Blanko Pemeriksaan Laboratorium Lengkap

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

BLANKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Tanggal Pemeriksaan Dirawat Di


Umur : Ruang
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Dokter Yang Merawat
Alamat :

HEMATOLOGI URINALISA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin L : 14 – 18 / P : 12 – 16 g/dl Berat Jenis 1.003 – 1.030
Hematokrit L : 40 – 54 / P : 37 – 47 % Keton Negatif
Trombosit 150.000 – 400.000 Nitrit Negatif
Leukosit 3.800 – 10.800 / mm3 Hemoglobin Negatif
LED L : 1 – 13 / P : 1 – 20 mm/jam Warna
Golongan Darah Kejernihan Jernih
pH 4,8 – 7,8
PARASITOLOGI Protein Negatif
Malaria Glukose Negatif
Bilirubin Negatif
WIDAL TEST Urobilinogen Negatif
Antigen 1/80 1/160 1/320 Sel Sedimen
Typhi O Sel Epitel Sedikit
Typhi H Eritrosit 0 – 1 / lpb
Paratyphi A – O Leukosit 10 / lpb
Paratyhpi B – O Silinder 0
Kristal Negatif
KIMIA DARAH Bakteri Negatif
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Lain - lain
GDS < 150 mg / dl TEST KEHAMILAN
GDP 60 – 100 mg / dl PENGECATAN
GD 2PP 70 – 150 mg / dl Sekret Uretra / Vagina
Uric Acid L : 3 – 7 / P : 2 – 6 mg / dl Konjungtiva / Sediment
Kolesterol 150 – 200 mg / dl
BAKTERIOLOGI
PEMERIKSAAN LAIN - LAIN BTA Negatif

Talisayan, … - ……………….. - 20….


Petugas Laborat.

(_____________________)

KWITANSI LABORATORIUM
No Kwitansi : ......... Uraian Pemeriksaan Laboratorium Jumlah Tagihan
Sudah terima dari :
__________________
Uang sejumlah
Rp _____________
Untuk Pembayaran
__________________
__________________
__________________
__________________ TOTAL

Anda mungkin juga menyukai