INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Noc Nic

Ketidak efektifan pola nafas  Respiratory status : ventilation Airway management
 Respiratory status : airway 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : inspirasi dan/ atau
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
patency
ekspansi yang tidak memberi
 Vital sign status buatan
ventilasi 3. Lalukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan asuhan
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik:
keperawatan dalam 3x24 jam di 5. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
1. Perubahan kedalaman 6. Berikan bronkodilator bila perlu
harapakan pasien dapat :
7. Monitor resprasi dan status o2
pernapasan
1. Mendemonstrasikan batuk
2. Perubahan ekskursi dada O2 terapi
3. Brakipnea efektif dan suara nafas yang
1. Bersihan mulut, hidung dan secret trakea
4. Perubahan tekanan ekspirasi
bersih,tidak ada sianosis dan 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Penurunan ventilasi semenit
3. Atur peralatan oksigenasi
6. Penurunan kapasitas vital dyspnea( mampu mengeluarkan
4. Monitor aliran oksigen
7. Dipnea
sputum,mampu bernapas 5. Pertahankan posisi pasien
8. Pernapasan cuping hidung
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
9. Takipnea dengan mudah, tidak ada
Sign in monitoring
pursed)
2. Menunjukkan jalan nafas yang 1. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR
Faktor yang berhubungan :
2. Catat adanya frekuensi TD
paten (klien tidak merasa
1. Ansietas 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
2. Posisi tubuh tercekik, irama nafas, frekuensi 4. Auskultasi TD pada kedua lengan
3. Deformitas tulang 5. Monitor kualitas nadi
pernafasan dalam rentang
4. Keletihan 6. Monitor suara pernapasan abnormal
5. Hiperventilasi normal, tidak ada suara nafas 7. Monitor suara paru
6. Gangguan muskuloskeletal 8. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
abnormal)
7. Kerusakan neurologis
3. Tanda-tanda vital dalam
8. Disfungsi neurologis
9. Obesitas rentang normal ( tekanan darah,
10. nyeri
nadi, pernafasan)

Ketiakseimbangan nutrisi kurang Tujuan: Kebutuhan nutrisi 1. Tentukan kemampuan pasien untuk
dari kebutuhan tubuh pasien terpenuhi setelah dilakukan memenuhi kebutuhan nutrisi
2. ketahui makanan kesukaan pasien
Definisi : asupan nutrisi tidak perawatan
3. Pantau kandungan nutrisi dan kalori
cukup untuk memenuhi kebutuhan Kriteria Hasil:
pada catatan asupan
metabolik 1. Mempertahankan massa 4. Anjurkan pasien untuk meningkat protein dan vtamin
tubuh dan berat badan C
5. Pantau nilai laboratorium, khususnya
Batasan karakteristik dalam batas normal
2. Nilai laboratorium dalam transferin, albumin, dan elektrolit
1. Kram abdomen
6. Pertahankan oral hygiene
2. Nyeri abdomen batas normal
7. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai
3. Menghindari makanan
4. BB 20% atau lebih di diet yang tepat
 bawah BB ideal 8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5. Diare
6. Bising usus hiperaktiv
7. Kurang makanan
8. Membran mukosa pucat
9. Tonus otot menurun
10. Mengeluh gangguan
sensasi rasa
Intoleransi aktivitas Tujuan: Pasien mampu melakukan 1. Ko;aborasi dengan tenaga medik dalam merencanakan
Definisi: ketidakcukupan energi akvitas hariannya dengan bantuan program terapi rehabilitasi yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
psikologis dan fisiologis untuk orang lain.
mampu dilakukan
melanjutkan atau menyelesaikan Setelah dilakukan asuhan
3. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
aktivitas kehidupan sehari-hari keperawatan dalam 3x24 jam di
seperti kursi roda, krek
yang harus atau yang ingin harapakan pasien dapat : 4. Observasi respon terhadap aktivitas
5. Identifikasi faktor yang mempengaruhi
dilakukan. a. Tingkat kemandirian klien
pemenuhan ADL seperti stres, efek
meningkat dari kemandirian
samping obat, pemasangan WSD
Batasan karakteristik : total ke parsial.
6. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
b. Klien memperoleh bantuan
1. Respon TD abnormal terhadap
kekurangan dalam beraktivitas
untuk memenuhi kebutuhan
aktivitas 7. Rencanakan periode istirahat
2. Respon frekuensi jantung ADL secara parsial. 8. Bantu pasien memenuhi kebutuhan
c. Kebutuhan makan, minum,
abnormal terhadap aktivitas ADL
3. Perubahan EKG yang BAB, BAK, mandi, dan ganti 9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 mencerminkan aritmia baju terpenuhi.
4. Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
5. Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
6. Dipsnea setelah beraktivitas
7. Menyatakan merasa letih dan
lemah
Faktor yang berhubungan
1. Tirah baring atau immobilisasi
2. Kelemahan umum
3. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

Resiko perdarahan Noc Nic

Bleeding Precaution
Definisi : Beresiko mengalami  blood lose severity
 monitor ketat tanda-tanda perdarahan
 blood koagulation
penurunan volume darah yang  catat nilai HT dan Hb sebelum dan sesudah terjadinya
dapat mengganggu kesehatan perdarahan
Setelah dilakukan asuhan
 monitor nilai lab(koagulasi) yang meliputi PT, HT dan
Faktor resiko
keperawatan dalam 3x24 jam di
trombosit
1. Aneurisme
harapakan pasien dapat :  monitor TTv ortostatik
2. Sirkumsisi
 pertahankan bedrest selama perdarahan aktif
3. Defisiensi pengetahuan  tidak ada hematuria dan
 kolaborasi pemberian produk darah
4. Koagulopati intravaskuler hematemesis  lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan
 kehilangan darah yang terlihat
diseminata perdarahan
 tekanan darah dalam batas
5. Riwayat jatuh  hindari mengukur suhulewat rectal
6. Gangguan gastrointestinal normal sistol dan diastol  hindari pemberian aspirin dan antikoagulan
7. Gangguan fungsi hati  tidak ada perdarahan  anjurkan pasien meningkatkan intake makanan
8. Komplikasi pasca partum  hindari terjadinya konstipasi
pervagina
9. trauma  identifikasi penyebab perdarahan
 tidak ada distensi abdomen
 hemoglobin dan hematokrit
Bleeding reduction : gastrointestinal
dalam batas normal
 plasma, PT, PTT dalam batas  observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh
 monitor complete blood count dan leukosit
normal
 kolaborasi dalam pemberian terapi
 lakukan pemasangan NGT untuk monitor sekresi dan
perdarahan lambung
 lakukan bilas lambung dengan NaCl
 dokumentasi warna,jumlah, dan karakteristik feses
 hindari pH yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian
antacid
 pertahankan jalan nafas
 monitor nutrisi pasien
 berikan cairan intravena
 hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen