.
Rumah Jihan sudah termasuk rumah sehat tapi belum bebas jentik,
hal ini yang menyebabkan masih banyak nyamuk yang menularkan DBD.
Hasil :
Permasalahan :
Masih ada 9 rumah yang tidak bebas jentik
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Iftinan Misbah.S, 10th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien sudah termasuk rumah sehat tapi belum ada langit-langitnya,
Jentik nyamuk masih banyak ditemukan di rumah-rumah sekitarnya.
hal ini yang menyebabkan masih banyak nyamuk yang menularkan DBD.
Hasil :
Permasalahan :
Masih ada 9 rumah yang tidak bebas jentik
Saran :
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Srengseng sebagai berikut :
- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Anggih Safitri, 10th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien belum termasuk rumah sehat, belum ada langit-langit, ventilasi,
pencahayaan, jendela kamar dan perilaku yang tidak sehat seperti tidak membuka
jendela r.keluarga. Dan rumah disekitarnya masih banyak yang belum punya jamban
sehingga lingkungan tidak sehat, menyebabkan banyaknya nyamuk dan lalat.
Hasil :
Permasalahan :
Masih banyak rumah yang tidak punya jamban dan lingkungan tidak sehat.
Saran :
Lengkapi rumah dengan jamban dan jaga kebersihan lingkungan.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Mulyoharjo sebagai berikut :
- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Nuraeni, 27th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien sudah termasuk rumah sehat, tapi SPAL nya terbuka dan
ada genangan air begitu juga rumah disekitarnya , banyaknya genangan air ini
menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk.
Hasil :
Permasalahan :
Masih banyak rumah dengan SPAL terbuka dan lingkungan tidak sehat.
Saran :
Buatlah SPAL yang tertutup, lakukan PSN dan jaga kebersihan lingkungan.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008

Disposisi : LAPORAN

perjalanan dinas ke Desa Surokidul sebagai berikut :
- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n M.Naswan.N, 4th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien sudah termasuk rumah sehat, tapi masih ditemukan jentik nyamuk
di rumah-rumah disekitarnya dan di sekolah pasien , sehingga masih banyak
nyamuk yang dapat menularkan penyakit DBD.
Hasil :
Permasalahan :
Masih banyak rumah dengan jentik nyamuk.
Saran :
Lakukan PSN secara rutin dan jaga kebersihan lingkungan.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Rayana Dwi.M, 10th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien belum termasuk rumah sehat, masih ditemukan jentik nyamuk,
ventilasi dan pencahayaan kurang, langit-langit tidak ada, begitu juga dengan
rumah-rumah disekitarnya dan di sekolah pasien , sehingga masih banyak
nyamuk yang dapat menularkan penyakit DBD.
Hasil :
Permasalahan :
Masih ada rumah dengan jentik nyamuk.
Saran :
Lakukan PSN secara rutin dan jaga kebersihan lingkungan.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien diare a.n Khoeru Nur Fiqi, 16th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien termasuk rumah sehat, begitu juga rumah-rumah di sekitarnya.
tapi masih ada perilaku masyarakat yang tidak mau membuka jendela kamar
maupun jendela ruang keluarga dan tidak mau PSN.
Hasil :
Permasalahan :
Masih ada perilaku masyarakat yang tidak membuka jendela dan tidak PSN.
Saran :
Biasakan membuka jendela dan lakukan PSN secara rutin.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Robi Zaenal.A, 3th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien belum termasuk rumah sehat, ventilasi dan pencahayaan kurang,
langit-langit tidak ada dan masih ada jentik nyamuk dipenampungan airnya.
begitu juga dengan rumah-rumah di sekitarnya masih ditemukan jentik nyamuk,
karena masih ada perilaku masyarakat yang tidak mau membuka jendela kamar
maupun jendela ruang keluarga dan tidak mau PSN.
Hasil :
Permasalahan :
Masih ada perilaku masyarakat yang tidak membuka jendela dan tidak PSN.
Saran :
Biasakan membuka jendela dan lakukan PSN secara rutin.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
Disposisi : LAPORAN

- Dikunjungi rumah pasien DBD a.n Lea Riskiani, 7th dan rumah di sekitarnya.
Rumah pasien termasuk rumah sehat, begitu juga rumah-rumah di sekitarnya.
tapi masih ditemukan jentik nyamuk dan jamban yang menyalurkan/membuang
kotorannya di sungai.
Hasil :
Rumah dengan jamban sehat 6 rumah
Permasalahan :
Masih ada jamban yang tidak dilengkapi septic tank dan tidak PSN.
Saran :
Lengkapi jamban dengan septic tank dan lakukan PSN secara rutin.
Yang melaporkan,
ROJANAH
NIP.19740612 200604 2 008
sehat.
gan.
k PSN.
k PSN.

Contoh Laporan SPJ Pagerbarang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Laporan SPJ Pagerbarang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Laporan SPJ Pagerbarang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Heti Murningsih, A. Md

NIP : 19800819 201001 2 017

Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. 1 / II.d

Tujuan : melaksanakan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Tempat-

Selama : 1 (satu) hari

Tanggal berangkat : 16 Mei 2014

Tanggal berangkat : 16 Mei 2014

Lokasi : Desa Jatibogor

Demikian untuk menjadikan perhatian.

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes.

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Tk. 1 / II.d

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

4. Maksud Perjalanan Dinas melaksanakan Inspeksi Sanitasi Kesehatan

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

b. Tempat tujuan Desa Jatibogor

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 16 Mei 2014

c. Tanggal harus kembali 16 Mei 2014

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM.

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III.a

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang

b. Tempat tujuan Desa Mulyoharjo dan desa Surokidul

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III.a

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang

Pejabat Pembuat Komitmen

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pagerbarang