Ppok
Ppok
Ppok
PEMBIMBING
dr. Yunita, Sp.P
PENULIS
Resha Adi Wibowo
030.14.164
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat, karunia, serta
taufik dan hidayah-Nya, peneliti dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Shalawat dan salam
semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan besar kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang
telah menunjukkan ajaran yang sempurna dan menjadi anugerah serta rahmat bagi seluruh alam
semesta.
Selama pembuatan laporan kasus ini penulis mendapat banyak dukungan dan juga
bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing penyusunan laporan kasus dr. Yunita, Sp.P, dan seluruh dokter bagian Ilmu
Penyakit Dalam dan Paru di RSUD Karawang serta teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu
Penyakit Dalam.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini jauh dari sempurna, baik
dari segi penyusunan, pembahasan, maupun penulisan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
profesi, pendidikan, dan masyarakat. Akhir kata penulis mohon maaf atas segala kekurangan
yang ada.
Menyetujui,
Pembimbing
1.1 Identitas
Nama : Ny K
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 77 tahun
Tempat Tanggal Lahir: Karawang, 03 Mei 1940
Alamat : Sumur Batu, RT 001 RW 001 kel. Sukamerta, kec Rawamerta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Berdagang
Pendidikan : SD
Status pernikahan : sudah menikah
Tanggal Masuk : 16 April 2018 dari Instalasi Gawat Darurat
No. RM : 00.49.37.66
Ruang : Rengasdengklok
1.2 Anamnesis
Keluhan Utama Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang
lalu
Keluhan Tambahan Mual , muntah isi, nyeri ulu hati, batuk dahak putih,
Riwayat Penyakit Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
Sekarang sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas diperberat ketika berbaring
( orthopneu ), sesak juga semakin memberat ketika beraktivitas (
dyspnea on effort ). Pasien juga merasa nyeri ulu hati, mual dan
muntah berisi air sebanyak 2x sebelum masuk rumah sakit. Batuk
disertai dahak berwarna putih , namun intensitas batuk dikatakan
tidak terlalu sering.
Riwayat Penyakit Pasien mengatakan menderita penyakit asthma sudah sejak tujuh
Dahulu tahun yang lalu. Riwayat penyakit lain seperti DM, hipertensi dan
jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan sama dengan
Keluarga pasien. Namun suami pasien pernah berobat tb paru hingga tuntas
selama 6 bulan rutin.
Riwayat Pengobatan Pasien sering berobat ke klinik dr umum untuk berobat sesak nafas.
Dari klinik pasien mendapatkan obat sesak yang diminum. Kemudian
pasien dirujuk ke poli paru RSUD Karawang dan kontrol rutin setiap
beberapa minggu ke poli paru. Pasien mengatakan juga sering di uap
di klinik/UGD ketika sesak nafas nya terasa berat .
Riwayat Kebiasaan Kebiasan merokok, konsumsi alcohol, penggunaan napza disangkal
oleh pasien.
Riwayat Pendidikan terakhir pasien SD, sekarang bekerja sebagai pedagang.
Sosioekonomi Pasien berobat dengan menggunakan BPJS
1.3 Pemeriksaan fisik
Thorax Inspeksi: bentuk dada fusiformis, sela iga tidak menyempit, retraksi
sela iga (-)
Palpasi: gerak dinding dada simetris, vocal fremitus fremitus kiri dan
kanan sama,
Perkusi: batas paru dan hepar setinggi ICS VI linea midclavicularis
dextra dengan perkusi redup, batas bawah paru dan lambung setinggi
ICS VIII linea axillaris anterior sinistra dengan perkusi timpani, batas
paru dan jantung kanan setinggi ICS IV linea parasternal dextra, batas
paru dan jantung kiri terba melebar setinggi ICS VII linea
midclavicularis sinistra, batas atas jantung ICS II linea parasternalis
sinistra
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+,
bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk rata, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)
Nyeri tekan - + -
- - -
- - -
LABORATORIUM
Kesan :
Suspek Bronkitis Kronis
Tampak kardiomegali
1.5 Diagnosis
WD : PPOK
CHF
DD : Pneumonia
Atelectasis
Bronkiektasis
Tb paru
1.6 Tatalaksana
- IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
- Nebu ventolin + Pulmicort
- Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
- Injeksi Ranitidin 2x1 amp
- Furosemide 2x1
- N Asetil sistein 3x1
Follow up
Hari 2 (17/04/2018)
S Nyeri epigastrium, batuh dahak warna putih, sesak nafas, nyeri dada, nyeri
pinggang
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 141 x/menit
Suhu: 38,3 ˚C Pernapasan: 32 x/menit
SpO2 : 96%
Mata : Ca ( - / - ), SI ( - / - )
Leher : KGB ( - )
Thorax :
Pulmo : Snv ( + / + ), Rh ( + / +), Wh : ( - / - )
Cor : BJ I&II : regular , murmur ( - ), gallop ( - )
Abd : supel, datar, oraganomegali (-) NT = ( - )
Eks : AH (+), OE = (-)
A Susp PPOK
CHF
P - IVFD NaCl 0,9% 500ml/24 jam
- Injeksi Furosemide 2x3 amp
- Injeksi Ceftriaxon 1 x 2gr
- Injeksi Omeprazole 1x1 amp
- Nebu Combivent
- Valsartan 80 mg
- Digoksin 1 x 0,25 mg
- Aspilet 80mg
Hari 3 (18/04/2018)
S Pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak warna kuning
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 50 x/menit
Suhu: 37,6 ˚C Pernapasan: 25 x/menit
SpO2 : 98%
Mata : Ca ( - / - ), SI ( - / - )
Leher : KGB ( - )
Thorax :
Pulmo : Snv ( + / + ), Rh ( - / -), Wh : ( + / + )
Cor : BJ I&II : regular , murmur ( - ), gallop ( - )
Abd : supel, datar, oraganomegali (-) NT = ( - )
Eks : AH (+), OE = (-)
A Susp PPOK
CHF
P - IVFD NaCl 0,9% 500ml / 24 jam
- Injeksi Furosemide 2x2 amp
- Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Injeksi Dexamethason 3x1 amp
- Valsartan 80 mg
- Digoksin 1x 0,25
- Aspilet 1 x 80 mg
ANALISIS KASUS
2.1 Resume
Seorang perempuan usia 77 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1hari
SMRS.Sesak yang dirasakan memberat ketika tidur berbaring (otrthopneu) dan juga memberat
ketika beraktivitas (dyspnea on effort). Keluhan lain yang dirasa pasien adalah mual , muntah,
nyeri ulu hati batu dahak berwarna putih. Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak
7 tahun yang lalu dan pernah berobat keklinik lalu dirujuk ke poli paru RSUD Karawang,
riwayat penyakit lain seperti dibates melitus, hipertensi, jantung disangkal .
Pemeriksaan fisik sait sedang, kompos menis, tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan
paru didapatkan suara nafas bronkovesikuler, rhonki pada kedua lapang paru, wheezing pada
kedua lapang paru jantung dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin dalam batas normal. Rontgen thorax didapatkan coracan brnkovaskuler
meningkat dan CTR > 50% .
2.2 Dasar diagnosis
Diagnosis PPOK dan CHF dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
fisis/jasmani, dan radiologi. Pada pasien ini ditemukan gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala klinis
- Dyspnea
- Dyspnea on effort
- Orthopnea
- Batuk berdahak
-
Foto thorax : CTR >50 % , Corakan bronkovaskuer meningkat
3 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
PPOK merupakan penyakit paru kronisyang ditandai aliran udara di saluran napas yang
bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan
emfisema atau gabungan keduanya. Obstrksi ini berhubungan dengan peningkatan respons
inflamasi kronis saluran napas yang disebabkan oleh gas atau partikel iritan tertentu. Bronkitis
kronis sendiri merupakan elainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak
minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak
disebabkan penyakit lainnya.
3.2 Klasifikasi
Dibagi menjadi 3 yaitu ringan, sedang dan berat berdasarkan pemeriksaan spirometri :
3.3 PATOFISIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya PPOK dibagi menjadi 2 yaitu olehbronkitis kronis
dan emfisema. Pada keadaan bronchitis kronis terdapat pembesaran kelenjar mukosa
bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi
akibat fibrosis
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan
struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan
hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.
3.4 DIAGNOSIS
Diagnosis PPOK ditegakkan melalui :
* Anamnesis
* Pemeriksaan fisik.
* Pemeriksaan penunjang ( lab, radiologi, spirometri )
GAMBARAN KLINIK
3.4.1 Anamnesis
Adanya keluhan sesak dengan atau tanpa mengi, sesak nafasnya berjalan kronis dan diperberat
aktivitas, ada batuk kronis yang bersifat intermintent. Memiliki riwayat infeksi saluran nafas
bawah yang berulang, riwayat merokok atau memiliki faktor risiko seperti bekerja di tempat
yang berdebu, sering terpapar gas atau zat iritan lainnya.
Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada
emfisema terlihat gambaran :
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar
- Diafragma mendatar
- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)
Pada bronkitis kronik :
• Normal
• Corakan bronkovaskuler bertambah
Spirometri
Dibutuhkan untuk mendiagnosis pasti dari klinis PPOK, namun jika tidak ada
fasilitas spirometri dapat ditegakan melalui gejala klinis
Setelah penggunaan bronkodilator, hasil VEP1/KVP < 70% menjelaskan bahwa
pasien menderita PPOK. Jika lebih dari 70% maka bukan PPOK
3.5 TATA LAKSANA
Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya
perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi
atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.
Gejala eksaserbasi :
Sesak bertambah
Produksi sputum meningkat
Perubahan warna sputum