Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pangadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pangadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang;
6. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
B. Ijin Usaha/Keterangan
1. IUJK : 503/0274/IUJK/BPTPM/02/2015
Tgl. 22 Februari 2015
Masa berlaku s/d : 31 Desember 2017
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar
2. SITU : 503/0108/IG.P/KPAP
Tgl. 08 Mei 2017
Masa berlaku s/d : Tgl. 08 Mei 2022
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar
3. TDP : 503/0097/TDPCV-P/08/KPAP
Tgl. 08 MeI 2017
Masa berlaku s/d : Tgl. 08 Me1 2022
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
E. Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama Alamat No. KTP
Perusahaan
- - - - -
2. Direksi /Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama Alamat No. KTP
Perusahaan
1. Budi Saputro.ST. Jln Tawakkal RT. 007 6405021011710001 Direktur
Nunukan Barat
2. Sri Hastuti, SH. Jln. Mangga No. 2 D 21.0813.650668.025 Wakil Direktur
Makassar 4
3. Ir. Bustamin.AR Jalan Pongtiku I Lr. 6 Komisaris
No. 17/35 Makassar 21.5008.110361.0040
90211
F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
2. Pajak
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam.
Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/ atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS
BUDI SAPUTRO. ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK SEDANG BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN DAN ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/ atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS
BUDI SAPUTRO. ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua instansi
Pemerintahaan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan perundang–undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS
BUDI SAPUTRO. ST
Direktur