FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI SAPUTRO. ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan- : CV. SIMETRIS Engineering Consultant
atas nama
Alamat : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar
Telepon / Fax : Telp. (0411) 457143
Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Notaris No. 10 Tanggal 27 Maret 2007 atas nama Sitti Hasridah Rasyid, SH.

2. Saya bukan pegawai negeri sipil maupun anggota TNI/POLRI;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pangadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pangadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang;

6. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. SIMETRIS Engineering consultant

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar

No. Telepon : (0411) 457143
No. Fax. : -
No. E-mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar

No. Telepon : (0411) 457143
No. Fax. : -
No. E-mail : [email protected]

B. Ijin Usaha/Keterangan

1. IUJK : 503/0274/IUJK/BPTPM/02/2015
Tgl. 22 Februari 2015
Masa berlaku s/d : 31 Desember 2017
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar

2. SITU : 503/0108/IG.P/KPAP
Tgl. 08 Mei 2017
Masa berlaku s/d : Tgl. 08 Mei 2022
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar

3. TDP : 503/0097/TDPCV-P/08/KPAP
Tgl. 08 MeI 2017
Masa berlaku s/d : Tgl. 08 Me1 2022
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Makassar
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 27 Maret 2007
c. Nama Notaris : Sitti Hasridah Rasyid. SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

D. Ijin Usaha (apabila dipersyaratkan)

a. No. Surat Izin : -

b. Masa Berlaku s/d : -

c. Instansi Pemberi Izin : -

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama Alamat No. KTP
Perusahaan

- - - - -
 2. Direksi /Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Alamat No. KTP
Perusahaan
1. Budi Saputro.ST. Jln Tawakkal RT. 007 6405021011710001 Direktur
Nunukan Barat
2. Sri Hastuti, SH. Jln. Mangga No. 2 D 21.0813.650668.025 Wakil Direktur
Makassar 4
3. Ir. Bustamin.AR Jalan Pongtiku I Lr. 6 Komisaris
No. 17/35 Makassar 21.5008.110361.0040
90211

F. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Budi Saputro.ST 6405021011710001 Jln Tawakkal RT. 007 Nunukan 40 %
Barat

2. Sri Hastuti, SH 21.0813.650668.0254 Jalan Mangga No. 2 D Makassar 30 %

3. Ir. Bustamin.AR 21.5008.110361.0040 Jalan Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 30 %

Makassar 90211

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.557.799.0-801.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPh/PPN : Terlampir

tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI SAPUTRO.ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SIMETRIS
Alamat : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar
Telepon/ Fax : (0411) 457143
Email : [email protected]

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam.

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/ atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS

BUDI SAPUTRO. ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK SEDANG BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN DAN ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI SAPUTRO. ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SIMETRIS
Alamat : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar
Telepon/ Fax : (0411) 457143
Email : [email protected]

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Perusahaan kami tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak sedang bangkrut,

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/ atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS

BUDI SAPUTRO. ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
 DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI SAPUTRO. ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SIMETRIS
Alamat : Jl. Pongtiku I Lr. 6 No. 17/35 Makassar
Telepon/ Fax : (0411) 457143
Email : [email protected]

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua instansi
Pemerintahaan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan perundang–undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 2018
CV. SIMETRIS

BUDI SAPUTRO. ST
Direktur