Laporan Kasus Status Asmatikus
Laporan Kasus Status Asmatikus
Laporan Kasus Status Asmatikus
oleh:
Putri Aulia Pratama
NIM 152310101060
TIM PEMBIMBING
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 180xxx
Umur : 40 Tahun Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 31 Januari 2018
Pendidikan : SMA Tanggal : 31 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Dsn. Suco, Krajan, Sumber Informasi : Pasien,keluarga, dan
Mumbulsari rekam medis
Tn. A, 40 tahun
: Laki – Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Hubungan Keluarga
: Hubungan Kuat
: Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa sebelum nya memiliki penyakit
asma dan ada riwayat penyakit keluarga dari om nya.
Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak mengetahui bahwasanya penyakit
asma yang ia miliki menjadi penyakit keturunan. Klien mengatakan
kesehatan itu sangat penting.
Interpretasi : Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien normal
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT : 17,6
- Interpretasi : IMT pasien kurang dari batas normal sehingga
mengalami penurunan dengan hasil 17,6
- Biomedical sign :
Hb : 15,4
Gula darah sewaktu :100
Interpretasi : Hb dan gula darah pasien dalam batas normal
- Clinical Sign :
Membran mukosa kering
Kulit kering serta tidak ada kelainan kuku
Kongjungtiva anemis
Wajah sedikit pucat
Mulut terasa pahit
Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi/ volume
cairan
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pasien hanya
menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan dan intake cairan inadekuat.
Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
a Frekuensi : 3-4 kali/hari
b Jumlah : Tidak terkaji
c Warna : Tidak terkaji
d Bau : Tidak terkaji
e Karakter : Tidak terkaji
f BJ : Tidak terkaji
g Alat Bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
h Kemandirian : mandiri
i Lain : tidak ada
BAB
a Frekuensi : Klien mengaku BAB selama dirumah sakit 3 hari dan
3 kali BAB
b Jumlah :-
c Konsistensi : Tidak terkaji
d Warna : Tidak terkaji
e Bau : Tidak terkaji
f Karakter : Tidak terkaji
g BJ : Tidak terkaji
h Alat Bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
i Kemandirian : mandiri
j Lain : tidak ada
Interpretasi : Pasien tidal mengalami gangguan eliminasi alvi (BAB)
Balance Cairan :
IWL = (15 X BB) : 24 Jam = 15 x 45 : 24 = 28,13 cc / jam
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Selama sakit pasien makan dan minum,toileting
mobilitas,berpindah,ambulasi/ROM bisa dilakukan sendiri namun berpakain
dibantu oleh orang lain
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : Pasien sedikit lemah karena Batuk dan sedikit sesak , Kegiatan
dibantu oleh keluarga.
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam setiap malam hari, 2 jam setiap
siang hari . Selama sakit pasien tidur 2-3 jam setiap malam, 2 jam setiap siang
hari
Gangguan tidur : Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan tidur, Selama sakit
pasien mengalami batuk sehingga sering terbangun.
Keadaan bangun tidur : Sebelum sakit pasien merasa nyaman, selama sakit
pasien merasa pusing karena sering terbangun.
Lain-lain : -
Interpretasi : Pasien mengalami gangguan pola tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif pasien tetap baik dan dapat diajak bicara,
memberikan timbal balik yang tepat, ingatan masih baik saat dilakukan
pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa tidak memiliki masalah terhadap
indra penglihatan, pendengaran, penciuman , pengecap, dan peraba. Pasien
juga mengatakan tidak mengalami perubahan selama sakit.
Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual pasien baik.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima dengan keadaan tubuh.
Identitas diri : Pasien masih memiliki orientasi yang baik dengan diri sendiri,
pasien tidak mengalami gangguan identitas diri.
Harga diri : Pasien seorang ayah, memiliki istri, anak dan orangtua yang
menyayanginya
Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa melakukan
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Pasien merupakan ayah yang bekerja sebagai tukang bangunan
Interpretasi : Pola persepsi pasien baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : Pasien mengatakan bahwa seksualitas masih ada
Fungsi reproduksi : Pasien mengatakan bahwa ia memeliki seorang istri dan 2
orang anak.
Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik.
9. Pola peran & hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya baik,sehingga
pasien ingin cepat segera pulang dan dapat berjumpa lagi dengan anggota
keluarganya dan saudara-saudaranya. Pasien juga mengatakan menjadi ayah
untuk anak-anaknya dan suami untuk istrinya.
Interpretasi : Pola peran & hubungan pasien baik.
10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien mengatakan bahwa ia menganggap sakit itu sebagai jalan yang harus
dilewati dan dijalani sehingga bagaimana keadannya yang harus diterima dan
disyukuri.
Interpretasi : Pola manajemen koping-stres pasien baik.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit pasien taat sholat, Selama sakit pasien tidak sholat lagi tapi
meyakini apapun penderitanya Allah yang mengatur
Interpretasi : Pasien menerima keadaan sakitnya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan pasien cukup baik, GCS15: E4M5V6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg
- Nadi : 100 X/mnt
- RR : 35 X/mnt
- Suhu : 36 oC
- Saturasi oksigen : 92%
V. Terapi
EKG
Foto Thorax
Interpretasi : - Paru : tampak konsolidasi di lobus medius kanan, tampak
perpadatan di area infrahiler
- Hemidiafragma kanan anterior tertarik ke cranial
- Jantung normal
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Sekret sulit
Klien mengatakan sering sesak dikeluarkan Ketidakefektifan
nafas pola nafas
DO: Obstruksi
terdapat retraksi dinding
dada
terdapat pernafasan Sesak nafas
cuping hidung
terpasang oksigenasi
nassal canul 4 lpm Ketidakefektifan
RR : 35 x/menit
2 Peningkatan Ketidakefektifan
Jalan nafas
terganggu
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
3 Anoreksia Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
DS: kebutuhan tubuh
klien mengatakan mulut terasa Nafsu mkan
pahit dan bibir terasa kering menurun
DO:
klien tampak kurus IMT
17,6 Ketidakseimbangan
muka tampak pucat nutrisi kurang dari
Bibir kering kebutuhan tubuh
DS:
Klien mengatakan sering bangun
pada malam hari, sering batuk Perubahan pola
DO:
Terlihat Sesak
Mata terlihat sayu Gangguan pola
tidur
sklera terlihat merah
frekuensi tidur malam 1-2
jam
Terlihat lesu
5 Penumpukan scret Nyeri akut
DS:
Pasien mengatakan nyeri dada Batuk berlebihan
saat batuk
DO:
Skala nyeri 5 Nyeri akut
Tampak kesakitan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
5 Nyeri akut b.d batuk Setelah dilakukan tindakan 1400 Manajemen nyeri
berlebih ditandai 3x24 jam,diharapkan pasien Lakukan pengkajian
dengan penumpukan mampu mengontrol nyeri nyeri secara
scret dengan kriteria hasil: komprehensif
Melaporkan bahwa Berikan terapi
Nyeri berkurang dengan analgesih(Injeksi
mengguakan manajemen metamizole sodium 1
nyeri gram) sesuai program
Mampu mengenali nyeri atas kolaborasi dengan
Menyatakan rasa dokter.
nyaman setelah nyeri
berkuang
CATATAN KEPERAWATAN
Hari, Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Tgl
Memposisikan pasien untuk
Rabu, Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan sesak nafas
Putr
31 pola nafas b.d sesak memaksimalkan ventilasi berkurang
Januari nafas ditandai Menginstruksikan agar bisa O: RR: 35 x/m SpO2 : 95%
i
2018 dengan secret sulit melakukan batuk efektif A: Masalah belum teratasi Pasien masih
09.30 dikeluarkan Memonitor pola napas merasakan sesak ditandai dengan RR:
WIB Memonitor frekuensi nafas 35 x/m dan masih terdengar suara