Format Pengkajian Keperawatan Dewasa

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA DEWASA

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : NIM :

A. IDENTIFIKASI
Unit : Tgl.Pengkajian :
Ruang / Kamar : Waktu Pengkajian :
Tgl. Masuk RS : Auto Anamnese :
Rekam Medik : - - - Allo Anamnese :

I. KLIEN
Nama inisial :
Tempat/tgl lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Jumlah Anak :
Agama :
Warga negara/Suku :
Pendidikan/Pekerjaan :
Alamat rumah :

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. DATA MEDIK
I. Dikirim Oleh : UGD Prakter Dokter

II. Diagnosa Medik :

1. Saat Masuk :
2. Saat Pengkajian :
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
I. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA :

II. KEADAAN UMUM

a. Tekanan Darah : mmHg
MAP : mmHg
Kesimpulan :
b. Suhu : ºC Oral/ Axilar/ Rectal
c. Pernapasan :Frekuensi x/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes- stokes

Jenis : Dada Perut

d. Nadi : x/ menit

III. GENOGRAM
Kesimpulan :

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. POLA PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Kecelakaan,operasi,gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,transfusi, reaksi alergi, dll)
Kapan Catatan :

Kapan Catatan :
a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit
:……………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………….
2. Keadaan sejak sakit
:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………
……………………………………………………...………………………………………
………………………………………………..……………………………………………
…………………………………………………….

b. Data Obyektif
1. Observasi
a) Kebersihan mulut :
b) Kulit Kepala :
c) Kebersihan Kulit :
d) Higiene rongga mulut :
e) Kebersihan Genitalis :
f) Kebersihan Anus :
g) Tanda /scar vaksinasi : BCG Cacar

2. POLA NUTRISI METABOLIK

a) Data Subjective
1. keadaan sebelum sakit
:……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………
 2. keadaan sejak sakit
:……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………
b) Data objective
:……………………………………………………………...…………………………
…………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………

3. PENGUKURAN
a) Observasi :
b) Pemeriksaan fisik
 Lingkar lengan atas : cm lipat kulit triceps :
 Tinggi badan : cm Berat Badan :
I.M.T (indeks massa tubuh ) : Kg/m²
Kesimpulan :
Catatan :
 Keadaan rambut :
 Hidrasi kulit :
 Palpebrae : conjungtiva :
 Sclera :
 Rongga mulut : Gusi :
 Gigi geligi : Gigi palsu :
 Kemampuan mengunyah keras :
 Lidah : Tonsil :
 Fharing :
 Kelenjar parotis : kelenjar tyroid :
 Abdomen :
o Inspeksi :
o Auskultasi :
 c) Pemeriksaan/therapy diagnostic (ada format tersendiri) :

4. POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
:……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………

2. Keadaan sejak sakit

:……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………

b. Data Obyektif
1. Observasi
:……………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong

Distensi Nyeri tekan

 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif

Kanan : Negatif Positif

 Mulut uretra :………………………………………………………..

 Anus : Peradangan : Negatif Positif

Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif

3. Pemeriksaan/ Theraphy diagnostic (ada format tersendiri)

5. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit
:……………………………………………………........................................................
.........................................................……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………….................
Keadaan sejak sakit
:……………………………………………………..........……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………......
1. Observasi Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis Somnolen

Apatis Soporcoma

Coma

 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow: - Respon motorik :……………. Jumlah
- Respon Bicara :…………….
- Respon membuka mata :………
 Kesimpulan :…………………………………………………

 Flaping Tremor : Positif Negatif

 Aktifitas harian :
Makan :

0 : Mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan orang dan alat
4 : bantuan penuh

Mandi :
Berpakaian : Kerapian Buang air besar

Bauang air kecil

Mobilisasi di tempatidur

Ambulasi
Observasi
  Poatur tubuh :
 Gaya jalan :
 Anggota gerak yang cacat :
 Fiksasi :
 Tracheostomy :

2. Pemeriksaan Fisik
 JVP : ………………………….…..cm H2O Kesimpulan :………………………
 Perfusi pembuluh perifer kuku :……...…………………………………………..
 Thorax dan pernafasan
Inspeksi bentuk Thorax :………………………………………...………..
Stridor : Negatif Positif

Dyspnes d’Effort : Negatif Positif

Sianosis : Negatif Positif

Palpasi : Vocal fremitus :…………………………………………..

Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar :……………………………………………..

Kesimpulan :……………………………………………..

Auskultasi : Suara Nafas :……………………………………………..

Suara ucapan :……………………………………………..
Suara tambahan :……………………………………………..

 Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis :…………………………………………………………...
Klien menggunakan alat picu jantung : Positif Negatif

Palpasi : Ictus cordis :……………………………………………………………..

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung :………………………………………….

Batas kanan jantung :…………………………………………..
Batas kiri jantung :…………………………………………..

Auskultasi : Bunyi jantung II A :……………………………………………..

Bunyi jantung II P :……………………………………………..
Bunyi jantung I T :……………………………………………..
Bunyi jantung I M :……………………………………………..
Bunyi jantung III irama gallop : Negatif Positif
 Murmur : Negatif Positif
: Tempat :…………………..
Grade :…………………..
HR :………………………..x/menit

Bruit : A.Orta : Negatif Positif

A.Renalis : Negatif Positif

A.Femoralis : Negatif Positif

Lengan dan tungkai :

 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat :……………….

 Rentang gerak……………………………………………………………………..

Mati sendi :……………………….. Kaku sendi :……………….........

Uji kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

 Refleks Fisiologik :………………………………………… ……………

 Refleks Patologik : Babinski : Kiri : Negatif Positif

Kanan : Negatif Positif

 Clubing jari- jari : Negatif Positif

 Varices tungkai : Negatif Positif

 Columna vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk :………………………………………
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif
 N. III – IV – VI :………………………………………………
N. VIII Romberg test : Negatif Positif
N. XI :………………………………………...……
Kaku kuduk :………………………………………..……

6. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………..............
…………………………………………………………………………..
…………………..………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit :…………………………………………………....
….……………………………………………………………………….
……….………………………………………………………………….
b. Data obyektif
1. Observasi
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif

7. POLA PERSEPSI SENSORI DAN KOGNITIF

a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………….………..……..........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit :………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Data objective
1. Observasi …….……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
 2. Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
 Cornea :
 Visus :
 Pupil :
 Lensa mata :
 Tekanan intra okuler (TIO) :
 Pendengaran
 Pina :
 Canalis :
 Membrane thympani :
 Tes pendengaran :
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan telinga dan tungkai :
 NI :
 N II :
 N V sensorik :
 N VII sensorik :
 N VIII pendengaran :
 Tes Romberg :

8. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit
:…………………………………….......………………………………………………
………………………………………………………………………..........................

2. Keadaan sejak sakit

:…………………………………………….……………………………………...........
..…………………………………………………………………………………………
b. Data objective
1. Observasi
 Kontak mata :
 Rentang perhatian :
 Suara tambahan :
 Postur tubuh :

2. Pemeriksaan fisik
 Kelainan bawaan yang nyata :
 Abdomen :
 Bentuk :
  Bayangan vena :
 Benjolan massa :

 Kulit : Lesi kulit :

 Penggunaan protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

9. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit
:……………………………………………..........………………………………………
……………………………………….......………………………………………………

2. Keadaan sejak sakit

:……………………………………………..........………………………………………
………………………………………………………………………………………....
b. Data objective
1. Observasi
:……………………………………………..........……………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit
:…………………………………………….........……………………………………
……………………………………………..……………………………………………

2. Keadaan sejak sakit

:……………………………………………..........……………………………………
……………………………………………......…………………………………………
b. Data objective
1. Observasi
:……………………………………………..........……………………………………
……………………………………………...…………………………………………
2. Pemeriksaan fisik
:…………………………………………….............…………………………………
………………………………………………...………………………………………
11. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit
:…………………………………………….............…………………………………
………………………………………………...………………………………………
2. Keadaan sejak sakit
:…………………………………………….............…………………………………
………………………………………………....………………………………………
b. Data objective
1. Observasi :
Tenang Cemas Gelisah

Marah Kurang perhatian

2. Pemeriksaan fisik
 Tekanan darah :
 Berbaring :………….mmHg
 Duduk : ………….mmHg
 Bardiri : ………….mmHg

- Kesimpulan : hipotensi ostostatik : Negatif Positif

 HR :………….x/menit
 Kulit :
Keringat dingin :……………………………………..
Basah :……………………………………..

12. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data subjective
1. Keadaan sebelum sakit
:…………………………………………......…………………………………………
……………………………….………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit
:……………………………………………..…………………………………………
……………………………….………………………………………………………
b. Data objective
1. Observasi
a. Keadaan sebelum sakit
:……………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit
:……………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………

( Nama Perawat Yang Mengkaji )

 ANALISA DATA

Nama/Umur :
Ruang/Kamar :

No TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Kamar :

No TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/umur :
Ruang/Kamar :

TGL/ NO Hasil yang Rencana tindakan Alasan Nama

JAM DIAG Diharapkan Meliputi:tindakan tindakan jelas
(Tujuan- keperawatan,observatif,penyuluhan,
Sasaran) kolaborasi
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur :
Ruang/Kamar :

TGL NO Pelaksanaan Keperawatan Nama jelas

Jam DP
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur :
Ruang/Kamar :

Tgl/Jam NO DP Evaluasi (S O A P ) Nama Jelas