PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1B

NOMOR
NO URAIAN
KODE
1 2 3
Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
1 (1)
pengangkatan pertama sebagai CPNS.
2 (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.
Tulislah Pangkat dan Golongan Ruang terakhir PNS tersebut terhitung mulai tanggal
3 (3)
berlakunya SK.
Tulislah NUPTK ( Nomor Unik Pendidik dan tenaga Kependidikan ) yang merupakan
Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tanaga Kependidikan pada jalur pendidikan formal
4 (4) maupun non formal jenjang pendidikan dasar dan menegngah, mulai TK/RA, SD/MI,
SMP/MTS, SMA/MA, SMK dan PLB, serta Nomor Registrasi guru ( NRG) setelah yang
bersangkutan memiliki sertifikat pendidik.
Tulislah dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut alamatnya sebagai Satuan
5 (5)
Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.
Tulislah sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai satuan Administrasi Pangkal yang
6 (6)
bersangkutan.
Tulislah waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian bagi guru tersebut
7 (7)
pada tahun ajaran tertentu.
Tulislah nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan penilaian kinerja guru,
selanjutnya tanda tangani secara bersama pada ruang yang tersedia sebagai tanda persetujuan
8 (8)
bersama terhadap hasil penilaian, serta tulis tanggal bulan dan tahun saat menyatakan
persetujuan terhadap hasil penilaian.
9 (9) Cukup jelas.
10 (10) Cukup jelas.
Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang dinilai dan terhadap
11 (11)
dokumen – dokumen yang diperlukan dalam penilaian.
12 (12) Tulislah dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.
Tulislah tanggapan penilaian terhadap dokumen dan bahan yang telah diperiksa serta
13 (13)
tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.
Tulislah hal – hal yang perlu ditindak lajuti oleh penilai setelah memeriksa dokumen, bahan,
14 (14)
dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.
Tulislah tanggal saat melkukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam pelaksanaan
15 (15)
proses pembelajaran di kelas.
Tulislah dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama melakukan pengamatan kegiatan
16 (16)
guru dalam melaksanakan pembelajaran di kelas.
Tulislah tanggapan terhadap aktifitas guru dan peserta didik selama masa pengamatan dalam
17 (17)
proses belajar dikelas.
Tulislah hal – hal yang perlu ditindak lanjuti oleh penilai setelah melakukan pengamatan
18 (18)
proses pembelajaran di kelas.
Tulislah tanggal saat mel;akukan diskusi ndengan guru setel;ah melakukan pengamatan
19 (19)
terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di kelas.
Tulislah dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah melakukan pengamatan
20 (20)
terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di kelas.
Tulislah tanggpan penilai terhadap dokumen yang diperiksa dan tanggapan guru terhadap
21 (21) pertanyaan – pertanyaan yang diberikan oleh penilai terkait dengan pelaksanaan kegiatan
pembelajaran di kelas.
NOMOR
NO URAIAN
KODE
1 2 3
Tulislah tindak lanjut yang diperlukan oleh penilai untuk meningkatkan kualitas guru dalam
22 (22) pelaksanaan pembelajaran di kelas.
23 (23) Tilislah tanggal ssat melakukan pemantauan terhadap guru yang dinilai.
Tulislah dokumen dan/atau bahan yang diperiksa selama melakukan pemantauan terhadap
24 (24) guru yang dinilai.
Tulislah tanggapan penilai terhadap hasil pemantauan kegiatan guru yang dinilai.
25 (25)

Berikan skor 0 atau 1 atau 2 terhadap indikator – indikator yang menunjukkan kompetensi
guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi terhadap dokumen dan tanggapan guru sebelum
26 (26) pengamatan dan/atau selama pengamatan dan/atau setelah pengamatan dan/atau pemantauan.

27 (27) Tulislah total hasil skor setiap indikator pada kompetensi yang bersangkutan.
28 (28) Angka ini menunjukkan skor maksimum pada kompetensi tertentu.
Hitumh dan tulislah hasil penilaian kompetensi tertentu dengan cara membagi total skor
yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor maksimum pada kolom kompetensi tertentu
29 (29) (nomor kode 28) dikalikan seratus persen (100%).

Tulisalah nilai kinerja guru dengan mengkonfersi hasil persentase (nomor kode 29) kedalam
angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 dengan menggunakan ketentuan perhitungan berikut :
Nilai 1 untuk 0% < x < 25%
Nilai 2 untuk 25% < x < 50%
30 (30) Nilai 3 untuk 50% < x < 75%
Nilai 4 untuk 75% < x < 100%

Lampiran 1 C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN
a. Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………/….………………………………..
Pangkat / Jabatan / golongan :………………………………………………………………..
T M T Sebapagai Guru :………………………………………………………………..
Masa kerja : ………………. Tahun ………… Bulan (6)
Jenis kelamin : L/P
Pendidikan terakhir / spesialisasi : ………………………………………………………………..
Program keahlian yang diampu : ………………………………………………………………..
b. Nama Instansi / sekolah :………………………………………………………………..
Telp / Fax : ………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupeten / Kota : ………………………………………………………………..
Propinsi : ………………………………………………………………..
Periode Penilaian (16) Formatif (17) Tahun (20)
………………………. Sampai Sumatif (18) ……………….
………………………
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan (19)

NO KOMPETENSI NILAI*)
A. Pedagogik
1 Menguasai karakteristik peserta didik.
2 Menguasai teori belajar dan prinsip – prinsip pembelajaran yang mendidik
3 Pengembangan kurikulum
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5 Pengembangan potensi peserta didik
6 Komunikasi dengan peserta didik
7 Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hokum, sosial, dan kebudayaan
nasional.
9 Menunjukkan prinadi yang dewasa dan teladan.
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru.
C. Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif.
12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orangtua, peserta didik,
dan masyarakat.
D. Profesional
13 Penguasaan meteri, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
mata pelajaran yang diampu.
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif.
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru )
*) nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum 4.

……………………………..,……………………..
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

(…………………………………. (…………………………………. (………………………………….

 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C
NOMO
NO URAIAN
R KODE
1 2 3
 Tulislah nama guru yang di nilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
1 (1)
pengangkatan sebagai guru.
2 (2) Tulislah Nomor Induk pegawai guru yang bersangkutan.
Tulislah tempat dan ttanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan
3 (3)
sebagai Ketua Program / Kompetensi Keahlian.
Tulislah Pangkat, Jabatan dan Golongan Ruang terakhir guru tersebut terhitung
4 (4)
mulai tanggal berlakunya SK.
Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya Pangkat/Jabatan/Golongan
5 (5)
beberdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6 (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut bertugas.
7 (7) Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L atau P.
8 (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisnya.
9 (9) Tulislah program keahlian yang diampu guru yang dinilai.
10 (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11 (11) Tulislah Nomor TelP dan Fax sekolah ( jika ada)
12 (12) Tulislah kelurahan dimana sekolah/madrasah berlokasi.
13 (13) Tulislah kecamatan dimana sekolah/madrasah berlokasi.
14 (14) Tulislah kabupeten/kota dimana sekolah/madrasah berlokasi.
15 (15) Tulislah propinsi dimana sekolah/madrasah berlokasi.
Tulislah kapan mulai dilakukan penilaian dan kapan berakhirnya proses penilaian
16 (16)
bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang bersangkutan.
17 (17) Pilihlah dengan memberi tanda centang (ü) pada kolom yang sesuai, penialaian
18 (18) formatif (awal tahun ajaran) sumatif (akhir tahun ajaran) atau penilaian kemajuan
19 (19) setelah guru melaksanakan PKB untuk memperbaiki kinerjanya.
20 (20) Tulislah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.
Tulislah hasil penilaiaan guru yang merupakan hasil penilaian kinerja guru dengan
21 (21)
menggunakan format 1B.
Jumlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga memberikan hasil
nilai kinerja guru. Bila penilaian ini adalah penilaian sumatif, maka nilaai inilah
22 (22)
yang kemudian dikonversikan ke dalam perolehan angka kkredit guru sesuai
permennegpan dan RB 16/2009.
(23) Tulislah tenpat dan tanggal dilakukan pengisian format ini.
Isilah dengan tanda tangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa guru
(24)
telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang diperoleh.
(25) Isilah dengan tanda tangan dan nama penilai.
Isilah dengan tanda tangan dan nama kepala sekolah tempat guru bekerja, sebagai
(26) bukti bahwa kepala sekolah telah mengikuti dan setuju dengan hasil nilai kinerja
guru.

Lampiran 1 D
FORMAT PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama : ……………………………………………………………….. (1)
 NIP : ……………………………………………………………….. (2)
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………/….……………………………….. (3)
Pangkat / Jabatan / golongan :……………………………………………………………….. (4)
T M T Sebapagai Guru :……………………………………………………………….. (5)
Masa kerja : ………………. Tahun ………… Bulan (6)
Jenis kelamin : L/P (7)
Pendidikan terakhir / spesialisasi : ……………………………………………………………….. (8)
Program keahlian yang diampu : ……………………………………………………………….. (9)
b. Nama Instansi / sekolah :……………………………………………………………….. (10)
Telp / Fax : ……………………………………………………………….. (11)
Kelurahan : ……………………………………………………………….. (12)
Kecamatan : ……………………………………………………………….. (13)
Kabupeten / Kota : ……………………………………………………………….. (14)
Propinsi : ……………………………………………………………….. (15)

Nilai PK Guru Kelas/Mata Pelajaran. (16)

Konversi nilai Pk Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun
2009 dengan Rumus.

(17)
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG tertinggi
Masikkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, (18)
selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya.
Perolehan angka kredit (unruk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut
ini : (19)

Angka kredit satu tahun = (AKK – AKPKB – AKP) X (JM/JWM) X NPK

4

…………..…………………………,………………(20)

Guru yang dinilai Penilai Kepala sekolah

(……………………………………(21) ) (……………………………………(22) ) (……………………………………(23) )

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C

 NOMO
NO URAIAN
R KODE
1 2 3
Tulislah nama guru yang di nilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
1 (1)
pengangkatan sebagai guru.
2 (2) Tulislah Nomor Induk pegawai guru yang bersangkutan.
Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan sebagai
3 (3)
Ketua Program / Kompetensi Keahlian.
Tulislah Pangkat, Jabatan dan Golongan Ruang terakhir guru tersebut terhitung
4 (4)
mulai tanggal berlakunya SK.
Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya Pangkat/Jabatan/Golongan
5 (5)
beberdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6 (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut bertugas.
7 (7) Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L atau P.
8 (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisnya.
9 (9) Tulislah program keahlian yang diampu guru yang dinilai.
10 (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11 (11) Tulislah Nomor TelP dan Fax sekolah ( jika ada)
12 (12) Tulislah kelurahan dimana sekolah/madrasah berlokasi.
13 (13) Tulislah kecamatan dimana sekolah/madrasah berlokasi.
14 (14) Tulislah kabupeten/kota dimana sekolah/madrasah berlokasi.
15 (15) Tulislah propinsi dimana sekolah/madrasah berlokasi.
Diisi dengan hasil PK Guru sesuai dengan hasil PK Guru pada format Rekap Pk
16 (16)
Guru.
Diisi dengan Pk Guru yang telah dikonversikan kedalam skala 0 – 100 sesuai
17 (17) dengan Permenneg PAN dan RB No. 16 tahun 2009 melalui perhitungan dengan
menggunakan rumus tersebut.
Diisi dengan sebutan dan presentase angka kredit dari hasil PK Guru yang telah
18 (18) dikonversikan dalam skala 0 – 100 sebagai mana ditetapkan dalam Permenneg PAN
dan RB No. 16 tahun 2009.
Diisikan dengan perolehan angka kredit pertahun yang dihitung berdasarkan rumus
system paket tersebut sesuai permen tsb. Ingat JM adalah jam mengajar tatap muka
guru, dan JWM adalah jam wajib mengajar tatap muka sesuai dengan aturan yang
19 (19)
berlakuy.
Rumus angka kredit satu tahun.
= (AKK – AKPKB – AKP) X 9JM/JWM) X NPK
20 (20) Tulislah tempat dan tanggal dilakukan pengisian format ini.
Isilah dengan tanda tangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa guru
21 (21)
telah mengetahui dan setuju dengan estimasi hasil nilai yang diperoleh.
22 (22) Isilah dengan tanda tangan dan nama penilai
Isilah dengan tanda tangan dan nama Kepala Sekolah tempat guru bekerja, sebagai
(23) bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai kinerja
guru.