ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal masuk : Jum’at 28 Oktober 2016
Ruang/Kelas : Nuri (IV)/3
No. Register : 16846937
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : Selasa, 01 November 2016
1. Identitas Klien
Nama : Ny. O
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku / bangsa : Sunda / WNI
Alamat : Kp. Sukaresik Ds Margamulya 03/07 Tasikmalaya
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dgn Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 28 Oktober 2016 pasien datang kerumah sakit dr. Soekardjo
dengan keluhan sebelum masuk rumah sakit pasien ditemukan tidak sadar
oleh keluarganya, saat itu pasien sedang beraktivitas berjualan, keluarga
pasien membangunkan dan menggoyangkan badan pasien namun tidak
ada respon, tidak membuka mata dan tidak menjawab pertanyaan, keluhan

29
 30

nyeri kepala tidak diketahui, adanya muntah satu kali saat diperjalanan,
kejang tidak ada.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01 November 2016 pukul
09.00 WIB, Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, dengan tingkat
kesadaran somnolen, GCS(E2 M4 V2) dan terpasang cairan infus futrolit 20
Tpm dilengan bagian kanan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keterangan dari keluarga klien, sejak 2 tahun yang lalu klien
mempunyai riwayat hipertensi dengan tekanan darah tertinggi 200/? Dan
sering memeriksakan keadaanya ke pelayanan kesehatan terdekat dan
tidak mempunyai alergi makanan maupun obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keterangan dari keluarga klien mengatakan di dalam keluarga
tidak ada yang memiliki penyakitketurunan seperti hipertensi, diabetes dsb.

C. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Riwayat psikososial
Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
2. Riwayat spiritual
Pasien dan keluarga beragama islam

D. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

No Aktivitas Saat di rumah Saat di RS

1 MAKAN
- Jenis Nasi, Lauk & sayur Diit cair (NGT)
- Frekuensi 3 x / hari Setiap 4 jam sekali
- Jumlah 1 porsi -

2 MINUM
- Jenis Air putih dsb Air putih
- Frekuensi 7 – 8 gelas ± 400cc
- Cairan parental - Futrolit 20 Tpm

3 BAB
 31

- Konsistensi Lembek Lembek

- Frekuensi 1 – 2 x / hari 1 x perhari

4 BAK
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
(terpasang kateter)
- Frekuensi 5 – 7 x / hari ± 2600cc/hari

5 ADL Klien aktif dalam Semua aktifitas

kegiatan dirumah klien dibantu oleh
dan di masyarakat keluarga

6 Personal Heygiene
- Mandi 2 x / hari 1 x / hari (washlap)
- Gosok gigi 2 x / hari -
- Keramas 1 kali perhari -
- Ganti baju 2 x / hari 1 kali perhari

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
2. Kesadaran : Somnolen, GCS (E2 M4 V2)
3. Tanda – tanda vital : T : 190/120 mmHg
P :90 x / menit
R : 22 x / menit
S : 36,7 º C
4. Review Of System
a. System Respirasi
Inspeksi : Hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada
pernafasan cuping hidung, pergerakansimetris, tidak
ada retraksi dinding dada, frekuensi nafas 22x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan hidung & dada

Perkusi : Bunyi paru resonan

Auskultasi : Tidak ada bunyi ronchi

 32

b. System Kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan
vena jugularis, tidak ada sianosis

Palpasi : CRT < 2detik, Frekuensi Nadi 90x/ menit, irama

nadi reguler

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII reguler, tidak ada bunyi

tambahan seperti gallop dan murmur, TD 190/120
mmhg

c. System Gastrointestinal
Inspeksi : Keadaanmulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi
tidak lengkap reflek mengunyah dan menelan tidak
terkaji, abdomen datar, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : Suara abdomen tympani

Auskultasi : Bising usus 6x/ menit

d. System Urinaria
Inspeksi : Pasien menggunakan kateter

Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih

e. System Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada ikterik, suhu
36,7ºC, luka dekubitus tidak ada,kulit kepala tampak
bersih, distribusi rambut merata, warna rambut
beruban,

Palpasi : Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit < 2
detik

f. System Muskuloskeletal
Inspeksi : Ke dua ekstremitas simetris, terpasang infus futrolit
20 tpm di tangan sebelah kanan, kekuatan
otot tidak terkaji sempurna karna + +
4
+ +
 33

mengalami penurunan kesadaran

Palpasi : Tidak ada lesi, kuku bersih

g. System Panca Indera

Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva merah muda,
sklera an ikterik

Hidung : Tidak ada sekret, benjolan dan lesi

Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih

h. System Neurologi
Tidak terkaji, pasien megalami penurunan kesadaran
i. System Endokrin
Inspeksi : Tidak ada lesi dan benjolan

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan getah

bening

F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal 28Oktober 2016
Jenis Satuan
No Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

1 Hematologi

Hemoglobin 13.0 P 12 – 16 g / dl

Hematokrit 39 P 35 – 45 %

Leukosit 9.600 5000 - 10000 / mm3

Trombosit 224.000 150000 - 350000 / mm3

2 Faal Ginjal

Ureum 27 15-45 Mg/dl

Kreatinin 0.90 0.5-0.9 Mg/dl

3 Karbihidrat

GDS 118 76-110 Mg/dl

 34

4 Elektrolit

Natrium (Na) 145 135-145 Mmol/l

Kalium (K) 3.3 3.5-5.5 Mmol/l

Kalsium (Ca) 1.17 1.10-1.40 Mmol/l

Tanggal 29Oktober 2016

Jenis Satuan
Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Cholesterol 176 s/d 200 Mg/dl
HDL 40 >35 Mg/dl
LDL 119 <150 Mg/dl
Trygliserida 85 40-165 Mg/dl
SGOT 24 <37 u/i
SGPT 18 <41 u/i
Asam urat 4.5 2.5-6.8 mg/dl
LED 14 <15 (p)-<10 (L) mm/jam

2. Hasil pemeriksaan CT-SCAN

Tanggal 29Oktober 2016
CT Scan kepala dari OML sampai vertex, lice interval 10mm, potongan
axial polos tanpa kontras

Lesi perdarahan cerebri Temporal kanan

Lesi perdarahan sistem Ventrikel lateral kanan

Sistim Ventrikel lateral kiri III dan IV tak sampai kelainan

Tak tampak shifting midline ke kiri kanan

Batang otak, otak kecil tak tampak kelainan
Pneumatisasi mastoid berkembang
Calvaria dan jar lunak sekitarya tak tampak kelainan

Kesan
Ctscan kepala polos tanpa kontras

Lesi perdarahan Cerebri Temporal kanan, sistim ventrikel lateral

kanan

3. Hasil Rontgen
 35

Jantung membesar
Paru serasi baik
Tak tampak KP aktif
Tak tampak De comp cordis
Trake diafragma baik

Kesan cardiomegali

G. Therapy
Futrolit 20 tpm IV

M20 200cc-150cc- IV 08.00 16.00 20.00

150cc
Ceftriaxon 2x1gr IV 08.00 20.00

Citicoline 2x1000mg IV 08.00 20.00

Ranitidin 2x1 amp IV 08.00 20.00

H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : TD Meningkat

DO : Pembuluh darah di Resiko ketidak

- Kesadaran somnolen otak pecah efektifan perfusi
- GCS (E2 M4 V2) jaringan serebral
- TD : 190/120 mmHg Perdarahan intra
- Hasil CT-Scan kepala serebral
polos tanpa kontras
Penyumbatan

Penurunan kesadaran

Pola nafas tidak

efektif

Gangguan Perfusi
Jaringan serebral

2 DS : Kerusakan
neuromuskuler Gangguan
 36

DO : Mobilisasi
Gangguan tranmisis
- Kesadaran somnolen input
- GCS (E2 M4 V2)
- Mobilisasi dibantu
keluarga Paralisis

Kelemahan
pergerakan sendi

Gangguan mobilisasi

3 DS : Vasopasme arteri
DO : serebral Resiko kerusakan
- K/U lemah integritas kulit
- Pasien terbaring Iscemic/infark
ditempat tidur Defisitneurologi

Resiko
kerusakan
integritas kulit

I. Diagnosa Keperawatan
No Hari / Tanggal Diagnosa keperawatan
DX
1 Rabu, Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebralb/d
01/11/2016 aliran darah ke otak terhambat
Pukul 09:00 WIB DS :

DO :

- Kesadaran somnolen
- GCS (E2 M4 V2)
- Hasil CT-Scan kepala polos tanpa kontras
- Tanda-tanda vital
T : 190/120 mmHg
 37

P :90 x / menit
R : 22 x / menit
S : 36,7 º C

2 Rabu, Gangguan Mobilisasi b/d kerusakan neurovaskuler

01/11/2016 DS :
Pukul 09:05 WIB DO :

- Kesadaran somnolen
- GCS (E2 M4 V2)
- Mobilisasi dibantu keluarga

3 Rabu, Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

01/11/2016 immobilisasi fisik
Pukul 09:10 WIB DS :
DO :
- K/U lemah
- Pasien terbaring ditempat tidur
- Diit cairan

J. PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

1 Resiko ketidak perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ukuran,

efektifan jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24 jam, kesimetrisan, reaksi
b/d aliran darah ke otak diharapkan suplai aliran darah dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
terhambat keotak lancar dengan
kesadaran klien
DS : 3. Monitor tanda-
kriteria hasil:
tanda vital
DO :
 Tekanan darah normal 4. Pertahankan
- Kesadaran  Tidak ada tanda-tanda keadaan tirah
somnolen peningkatan tekanan baring
- GCS (E2 M4 V2) intrakanial 5. Memonitor respon
- Hasil CT-Scan klien terhadap
kepala polos tanpa pengobatan
kontras 6. Berikan terapi
- Tanda-tanda vital oksigen sesuai
T : 190/120 mmHg instruksi
7. Anjurkan posisi
P :90 x / menit head up 30o
R : 22 x / menit
S : 36,7 º C
 38

2 Gangguan Mobilisasi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan

kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 3x24 jam, pasien dalam
- Kesadaran diharapkan gangguan mobilisasi melakukan
somnolen dapat dilakukan secara minim dengan aktivitas
- GCS (E2 M4 V2) 2. Kaji kemampuan
Kriteria hasil : pasien dalam
- Mobilisasi dibantu
keluarga mobilisasi
 Meningkatkan kekuatan otot 3. Ubah posisi setiap
dan fungsi baian tubuh yang 2 jam sekali
lemah 4. Ajarkan pasien
tentang ambulasi
3 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien
integritas kulit keperawatan selama 3 x 24 jam, untuk menggunakan
berhubungan dengan diharapkan pasien mampu pakaian yang
longgar
immobilisasi fisik mengetahui dan mengontrol
2. Jaga kebersihan
DS : resiko dengan kulit agar tetap
DO : kriteria hasil : bersih dan kering
- K/U lemah  Integritas kulit yang baik bisa 3. Mobilisasi pasien
- Pasien terbaring dipertahankan (ubah posisi pasien)
ditempat tidur  Tidak ada luka/lesi pada kulit setiap dua jam sekali
- Diit cairan  Mampu melindungi kulit dan 4. Monitor kulit akan
mempertahankan kelembaban adanya kemerahan
kulit dan perawatan alami

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Hari/Tangg Implementasi Evaluasi Paraf
al/Jam

1 Selasa, 1. Memonitor ukuran, Jam 14.00 WIB

01-11-16 kesimetrisan, reaksi dan S:
Jam 09.00 bentuk pupil (ade iwan)
-
2. Memonitor tingkat O:
WIB
kesadaran klien
3. Memonitor tanda-tanda - Tingkat kesadaran
vital Somnolen
4. Mempertahankan keadaan - GCS (E2 M4 V2)
tirah baring - TTV
5. Memonitor respon klien TD : 180/100
terhadap pengobatan P 80x/m
- Citicoline 1000mg R : 29x/m
- Ranitidin 1amp S : 37.0 o C
- Ceftriaxone 1gr - Pasien terbaring
- M20 200cc - Obat injeksi masuk
6. Memberikan terapi /IV
oksigen sesuai instruksi - M20 guyur 200cc
7. Menganjurkan posisi head - O2 nasal kanula
up 30o terpasang 4 ltr/
menit
 39

- Posisi head up 30 o
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Rabu, 1. Memonitor ukuran, Jam 21.00 WIB

02-11-16 kesimetrisan, reaksi dan S:
Jam 14.00 bentuk pupil (ade iwan)
-
2. Memonitor tingkat O:
WIB
kesadaran klien
3. Memonitor tanda-tanda - Tingkat kesadaran
vital Apatis
4. Mempertahankan keadaan - GCS (E3 M5 V4)
tirah baring - TTV
5. Memonitor respon klien TD : 170/100, P
terhadap pengobatan 84x/m, R : 27x/m, S
- Citicoline 1000mg : 37.0 o C
- Ranitidin 1amp - Pasien terbaring
- Ceftriaxone 1gr - Obat injeksi masuk
- M20 150cc /IV
6. Memberikan terapi - O2 nasal kanula
oksigen sesuai instruksi terpasang 4 ltr/
7. Menganjurkan posisi head menit
up 30o - Posisi head up 30 o
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Kamis, 1. Memonitor ukuran, Jam 08.00 WIB

03-11-16 kesimetrisan, reaksi dan S:
Jam 21.00 bentuk pupil (ade iwan)
-
2. Memonitor tingkat
WIB O:
kesadaran klien
3. Memonitor tanda-tanda
- K/U pasien
vital membaik
4. Mempertahankan keadaan
- GCS (E3 M5 V4)
tirah baring - TTV
 40

5. Memonitor respon klien TD : 170/100, P

terhadap pengobatan 80x/m, R : 24x/m, S
- M20 150cc : 37.0 o C
6. Memberikan terapi
- Pasien terbaring
oksigen sesuai instruksi
- Obat injeksi masuk
7. Menganjurkan posisi head
/IV
up 30o
- Terapi manitol
200cc
- O2 nasal kanula
terpasang 4 ltr/
menit
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 1. Mengkaji kemampuan Jam 14.00 WIB

01-11-16 pasien dalam melakukan S:
Jam 09.00 aktivitas (ade iwan)
-
2. Mengkaji kemampuan O:
WIB
pasien dalam mobilisasi
3. Mengubah posisi setiap 2 - K/U lemah
jam sekali - Pemasangan nasal
4. Mengajarkan pasien kanula 4 ltr/m
tentang ambulasi - Posisi klien miring
dibantu dengan
keluarga

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Rabu, 1. Mengkaji kemampuan Jam 21.00 WIB

02-11-16 pasien dalam melakukan S:
Jam 14.00 aktivitas (ade iwan)
-
2. Mengkaji kemampuan O:
WIB
pasien dalam mobilisasi
3. Mengubah posisi setiap 2 - K/U lemah
jam sekali - Pemasangan nasal
4. Mengajarkan pasien kanula 4 ltr/m
tentang ambulasi - Posisi klien miring kiri
A:
Masalahteratasi
sebagian
P:
Lanjutkanintervensi
 41

Kamis, 1. Mengkaji kemampuan Jam 08.00 WIB

03-11-16 pasien dalam melakukan S:
Jam 21.00 aktivitas (ade iwan)
-
2. Mengkaji kemampuan O:
WIB
pasien dalam mobilisasi
3. Mengubah posisi setiap 2 - Kesadaran Apatis
jam sekali - Pemasangan nasal
4. Mengajarkan pasien kanula 4 ltr/m
tentang ambulasi - Posisi klien miring
A:
Masalahteratasi
sebagian
P:
Lanjutkanintervensi

3 Selasa, 1. Menganjurkan pasien Jam 14.00 WIB

01-11-16 untuk menggunakan S:
Jam 09.00 pakaian yang longgar (ade iwan)
-
2. Menjaga kebersihan kulit O:
WIB
agar tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah - Pasien masih bedrest
posisi pasien) setiap dua - Mobilisasi dibantu
jam sekali keluarga
4. Memonitor kulit akan - Keadaan kulit kering
adanya kemerahan - Posisi dirubah setiap 2
jam oleh keluarga
- Tidak ada tanda-tanda
kerusakan kulit
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:

Pertahankan intervensi

Rabu, 1. Menganjurkan pasien Jam 21.00 WIB

02-11-16 untuk menggunakan S:
Jam 14.00 pakaian yang longgar (ade iwan)
-
2. Menjaga kebersihan kulit O:
WIB
agar tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah - K/U lemah
posisi pasien) setiap dua - Keadaan kulit kering
jam sekali - Posisi dirubah setiap 2
4. Memonitor kulit akan jam
adanya kemerahan - Tidak ada kemerahan
dikulit
A:
Masalah teratasi
sebagian
 42

P:

Lanjutkan intervensi

Kamis, 1. Menganjurkan pasien Jam 08.00 WIB

03-11-16 untuk menggunakan S:
Jam 21.00 pakaian yang longgar (ade iwan)
-
2. Menjaga kebersihan kulit O:
WIB
agar tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah - Keadaan membaik
posisi pasien) setiap dua - Keadaan kulit bersih
jam sekali dan kering
4. Memonitor kulit akan - Posisi dirubah setiap 2
adanya kemerahan jam
- Tidak ada kemerahan
dikulit
- TTV
T : 170/100 mmHg
P : 84 x / menit
R : 24 x / menit
S : 37 º C

A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 43

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN………………………………………PADA……………

DI RUANG………………………………...

UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

DISUSUN OLEH :

……………………….………

NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Raya Perkantoran No.38 Desa Jayapura, Kec. Cigalontang, Kab. Tasikmalaya,
Kode pos 46463 Telp (0265) 7540113