BPPRM1
BPPRM1
BPPRM1
Bab I
Pendahuluan
Pelayanan kesehatan yang baik dan memuaskan kepada pengguna jasa rumah
sakit, mengandung arti adanya kewajiban rumah sakit untuk melaksanan rekam medis
yang akurat, lengkap, rapi, aman, cepat, tepat waktu dan terjaga kerahasiaannya.
Sehingga data perjalanan sakit pasien dari waktu ke waktu dapat diketahui dengan
baik. Rekam medis juga sangat berguna untuk kepentingan administrasi medis,
hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Penyelenggaraan rekam medis yang baik memerlukan kerja sama yang terpadu antara
dokter, perawat dan petugas lain yang terkait. Mengingat rekam medis merupakan
bagian dari pelaksanaan tertib administrasi rumah sakit maka setiap tenaga kesehatan
rumah sakit berkewajiban untuk memelihara dan melindungi rekam medis serta
menjaga kerahasiaannya sesuai dengan ketetapan peraturan perundangan yang
berlaku.
Dalam melaksanankan pelayanan, petugas rekam medis tidak membedakan
suku, bangsa, agama maupun status sosial serta selalu meningkatkan ketrampilannya,
mengikuti kegiatan - kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
e. Tahun 1984, Berkembang menjadi 65 TT (RS TIPE D); tahun 1986 berubah
menjadi RS Tipe C dengan 100 TT; tahun 1994 Kapasitas TT menjadi 125,
tahun 2008 bertumbuh menjadi 175 TT hingga saat ini.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT
A. FALSAFAH
1. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan dalam rangka
mewujudkan kasih Allah, yaitu dengan mengutamakan memberi daripada
menerima.
2. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan untuk menciptakan damai
sejahtera baik lingkup internal maupun eksternal.
3. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan untuk sesama manusia
tanpa membedakan status dan golongan dengan mengutamakan pelayanan
yang memuaskan.
4. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan dalam rangka menjaga
keutuhan ciptaan Allah, (hubungan yang serasi antara Manusia dengan
Pencipta, Manusia dengan Manusia dan Manusia dengan lingkungan),
yaitu :
a) Menghormati hak-hak kerohanian / spiritual customer.
b) Menghormati hak-hak asasi manusia (mengutuhkan manusia)
c) Berwawasan lingkungan.
B. TUJUAN
Mengupayakan pelayanan kesehatan yang holistik melalui upaya promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, dan edukatif bagi masyarakat dengan tindakan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
C. VISI
Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat, dengan pelayanan bermutu, unggul
dan professional berdasarkan kasih Allah untuk kepuasan stakeholder pada
tahun 2016
D. MISI
Menciptakan budaya pelayanan yang bermutu, unggul dan professional
secara efektif dan efisien.
Penjabaran Misi dalam 5 Perspektif Pengembangan, meliputi:
1. Misi untuk SDM : Membangun kapabiltas dan komiten SDM menuju
profesionalisme.
2. Misi Finansial : Mengelola sistem keuangan secara efektif dan
transparan.
3. Misi untuk Customer : Menciptakan kemitraan jangka panjang yang
saling menguntungkan.
4. Misi Internal Proses : Menciptakan dan melaksanakan pelayanan yang
cepat berkualitas dan dipercaya customer.
5. Misi Sosial : Memberdayakan masyarakat tidak mampu dengan
mewujudkan kepedulian terhadap pemenuhan hak dasar dan kebutuhan
dasar manusia agar menjadi mandiri.
Untuk menjadi rumah sakit yang mempunyai visi dan misi tersebut di atas,
maka Direktur RS Panti Rahayu bertanggungjawab untuk menetapkan
F. MOTTO
“Bersih Penuh Kasih”, yang mengandung arti: segala sesuatu yang ada di RS
Panti Rahayu harus bersih baik sarana, prasarana maupun manusia, baik fisik
maupun mental spiritual. Dari segala sesuatu yang bersih tersebut memancar
dan melimpah kasih yang tulus.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
PENGURUS
YAKKUM
DIREKTUR
KOMITE SPI PANITIA KOMITE
MUTU MEDIK
WADIR WADIR
KEUANGAN & PELAYANAN
UMUM
SEKSI SEKSI TATA SEKSI UPKM SEKSI IGD INST. FARMASI INST YAN KEP.
AKUNTANSI USAHA SEKSI PASTORAL IPSRS IPI INST. LABORAT KHUSUS DAN
SEKSI SEKSI HRD MARKETING SEKSI EDP IKO INST. RADIOLOGI RAWAT
KEUANGAN INST. RAWAT INST. GIZI JALAN
SEKSI LOGISTIK JALAN SEKSI. REKAM INST YAN KEP.
MEDIK RAWAT INAP
INST. REHAB
MEDIK
VISI :
Rekam medis sebagai sumber informasi medis pasien dengan pelayanan yang cepat,
lengkap, akurat dan aman untuk kepuasan stakeholder.
MISI :
Menciptakann pelayanan rekam medis yang cepat, lengkap, akurat, bermutu dan
perofesional secara efisien dan akuntabel.
1. Latar Belakang
Rekam medis berarti keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas pasien, anamnese, pemeriksaan fisik, penunjang medis,
diagnose dan tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
baik yang rawat jalan maupun rawat inap maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan - akan hanya
merupakan catatan atau dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam maka rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat pasien diterima di rumah sakit dan diteruskan dengan
kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman berkas rekam medis untuk berbagai keperluan.
tata kerja yang tertib. Tempat pendaftaran ini buka 24 jam sehari. Pelayanan
di bagian pendaftaran bersifat administratif sedangkan isi dokumen Rekam
Medis yang digunakan bersifat rahasia.
Dalam hal pelayanan berkas rekam medis, pendaftaran merupakan
tempat pemberian berkas rekam medis baru sekaligus Nomor Rekam Medis
(No RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian Nomor RM lama
bagi pasien kunjungan ulang. Agar informasi medis tetap berkesinambungan
maka metode pemberian No. RM dengan menggunakan Unit Numbering
System yaitu setiap pasien memperoleh satu nomor RM pada saat kunjungan
yang pertama kali dan nomor RM tersebut akan digunakan seterusnya untuk
kunjungan-kunjungan berikutnya. Sedangkan penyimpanan berkas RM
Rawat Jalan dan Rawat Inap disimpan secara sentral (terpusat)di Unit
Rekam Medis.
Tugas pokok dan fungsi Pendaftaran adalah :
1. Berfungsi sebagai pintu masuk pertama dalam penerimaan dan
pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Dalam hal penerimaan pasien, tugas pokoknya memberikan informasi
yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di
rumah sakit.
3. Dalam hal pendaftaran pasien, tugas pokoknya melakukan :
Pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar.
Membubuhkan nomor RM pada setiap berkas rekam medis
Mencarikan nomor RM lama bagi pasien kunjungan ulang (lama)
dengan menggunakan IUP dalam komputer biling SIMRS untuk
keperluan pencarian berkas RMnya.
Mendistribusikan berkas rekam medis ke Poliklinik/IGD.
e. Kodifikasi
Fungsi pengkode di dalam Unit Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit dan operasi yang ditulis
oleh dokter pada berkas RM berdasarkan kode yang ditetapkan dalam buku
ICD revisi ke-10 dan ICD revisi ke-9 Clinical Modification (ICD-9 CM).
Semua kegiatan kodifikasi tersebut selain dituliskan di lembar RM Masuk
dan Keluar (PR/FR/RM/01) juga disimpan dengan menggunakan komputer
dalam billing SIM RS.
Tugas pokok dan fungsi urusan kodifikasi :
1. Petugas kodifikasi berfungsi sebagai pencatat kode yang diperlukan
untuk analisis data RM.
2. Menyimpan kode penyakit, operasi dan kematian dalam komputer.
f. Reporting / pelaporan
Selain laporan morbiditas, fungsi Reporting bertanggung jawab
terhadap laporan rekam medis internal untuk manajemen RS. Panti Rahayu
dan eksternal yang ditetapkan oleh Depkes, yaitu meliputi laporan RL1
sampai dengan RL6 sedangkan laporan yan diperlukan oleh manajemen
misalnya BOR, LOS, TOI, BTO setiap ruang perawatan dan keseluruhan per
bulan, sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap per bulan, jumlah
pasien klinik spesialis dan jumlah pasien di unit-unit penunjang lain.
Tugas Pokok dan fungsi urusan Reporting :
1. Reporting berfungsi sebagai pengumpul, penganalisis data RM dan
penyajian/pelaporan informasi kegiatan RS.
2. Mengumpulkan data RM dari sensus harian kemudian direkap.
BabV
Agar rekam medis dapat berfungsi dengan baik maka perlu dikelola
secara baik dengan menetapkan dengan jelas tanggung jawab dan kewenangan
serta tata laksananya agar dapat berdaya guna dan berhasil guna. Tanggung
jawab dan kewenangan dalam seksi rekam medis digambarkan dalam struktur
organisasi, sbb :
Koordinator
Pendaftaran
Suparjo
Persyaratan Jabatan :
Memahami manajemen pada umumnya serta memahami
peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.
Mempunyai kemampuan dalam analisis dan pembuatan laporan yang
baik dan benar, tepat waktu dan dapat dengan mudah dipahami orang
lain.
Mampu berkomunikasi dengan baik, sopan, ramah.
Bersikap percaya diri, disiplin dan jujur.
Bisa bekerja sama dalam sebuah tim.
Mampu memotivasi orang lain.
Dapat mengoperasikan komputer.
Memahami masalah - masalah di rekam medis.
Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kualifikasi Jabatan :
Jabatan : Kepala Seksi Rekam Medis
Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Kewenangan :
Mengkoordinir pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Mengatur seluruh sumber daya yang ada : staf, peralatan, ruangan dan
fasilitas lain yang diperlukan.
Tanggung jawab :
2. Koordinator Pendaftaran
3. Jadwal Orientasi
3 Pendaftar Rawat Inap Mendaftar pasien baru rawat inap Minggu III
Mendaftar pasien lama rawat inap & IV
4 Filing Rawat Jalan Mengambil rekam medis rawat Minggu VI
jalan di gudang penyimpanan berkas
rekam medis
Menyortir setoran rekam medis
pasien rawat jalan dari poliklinik.
Menyimpan kembali rekam medis
rawat jalan ke gudang penyimpanan
berkas rekam medis.
5 Assembling Menerima berkas rekam medis Minggu VII
rawat inap dari ruang perawatan s/d Minggu
Merakit rekam medis rawat inap IX
sesuai urutan nomor formulir
Menganalisa isi rekam medis rawat
inap
Membuat balasan konsul
Membuat laporan AFP dan KLB
Membuat SKD
6 Koding Memasukkan kode diagnosa Minggu X
penyakit dengan menggunakan ICD-X s/d Minggu
ke biling sistem. XI
Memasukkan kode tindakan/operasi
dengan mengunakan ICOPIM ke
billing sistem.
7 Filing Memasukkan rekam medis rawat Minggu XII
inap yang telah lengkap ke dalam
map.
Memasukkan / menyimpan rekam
medis rawat inap ke gudang
penyimpanan berkas rekam medis.
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Pendaftaran
Poliklinik
Kassa
InstalasiRuang
RekamPerawatan
Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi Instalasi Gawat Darurat
21
Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis
7. Daftar Peralatan
1. Sistem Identifikasi
2. Penyimpanan
a. Area Penyimpanan rekam medis di RS. Panti Rahayu di gudang filing yang
berada dibelakang ruang pendaftaran, di depan ruang radiologi, dan
dibelakang ruang laboratorium..
b. Tempat penyimpanan rekam medis yang disediakan untuk meyimpan
rekam medis pasien areanya bersih, rapi dan penerangan yang cukup baik.
c. Di dalam area penyimpanan tersedia rak untuk menyortir rekam medis dan
tempat untuk tracer (petunjuk keluar sebagai pengganti rekam medis yang
diambil dari tempatnya).
d. Jenis Rak di RS. Panti Rahayu menggunakan rakitan rangka besi dan
dialasi dengan kayu papan bersusun lima.
e. Rak penyimpanan rekam medis menggunakan rak terbuka (tidak
menggunakan filing kabinet).
f. Penerangan tempat penyimpanan di RS. Panti Rahayu menggunakan lampu
TL.
g. Sebelum menyusun rak penyimpanan posisi lampu diletakkan tepat
diantara rak (lorong rak).
h. Keamanan rekam medis di RS. Panti Rahayu :
Tempat penyimpanan Rekam medis di RS. Panti Rahayu terlindung
dari api, air (banjir, kebocoran), bahaya serangga dan hewan lain (tikus),
akses orang yang tidak berwenang
Semua pintu dalam ruang penyimpanan harus dikunci
Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk ke ruang
penyimpanan
Larangan merokok dalam ruang penyimpanan
Harus ada alat pemadam kebakaran dan perosedur tertulis
penggunaan alat tersebut.
3. Klasifikasi / Pengkodingan
4. Penomoran
a. Internal
Peminjaman berkas rekam medis internal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan di
dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam berkas rekam
medis adalah poliklinik, dokter, ataupun perawat, dan digunakan untuk
pelayanan kontrol rawat jalan dan rawat inap ulang serta untuk audit medis
internal rumah sakit.
b. Eksternal
Peminjaman berkas rekam medis eksternal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak luar atau ekternal rumah sakit untuk kepentingan
pihak luar misalnya polisi atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan
tetapi rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman berkas rekam
medis, yaitu :
Semua peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
untuk kepentingan eksternal harus seijin Direktur rumah sakit.
Peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap oleh
pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak pengadilan
namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah sakit.
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengobatan lanjutan
di tempat atau rumah sakit lain hanya berupa resume medis saja.
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda keluar (tracer).
b. Petugas yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
8. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien
di rumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam perawatan antara lain : perawat,
perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dsb.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal dan jam.
3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4) Penhapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
9. Penomoran
- Penyesuaian Kelamin
- Kasus Adopsi
- Cangkok Organ
- Plastik Rekonstruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
RS. Panti rahayu berdasarkan keputusan Panitia Rekam Medis menetapkan
jadual retensi dari diagnosa tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna, yaitu
- Nilai Guna Primer, meliputi : Administrasi, Hukum, Keuangan, dan
IPTEK.
- Nilai Guna Sekunder, meliputi : Pembuktian dan Sejarah.
Dinilai Tim
Penilai
Penyusutan
Berkas RM RM ada nilai RM Tidak ada
guna nilai guna
Berkas RM Dimusnahkan
Rusak Tidak Tim
Terbaca Pemusnah
Berkas Dilestarikan
RM
tertentu
Lembar RM yang
dipilih :
Ringkasan Masuk dan
Keluar
Resume
Ketentuan Umum Lembar Operasi
Dilestari
Ketentuan Khusus Lembar Informed
kan
(Anak, Jantung, Consent
Berkas Mata, Jiwa, dsb) Identifikasi Bayi Lahir
RM Ketentuan tertentu di Lembar
Hidup RM sisa setelah
RS. Panti Rahayu diambil
Lembar lembar tersebut
Kematian
diatas
c. Pelaksanaan pemusnahan :
Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa.
Dicacah, dibuat bubur.
Pihak ketiga disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit
e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di RS. Panti
Rahayu, lembar ke 2 dikirim kepada Kantor Yakkum.
f. Khusus untuk Arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak
terbaca dapat lansung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur S. Panti
Rahayu, pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir
b.
11. Pelaporan
Data yang telah selesai diolah, selanjutnya dapat disajikan dalam
bentuk narasi / deskriptif, tabel maunpun grafik.
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara
garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan Internal
Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit, periodik baik secara harian, mingguan, bulanan,
triwulanan, semesteran, tahunan.untuk menilai :
1) Tingkat efisiensi pengelolaan RS
Bed Occupancy rate ( BOR )
Length of Stay ( LOS )
Bed Turn Over ( BTO )
Turn Over Interval ( TOI )
2) Mutu pelayanan Rumah Sakit
Nett Death Rate ( NDR )
Gross Death Rate ( GDR )
3) Tingkat produktivitas (Cakupan)
b. Laporan Eksternal
Laporan kegiatan pelayanan RS. Panti Rahayu yang dibutuhkan oleh pihak
luar rumah sakit, baik yayasan pengelola ( Yakkum ) maupun pemerintah,
mulai dari Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota /
Kabupaten, atau Puskesmas. Adapun bentuk laporan adalah sesuai dengan
Buku Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS )
1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan Rumah sakit (RL1)
2) Laporan Data Morbiditas :
Data morbiditas pasien rawat inap (RL2a)
Data Morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)
Data Individual morbiditas pasien rawat inap (RL21,22,23)
3) Laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL3)
4) Laporan Data Ketenagaan (RL4)
5) Laporan Data Inventarisasi Rumah Sakit (RL5)
6) Laporan Data Infeksi Nosokomial (RL6)
(Tahunan)
Kantor Yakkum Pusat
Laporan Yakkum
2. Laporan Eksternal :
a). Laporan RL1 s/d RL5
b). Laporan ke Yakkum Pusat
Pendaftar
Pasien & RM Basic Ruang
an
Formulir perawatan RI
Sensus Harian
Klinik
RI
RM Pasien
RM Pasien tidak
pulang
lengkap
Laporan
IGD/Penerimaa RL
Sensu Assemblin Analisis Kodifi Indek
n Pasien RI :
s g kasi s
Reg
RM Baru
Statistik/Pelapora
Daftar Pasien RI
n RS Filing
Depkes RM
SKM
Dinkes Direktur Ka.Si Rekam
Medis Polisi
Yayasan
Asuransi
Rekam Medis pasien dari pendaftaran yang akan berobat rawat jalan
ke klinik, dari klinik apabila akan rawat inap maka rekam medis dilengkapi
dengan formulir rekam medis dasar dan dibawa ke ruang perawatan
perawatan.
Pasien yang dirawat di ruang perawatan akan menghasilkan data
yang direkap dalam sensus harian rawat inap yang setiap hari dikirimkan ke
bagian rekam medis untuk diolah menjadi laporan.
R. Mangga
Klinik
13. Diagram Arus PelaporanDirektur RS. Panti Rahayu
R. Manggis
Keuangan R. Anggur
Ka.Si Rekam Medis
Diklat R. Delima
R. Markisa 2
R. Markisa 3
Bab IV
Pekerjaan
Nomor telephon/HP
Setelah mendapat pelayanan di Tempat Penerimaan
Pasien (TPP) , petugas mendistribusikan rekam medis ke
masing-masing klinik yang di kehendaki pasien, kemudian
pasien menunggu panggilan menurut nomor urut pemeriksaan.
Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang cukup di klinik
dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien perlu rawat inap.
Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke
Bagian Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam
medisnya akan dikirim ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Inap.
4) Prosedur Penerimaan Pasien Lama rawat jalan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien
Pasien ini dapat dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang
langsung.
Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun
pasien datang langsung, akan mendapat pelayanan di TPP.
Pasien dengan perjanjian akan langsung menuju klinik yang
dimaksud dan rekam medisnya telah diambilkan atau disiapkan
oleh petugas , sedang untuk pasien yang mendaftar dengan
datang langsung masing perlu mendaftara di TPP dan harus
menunggu setelah rekam medis dikirim ke klinik oleh
petugas , baru pasien akan mendapat pelayanan di klinik yang
dimaksud.
b. Pengolahan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Berkas rekam medis setelah dikembalikan oleh bagian
poliklinik atau IGD untuk mencatat pelayanan kepada pasien
Data yang diambil adalah dari sensus harian rawat inap yang
dikirimkan oleh petugas perawat ruangan setiap hari ke bagian
rekam medis. Data yang diolah akan menjadi informasi yan
berbentuk laporan yang dikirim ke :
Direktur setiap bulan dalam bentuk ALS (analisa situasi
rumah sakit).
Dinas Kesehatan Propinsi setiap bulan, tribulan dan tahunan
dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan, tribulan dan
tahunan dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5
Bab V
dilindungi dan dijaga agar informasi yang terdapat di dalamnya tidak bocor
atau diketahui oleh pihak yang tidak berkepentingan.
Sumber hukum yang mendasari masalah kerahasiaan yang menyangkut
rekam medis terdapat dalam PP No.10 tahun 1966 tentang “Wajib simpan
Rahasia Kedokteran”. Adapun peraturan lain yang terkait dengan rekam medis
yaitu :
a. PERMENKES No.749a/XII/Per/MENKES/1989
Pasal 12 “ Berkas rekam medis milik rumah sakit dan isinya adalah milik
pasien”
b. KUHP pasal 332
“ Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang
atau yang dahuludihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 (sembilan)
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enamratus rupiah (uang dahulu) “
Informasi dalam rekam medis ada 2 macam :
- Bersifat rahasia : artinya catatan atau formulir yang tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang berwenang, dimana informasi
tersebut menyangkut rahasia dari si indifidu langsung si pasien. Contoh :
tentang penyakit, keluhan, pemeriksaan, pengobatan, terapi, tindakan dan
perkembangan penyakit pasien.
- Bersifat umum : artinya catatan atau informasi yang diberikan
kepada pihak yang membutuhkan dengan seijin (lisan/tertulis) dari
pasien. Contoh: identitas pribadi dan hal-hal yang tidak mengandung
medis.
Adapun pelepasan informasi yang dapat dikeluarkan atau diberikan dalam
bentuk fotocopy adalah :
- Data identitas pasien
- Hasil-hasil pemeriksaan, seperti lab, radiology, roentgen, dll
- Salinan resep.
- Resume/ringkasan medis
Permintaan informasi yang diberikan dan dilayani oleh rekam medis kepada
pasien atau pihak yang membutuhkan dalam bentuk sebagai berikut:
1. Untuk Keperluan Pengadilan:
- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk kasus perkosaan
dilakukan oleh salah satu dokter rumah sakit yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
4. Permintaan fotocopy rekam medis secara utuh/lengkap tidak
dibenarkan, kecuali sebatas resume.
5. Permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, pasien harus
mengisi formulir pelepasan data yang disediakan pihak rekam
medis dan ditandatangani.
6. Semua permintaan surat keterangan medis dilakukan di rekam
medis agar semua data yang keluar dapat dimonitor dan arsipnya
tersimpan menjadi satu dengan berkas pasien.
7. Pemeriksaan hasil pemeriksaan fisik atau penunjang tidak boleh
dilayani melalui telepon maupun faximile.
8. Pengambilan hasil atau surat yang dibutuhkan, bila pasien
berhalangan hadir dapat diberikan dengan menunjukkan surat
kuasa kepada yang berhak menggambil.
9. Setiap tindakan medis yang memiliki resiko tinggi harus
menggunakan ijin tertulis dari pasien/keluarga denggan
menggunakan lembar ijin tindakan atau Informed Consent yang
harus ditandatangani pasien, keluarga, dokter anasthesi dan
perawat. Informed concent tidak perlu dibubuhi meterai hanya
apabila dibutuhkan untuk dijadikan bukti di pengadilan, rekam
medis ygtak bermeterai hrs dibawa ke kantor pos dulu untuk
naazegeling (membayar meterai + denda 200%).
10. Setiap diagnosis yang ditegakkan harus melalui pemeriksaan dan
pengobatan yang teliti dan seksama.
11. Dokter harus menulis dengan lengkap dan jelas mengenai
keadaan/kondisi pasien.
12. Tidak dibenarkan membuat coretan atau hapusan pada berkas
rekam medis dengan cara apapun.
13. Tidak dibenarkan untuk menggandakan isi rekam medis dengan
cara apapun.
Bab VI