STANDARD SUPPLIER REGISTRATION FORM

FOR GOODS or SERVICES

FORMULIR STANDAR PENDAFTARAN REKANAN UNTUK BARANG DAN JASA

Table of Content Daftar Isi

Information and Instructions Informasi dan Instruksi

Preface Kata Pengantar

Notes to Applicants Catatan untuk Pemohon
Registration Criteria Kriteria Registrasi

Forms Formulir
a. Organization and General Experiences a. Organisasi dan Pengalaman Perusahaan
b. Particular Experiences: Relevant Works b. Pengalaman Tertentu: Pekerjaan yang talah
Completed di selesaikan
c. Particular Experiences: All Works in Progress c. Pengalaman Tertentu: Pekerjaan yang masih
dalam Progress pengerjaan
d. Quality, Safety, Health and Environment d. Quality, Safety, Health and Environment
e. Administrative Information e. Infomasi Administratif
Appendixes Lampiran
1. Supplier Registration Application Form 1. Formulir Registrasi Supplier
2. Applicant’s Statement Letter 2. Surat Pernyataan

1
Preface Pengantar
The Supreme Energy group of companies - PT Grup perusahaan Supreme Energy terdiri dari PT.
Supreme Energy Muara Laboh, PT Supreme Energy Supreme Energy Muara Laboh, PT. Supreme Energy
Rantau Dedap and PT Supreme Energy Rajabasa Rantau Dedap dan PT. Supreme Energy Rajabasa
are independent project companies developing adalah perusahaan proyek independen yang
geothermal projects in Indonesia. mengembangkan proyek panas bumi di Indonesia.

 The first of these projects is at Muara Laboh, in  Proyek pertama terletak di Muara Laboh,
West Sumatra province. The development provinsi Sumatera Barat. Perusahaan
company is PT. Supreme Energy Muara Laboh pengembang adalah PT. Supreme Energy
(SEML). Muara Laboh (SEML).
 The second project being developed is at  Proyek kedua yang dikembangkan terletak di
Rantau Dedap, in South Sumatra. The Rantau Dedap, provinsi Sumatera Selatan.
development company is PT. Supreme Energy Perusahaan pengembang adalah PT.
Rantau Dedap (SERD). Supreme Energy Rantau Dedap (SERD).
 The third project is at Rajabasa, in Lampung  Proyek ketiga terletak di provinsi Lampung.
Province. The development company is PT. Perusahaan pengembang adalah PT.
Supreme Energy Rajabasa (SERB). Supreme Energy Rajabasa (SERB).

Based on the agreement of the shareholders of Berdasarkan kesepakatan pemegang saham dari
the individual project companies, the Supreme masing-masing perusahaan proyek, perusahaan
Energy companies are managed in an integrated Supreme Energy dikelola secara terintegrasi dengan
way in order to maximize the synergies in terms of tujuan me-maksimalkan personel maupun organisasi
use of resources and organization of their core and untuk mendukung proses inti dan proses
supporting processes. pendukung.

If a document applies to all three Supreme Energy Apabila dokumen berlaku terhadap ketiga
companies, the term “Supreme Energy” may refer perusahaan proyek Supreme Energy, maka istilah
to any and all of these project companies. Within “Supreme Energy” yang digunakan merujuk kepada
each document, for any reference to the project seluruh dari perusahaan proyek. Dalam setiap
company, the term “Company” will be used. This dokumen, istilah “Perusahaan” akan digunakan
term will refer to those companies the names of merujuk kepada perusahaan proyek. Istilah ini akan
which are referred to in the document reference. mengacu kepada perusahaan-perusahaan yang
namanya disebutkan dalam referensi dokumen.

The Standard Vendor Registration Form has been Standar Formulir Pendaftaran Calon Rekanan telah
prepared for the use by Company in the disiapkan untuk digunakan oleh “Perusahaan” dalam
procurement of work and services (herein after pengadaan jasa (selanjutnya disebut “pekerjaan”).
called “work” or “works”).

2
Preface Pengantar

Address of the Company: Alamat Perusahaan:

Menara Sentraya, 23rd Floor Menara Sentraya, 23rd Floor

Jl. Iskandarsyah Raya No. 1A Jl. Iskandarsyah Raya No. 1A
Kebayoran Baru Kebayoran Baru
Jakarta – Indonesia 12160 Jakarta – Indonesia 12160

3
Notes to Applicant Catatan untuk Pemohon
Prospective Applicants must complete the Calon Rekanan harus melengkapi persyaratan yang
requirements listed herein within 5 working tercantum disini dalam waktu 5 (lima) hari kerja
days after receiving of this Vendor sejak diterimanya Formulir Pendaftaran Rekanan.
Registration Form. All the information
requested for prequalification shall be Semua informasi yang diminta untuk proses
answered in the language of Bahasa prakualifikasi akan dijawab dengan menggunakan
Indonesia. Bahasa Indonesia.

The application for Vendor registration shall Permohonan pendaftaran Rekanan terdiri dari:
consist of:
• Vendor Registration Application  Formulir Pendaftaran Rekanan
Form;  Formulir yang ditentukan disini dan
• The forms specified herein and dokumentasi Pemohon.
Applicant’s documentation.
Company may request for additional Perusahaan dapat meminta informasi tambahan
information as required. apabila diperlukan.

Failure to provide information which is Kegagalan untuk memberikan informasi yang

essential to evaluate the Applicant's penting untuk meng-evaluasi pendaftaran Pemohon
registration or to provide timely clarification atau untuk memberikan klarifikasi tepat waktu atau
or substantiation of the information supplied pembuktian dari informasi yang disediakan, dapat
may result in the Applicant being not menyebabkan Pemohon tidak terdaftar.
registered. Supplementary pages may be
photocopied or copied and inserted if Informasi tambahan dapat difotokopi atau disalin
required. Please retain a copy of your dan dimasukkan apabila dibutuhkan. Harap disimpan
complete submission. salinan dari dokumen lengkap yang telah diserahkan.

Submission of applications for registration Pengajuan aplikasi untuk pendaftaran dapat

can be done by email to sandy- dilakukan dengan mengirimkan email kepada sandy-
[email protected]. If [email protected]. Apabila Pemohon
Applicant wishes to deliver hand carry or by mengirimkan langsung atau melalui pos tercatat,
registered mail, the application must be aplikasi harus diterima di dalam amplop yang
received in sealed envelopes, to the address tersegel ke alamat yang tertera di bagian
specified in the Preface section above no pembukaan sebelum tanggal yang ditetapkan disini,
later than the date specified herein, and dokumen perlu ditandai “SUPPLIER REGISTRATION”.
shall bear the identification of “SUPPLIER Nama dan alamat dari Pemohon harus dengan jelas
REGISTRATION”. The name and mailing ditandai pada amplop. Pemohon harus menyertakan
address of the Applicant shall be clearly salinan dari seluruh aplikasi dalam bentuk CD/DVD
marked on the envelope. Applicant shall atau USB drive.
insert soft copy / scan copy of the whole
application in CD/DVD or USB drive.

The Company reserves the right to accept or Perusahaan memiliki hak untuk menerima atau
reject late applications without providing menolak keterlambatan aplikasi tanpa menyertakan
explanation thereof. penjelasan.

Registration Criteria Kriteria Pendaftaran

Registration will be based on the Applicant Pendaftaran akan didasarkan pada Pemohon
meeting the minimum criteria regarding the memenuhi kriteria minimum tentang hal umum dan
Applicant's general and particular pengalaman, organisasi, personil dan kemampuan
experience, organization, personnel and peralatan, Kualitas, Keselamatan Kerja dan
equipment capabilities, QSHE (Quality, Lingkungan seperti ditentukan dibawah; seperti yang
4
Safety, Health and Environmental) specified ditunjukkan oleh respon Pemohon dalam berbagai
below; and as demonstrated by the formulir termasuk di dalam dokumen ini.
Applicant's responses in the various forms Perusahaan memiliki hak untuk membebaskan
included in this document. The Company penyimpangan minor, apabila pemyimpangan
reserves the right to waive minor deviations, tersebut tidak secara materiil mempengaruhi
if they do not materially affect the capability kemampuan Pemohon untuk melakukan kontrak.
of an Applicant to perform a contract.

5
A. Organisasi dan Pengalaman Umum

1. Nama Pemohon : JEFRINEDI / CV. BAYU INTI SUPLAYER

Alamat : JL. MUDIK LOLO, NAGARI SAKO PASIR TALANG

KEC. SUNGAI PAGU - KAB. SOLOK SELATAN

Nomor Telepon : 085356376272

Nomor Fax :-
E-mail : [email protected]
Website :-
Alamat Kantor Terdaftar : JL. MUDIK LOLO, NAGARI SAKO PASIR TALANG
KEC. SUNGAI PAGU - KAB. SOLOK SELATAN
Contact Person (Utama) : 085356376272

Contact Person (Alternatif) : 085264645492

2. Daftar Pemegang Saham

Nama Pemegang Saham Kebangsaan Persentasi (%)

JEFRINEDI INDONESIA 100

Total 100

3. Deskripsi Pemohon :
- General Civil Engineering Contractor
- General Civil Engineering Contractor

4. Jumlah tahun pengalaman sebagai kontraktor utama

- Nihil

5. Jumlah tahun pengalaman sebagai sub-kontraktor

- Nihil

6. Ringkasan pengalaman di Indonesia.

- Nihil

6
 B. Pengalaman Khusus: Pengalaman pekerjaan yang telah diselesaikan.

Harap memberikan informasi mengenai pengalaman pekerjaan yang telah diselesaikan selama enam tahun
terakhir. Dapat menggunakan lembaran tambahan apabila diperlukan.

1. Nihil

C. Pengalaman Khusus: Pengalaman pekerjaan yang masih berjalan.

Harap memberikan informasi mengenai pengalaman pekerjaan yang sedang berjalan, termasuk LOI (Letter
of Intent) dimana kontrak formal belum tersedia. Dapat menggunakan lembaran tambahan apabila
diperlukan.

1. Nihil

D. Quality, Safety, Health and Environment (Kualitas, Keselamatan Kerja dan Lingkungan)

1. Jelaskan rencana keselamatan dan kesehatan kerja (K3) Pemohon, apabila ada :
→ Melengkapi Pekerja dengan Kelengkapan Safety yang distandartkan
→ Mengikuti program dan terdaftar dalalam peserta BPJS

E. Data Administrasi

1. Silahkan melampirkan dokumen administrasi Pemohon tertera dibawah ini.

- Salinan Akte Notaris dan perubahan (apabila ada);

- Daftar Dewan Direksi;
- Daftar Pemilik Saham;
- Surat Ijin Usaha Perdagangan yang berlaku;
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan);
- Surat Keterangan Domisili yang berlaku;
- Sertifikat yang diwajibkan menurut ketentuan perundangan yang berlaku
- Daftar Pengalaman Perusahaan
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) dan PKP (Pengusaha Kena Pajak);

2. Harap tambahkan informasi lebih lanjut yang relevan dengan evaluasi pra-kualifikasi Pemohon.

Apabila ada dokumen tambahan, silahkan untuk mencantumkan disini.

 LAMPIRAN CD KOMPANY PROFIL PERUSAHAAN

7
 Appendix 1: Form Aplikasi Pendaftaran Rekanan

VENDOR REGISTRATION APPLICATION FORM /

FORM APLIKASI PENDAFTARAN REKANAN

Company Type : PT/CV/PD/NV/FA/LSM/Koperasi/Universitas/Asing/Other : CV

Jenis Perusahaan

Company Name : CV. BAYU INTI SUPLAYER

Nama Perusahaan

Company Classification :  Contractor / Jasa Pemborongan

Klasifikasi Perusahaan  Goods Supplier / Penyedia Barang
 Service Provider / Penyedia Jasa
 Consultant / Konsultan

Company Qualification :  Small Business / Usaha Kecil, Koperasi Kecil

Kualifikasi Perusahaan  Non Small Business / Bukan Usaha Kecil, Koperasi Besar
 Agent / Agen

Main Office Address : JL. MUDIK LOLO, NAGARI SAKO PASIR TALANG
Alamat Kantor Pusat KEC. SUNGAI PAGU - KAB. SOLOK SELATAN
City Post Code
Kota Kab. Solok Selatan Kode Pos 27776
Province Country
Propinsi Sumatera Barat Negara Indonesia
Phone Number
Telepon 085356376272 Kode Area +628
Facsimile _________ __________ _____________ _____________
Faksimil Kode Area

Email Address : [email protected]

Alamat Email

Web Address : _________________________________________________________

Alamat Web

Contact Person
No Full Name Position Phone HP Email
1 JEFRINEDI DIREKTUR 085356376272

Administration Requirement / Kelengkapan Administrasi

See the document of Persyaratan Pendaftaran Calon Rekanan / Lihat dokumen Persyaratan Pendaftaran Calon Rekanan

Bank Account List / Daftar Rekening Bank

No Bank Address Account No. Account Name Currency
1 BPD MUARALABUH 13000103004486 CV. BAYU INTI SUPLAYER RUPIAH

List of Services Supplied / Daftar Jasa

No Services Description
1 Jasa Pelaksana Konstruksi - Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran, Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), Jalan Rel Kereta Api dan
Landasan Pacu Bandara
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung

8
 2 Jasa Penyedia Barang Pengadaan Material Bangunan, Pengadaan Obat – obat, Pengadaan Prabotan rumah dan
kantor, alat suku cadang kendaraan dan alat berat, sewa kendaraan dan alat berat, pengadaan
alat safety lapangan.

List of Material Supplied / Daftar Barang

Status (Agent/Non
No Product Brand
Agent/Distributor/Manufacturer
1 Pasir Pasangan Lokal Agen
Batu kali Lokal Agen
Semen Semen Padang (PC type I) Agen
Besi SNI Agen
Pipa Paralon PVC / Maspion / Agen
Dan lain lain

Submitted By / Diserahkan Oleh : PT/CV/FA/UD/Koperasi/LSM/ : CV. BAYU INTI SUPLAYER

Name of Director / Nama Direktur : JEFRINEDI

Signature / Tanda Tangan: __________________________________________ Date / Tanggal : 22 FEBRUARI 2017

9
Appendix 2 : Surat Pernyataan Pendaftaran Pemohon

Pernyataan calon Penyedia Barang atau Jasa:

1. Kami menyatakan bahwa data-data serta dokumen-dokumen yang kami lampirkan untuk keperluan
pendaftaran rekanan ini adalah benar adanya. Kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku jika terdapat data atau dokumen yang kami lampirkan adalah tidak benar dan/atau ternyata
palsu.

2. Kami menyadari bahwa dengan diterimanya sebagai rekanan Supreme Energy, tidak dengan sendirinya
kami mendapat pekerjaan atau order dari Supreme Energy, kecuali telah melalui prosedur dan tata cara
yang sudah ditetapkan dalam proses pengadaan.

3. Kami menyadari bahwa perusahaan-perusahaan yang mempunyai kesamaan salah satu atau lebih
pimpinan, pemilik, kelompok atau keluarga tidak dibenarkan untuk mengikuti suatu pengadaan yang
sama yang diadakan oleh Supreme Energy. Kami bersedia mendapat sanksi dari Supreme Energy, yaitu
dikeluarkannya semua perusahaan kami dari daftar rekanan Supreme Energy jika kami melakukan
pelanggaran atas hal tersebut, baik disengaja maupun tidak disengaja.

Muaralabuh, 22 Februari 2017

JEFRINEDI
Direktur

10