PERJANJIAN KERJASAMA SEBAGAI JEJARING

ANTARA
lADORA TORIUM KLINIK ANUGERAH
DENGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN Dr. SIMON GURUSINGA
TENTANG
PELAY ANAN LABORA TORIUM KLINIK
No. 0531 PKS-LABI XII 12014
No.002/LABIXI1/2014
Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas ,
(01 - 12 - 2014) di Kabanjahe, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Edisa Putra Ginting, SKM, MKes
Jabatan : Pimpinan Laboratorium
Alamat : JI. Selamat Ketaren Kompleks Ruko LR Munthe Blok B No. 13 - 14
Kabanjahe
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Anugerah selanjutnya
disebut Pibak Pertama
Nama : Dr. Simon Gurusinga
Jabatan : Dokter Praktek Perorangan
Alamat : JI. Letjend Jamin Ginting No. 61 Desa Sumber Mupakat Kabanjahe

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dokter Praktek Perorangan Dr. Simon
Gurusinga. Selanjutnya disebut Pibak Kedua

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

• B.ahw.a.Pihak.P!:J1amamelakukao kIWiataoJ.l'iabll.da.laro
hidatW)aS8,re.Ia~uatl
Laboratorium klinik.
• Bahwa Pihak Kedua bergerak dibidang pelayanan kesehatan.
• Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan keJjasama dalam hal rujukan 1
jejaring pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Klinik Anugerah.

Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
peJjanjian keJjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasall
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Perlama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan pennintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan
yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
,',
Pasal2
Tata Cara Pelaksanaan

I. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sam pel yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsB )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dB )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal - hal sebagai berikut :
o Melakukan konfinnasi, apabila data berupa identitas dan atau infonnasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertuJis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan
diambil oleh Pihak Pertama ke lokasi Dokter Praktek Perorangan Dr. Simon
Gurusinga
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut
:Hari Senin s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 20.30 WIB. Hari Minggu / libur
Pukul 08.00 s.d 19.00 WIB
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam petjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal3
Kerabasian Medis
•... ',
Kedua belah pihak selama pelaksanan peljanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang -undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

I. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : Edisa Putra Ointing, SKM, MKes
Jabatan : Pimpinan Laboratorium Klinik Anugerah
Korespondensi : 11. Selamat Ketaren Kompleks Ruko LR Munthe Blok B
No. 13 - 14 Kabanjahe
No. TeJpon : 0628 - 7003111 /7003222.
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :
Nama : Elida Br Sembi ring
Jabatan : StafTata Usaha DPP Dr. Simon Ourusinga
Korespondensi : 11. Legend Jamin Ointing No. 61 Desa Sumber Mupakat
Kabanjahe
No. Telpon : 0628 - 323554

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan peljanjian ini ditunjukan kepada

penanggungjawab harian dan dianggap telah diterimajika disertai dengan tanda
penerimaannya.

PasalS
Laporan Hasil Pemeriksaan

I. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
fonnat sesuai dengan fonnat baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-Iambatnya 3 (tiga ) hari setelah
pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal6
Pengulangan Pemeriksanan

I. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
• Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan - alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan seeara medis.
• Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disarnpaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
• Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.
• Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sarna dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal7
Tarlf Pemerlksaan

I. Tarifpemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam peljanjian ini sarna dengan

tarifyang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium
kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Pertarna akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertarna akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30
(tiga puluh) hari sebelum tarifbaru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarifpemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tereapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka peJjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan peljanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus
segala kewajiban yang belum terselesaikan.

PasalS
Tata Cara Pembayaran

I. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal9
Jangka Waktu Perjanjian

I. Peljanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu I (satu) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat peljanjian ini dan akan berakhir tanggal 31 Desember 20 15
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian keljasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa peljanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku peljanjian bekeljasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing - masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum
teralisasikan.
 PasallO
Force Majeure

I. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukao pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal I ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatao yang disebabkao oleh
keadaao force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukao secara tertulis
mengenai keadaao tersebut kepada Pihak Kedua selambat -Iambatnya 2 X 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat I (satu) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal- hal sebagai berikut : peperaogan, huru-hara, unjuk rasa
massa, perombakao, krisis nasional, kebakarao. sabotase, epidemic, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila teJjadi keadaao force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melaojutkan peJjaojiao keJjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikao segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasalll
Pemindabtanganan Perjanjian

I. Selama pelaksanaao perjaojiao ini berlaogsung, kedua belah pihak dilarang untuk
memindahtaogaoi baik sebagiao atau seluruh isi dao kondisi peJjanjiao ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuao pada ayat (I) pasal ini tidak berlaku apabila teJjadi keadaao di luar
kekuasaao dao kemampuao Pihak Pertama untuk mengendalikao atau mengatasinya
(sebagaimaoa di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dao denga seizin Pihak Kedua
tersebut ke Laboratorium Klinik rekanao Pihak Pertama.

Pasall2
Penyelesaian Perselisiban

I. Jika terjadi perselisihao sebagai akibat dari pelaksaoaa perjaojiao ini. maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengao musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikao permasalahan Pengadilan Negeri Kabaojahe.

Pasall3
Pemutus I Pembatalan Perjanjian

I. PeJjaojian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskao setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikao surat pemberitahuao I peringatao.
apabila teJjadi hal - hal seperti berikut ini :
I. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibaonya dan atau
melakukao pelaoggarao terhadap ketentuao - ketentuao dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal teJjadinya force majeure sebagaimaoa dimaksud dalam pasal 10.
 3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi"kelentuan yang lelah di alur didalam pcrjanjian ini alau ada saal
proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu alaU dipalsukan.

Hal ini dilakukan seeara lertulis oleh masing - masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 14
Lain -lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini. hal- hal yang mungkin timbul schubungan
pclaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Pcrjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di alur alsa dasar persclujuan bersama dalam scbuah addendum yang
mcrupakan bag ian yang mengikat SCrla tidak tcrpisahkan dari pcrjanjian ini.

Pasal15
Penutup

I. Sural perjanjian in; di buat rangkap 2 (dua) dilandalangani di atas malerai yang cukup
dan mcmpunyai kckualan hukum yang sama kualnya. masing - masing unluk Pihak
Pcrtwua dan Pihak Kedua SCrladapat di perhanyak sesuai kehuluhan
2. Sural Perjanjian Kerjasama ini di hual dan dilandalangani di Kabanjahc pada tanggal
tcrsebut d i atas.

PIlIAK PERTAMA PIHAK KEUlJA

I.aboralorium Klinik Anugerah Doktcr Praklck Pcrorangan

Edisa I'utra Ginting. SKM.MKcs Dr. Simon Gurusinga

Pimpinan Laboralorium