PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DESA SUROKONTO WETAN KECAMATAN PAGERUYUNG

KABUPATEN KENDAL
Alamat : Jl. Kyai Joko Suro, Desa Surokonto Wetan Kecamatan Pageruyung
Kabupaten Kendal

Surokonto Wetan, 07 Mei 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab. Kendal
Lampiran : di
Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Tempat
Pamsimas

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat
Desa Surokonto Wetan untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui
Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat

kepada 320 KK atau 1.065 Jiwa di Dusun Krajan dan Sempu Lawang yang
Laksanakan dalam jangka waktu 3 bulan.
(diisi dengan jangka waktu tidak lebih dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. 437.500.000,-yang terdiri dari
bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp. 350.000.000,- dan kontribusi masyarakat
sebesar Rp. 87.500.000,- Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian
formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi Sdr.
Wagiyanto sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan Surokonto Wetan melalui
telp no. 081 22946 1805

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa Surokonto Wetan

( Rasyono, S.Pd )

35
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Penyusun Proposal & BPSPAMS Desa Surokonto
Wetan :
1. Wagiyanto
2. Waryoto
3. Kukuh Sujarwo

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat

Desa/Kelurahan Surokonto Wetan, Kecamatan Pageruyung, berkomitmen untuk:
1. Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam
bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus
Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat
adalah sebesar Rp 87.500.000.
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.
3. Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
4. Menyediakan 3 (di isi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)
bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih
sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat,
bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
5. Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
6. Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Desa Surokonto Wetan, 7 Mei 2018

Tim Penyusun Proposal / BPSPAMS

1. Wagiyanto …………………
2. Waryoto …………………
3. Kukuh Sujarwo …………………

Mengetahui:
Kepala Desa Surokonto Wetan

( Rasyono, S.Pd )

36
 PROPOSAL OPTIMALISASI
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN 2018

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BPSPAMS
3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN : SUROKONTO WETAN

KECAMATAN : Pageruyung

KABUPATEN/KOTA : Kendal

TANGGAL PENYAMPAIAN 07 BULAN 05 TAHUN 2018

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA

Alamat: Jl. Sukarno – Hatta No. 193

Badan Perencanaan Penelitian dan Pengembangan
Kabupaten Kendal
Nomer Telpon: (0293) 381251 - 381232

37
 A.DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: 619 KK 2.225 Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
385 KK 1.555 Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
527 KK 1875 Jiwa

4a) Jenis sumber air baku yang ada:

(beritandaXpadapilihanjawaban,jawabandapatlebih darisatu)

X Mata Air □Waduk □Air tanah dangkal

□Danau □Embung □Tapping PDAM
□Sungai □Airtanah dalam □Lain-lain………. (sebutkan)
b) Apakah lokasi sumber air baku berada didalam wilayah desa sendiri?
YA X TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
YA TIDAK X

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)

DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTO COPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk
desa/kel saatini.Lampirkan dengan PETA DESA/KELyang menggambarkan wilayah
pelayanan saat ini)
1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan
volumenya)

A. Penangkap Mata Air / Broncaptering Volume 1 unit

B. Bak Pengumpul Volume 1 unit

C. Pipa Pipa Transmisi Volume 4.200 m’

D. Pipa Pipa Distribusi Volume 1.500 m’

E. Volume

F. Volume

G. Volume

38
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): Tirto Mangir

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tandaX kotakpilihan jawaban):

X Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (nonperpipaan)

4. OpsiTeknisSPAM yang sudahada/Existing (beritandaXpadakotakpilihan jawaban)

X Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan

pompa pompa

Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM (sumber airbaku SPAM

dengan pompa bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa Lainnya,sebutkan

pompa

5. Kegiatanoptimalisasi/perbaikanSPAMyangakandiusulkanmelalui ProgramPamsimas ini

telahada/termuatdalamdokumen:(beritandaX padadokumenyangmenjadipilihanjawaban,
jawabandapatlebihdarisatu)

X RPJM Desa

RKP Desa(Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun……….dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian

(coretyang tidakperlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun……….dan

teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidakperlu)

Lainnya,sebutkan……………………………

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum 1,5 Liter/detik

rusak

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas,Tahun 2011

8. Lama operasionalisasi SPAM: 72 Bulan

39
 9. Lokasi pelayanan SPAM yang Dusun/RT:
sudah ada Krajan

10.Jumlah pengguna saat ini: 230 KK 848 Jiwa

11.Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak?Jika ya,beri
data jumlahKK/Jiwa pengguna SR
12.

Jumlah SR: 225 SR 230 KK 848 Jiwa

13.Kondisi iuran sebelum SPAM rusak (beri tandaXpadasalahsatu pilihan jawaban)

X Iuran rata (iuran tetap) perbulan Rp 3.000/KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………./M3

14.Rata–rata pendapatan dari iuran pengguna yang Rp. 690.000/bulan

dikelola BPSPAMS sebelum SPAM rusak

15.Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas Rp 1.250.000,00

BPSPAMS)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa /
kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA / KEL yang menggambarkan rencana
wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM Dusun/RT : Krajan dan Sempulawang

cz

A) AspekTeknis

1. Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan:beritanda X pada pilihan

jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris ‘lainnya’

Perbaikan pompa Penggantian pompa

Perbaikan jaringan X Penambahan sumber air

perpipaan
Perbaikan Sarana Penambahan sarana pengolahan air
Pengolahan air
]

40
 Detail usulan perbaikan (ditulisdibawahinisecara rincijenis sarana yang diusulkan
dan volumenya)
A. Penangkap Mata Air Volume 2 unit

B. Jaringan Pipa Transmisi Volume 4.200 m

C. Jaringan Pipa Distribusi Volume 3.000 m’

D. Volume

E. Volume

F. Volume

G. Volume

2 .Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasi 2 lt/detik

Potensi Tambahan pengguna 320 KK 1065 jiwa

SPAM setelah OPTIMALISASI

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI 300 SR

4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM, sebesar

Rp 350.000.000

B) Aspek Keuangan
1. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui
Hibah Khusus Pamsimas (beritandaXpadapilihanjawaban,jawabandapatlebihdarisatu
sesuaikondisiyangdirencanakan)

Iuran rata (iuran tetap) perbulan Rp……………../KK/bulan

X Iuran berdasarkan meterair Rp 1.000/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum
setelah kegiatan OPTIMALISASI
(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan
rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran Rp 3.000.000./bulan
bulanan)

C) Aspek Kelembagaan

1. Peningkatan kapasitas BPSPAMS yang diperlukan (diisi sesuaikebutuhan)

1) Pelatihan Teknik dan Administrasi SATLAK

2) Pelatihan BPSPAMS

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar

Rp 4.000.0000

41
 C. DATAKONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat 119 KK 350 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika
desa/kelurahan mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)
1) Pelatihan PHBS

2) PROMKES

3)

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp 5.000.0000

Sumber dana kegiatan pemicuan (sebutkan)

1) Pelatihan PHBS sebesar Rp 3.000.000

2) PROMKES sebesar Rp 2.000.000.

2. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan 119 KK 350 jiwa

menggunakan akses jamban sehat

42
 D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan / Optimalisasi SPAM Rp 433.500.000

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BPSPAMS Rp 4.000.000

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA Rp 437.500.000

OPTIMALISASI
(merupakanpenjumlahan1&2)
Terdiri dari

A) Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai (4 %) Rp 17.500.000

b) Dalam bentuk tenaga&barang/lainnya yang Rp 70.000.000

diuangkan(16%)

Total Kontribusi Masyarakat Rp 87.500.000

(merupakanpenjumlahana&b)

B) Usulan Nilai Bantuan Pamsimas Rp 350.000.000.

Terdiri dari

a) Dana APBN Rp -

b) Dana APBD Rp 350.000.000

TANGGAL KADES/LURAH Tim Penyusun Proposal & BPSPAMS

PENGESAHAN
Nama: Wagiyanto …………..
NomorTelp: 081 228461805
Nama: Kukuh Sujarwo ………..
07 Mei 2018 Rasyono, S.Pd
NomorTelp: 089 538 302 6747

43
44
 PETA LOKASI
JALUR MATA AIR

LOKASI MATA AIR

45