PROPOSAL GENERAL CHECK UP PETUGAS

RADIOLOGI RSU D BUNTOK UNTUK TAHUN

ANGGARAN 2008

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sinar X-RAY adalah pancaran gelombang elektro magnetic yang sangat pendek yaitu
1 / 10.000 yang bersifat dapat menenbus benda – benda karena bersipat heterogen , dan
mempunyai sifat ionisasi, radiasi hambur, flourorisensi dan fasforisensi, mengakibatkan
efekfotografi, efek biologis
.
B. Dasar General Ckeck Up

Ckeck Up kesehatan bagi petugas Radiologi sesuai dengan surat Badan Tenaga Atom
( BATAN ) No. 03924 /PN. 01.01. / 97 dan Badan Pengawas Tenaga Nuklir ( BAPE
TEN ) No. 2206 / PN. 01.01. PFRR / IX -04 serta Peraturan Pemerintah N0. 36 TH 2000
Tentang keselamatan dan kesehatan terhadap pemanfaatan Pengion pasal 20 dimana
Pemeriksaan kesehatan ( Ckeck Up ) petugas Radiologi minimal 6 ( enam ) bulan
Sekali dan maksimal 1 ( satu ) tahun sekali. Pemeriksaan kesehatan ini di laksanakan
Pada RS Type A atau RS Type B.

II. Waktu dan Tempat

- Waktu pelaksanaan pada bulan september 2008

- Tempat pelaksanaan pada RS Type A / Type B pada RS Ulin Banjar Masin, RS Cipto
Mangukusumo Jakarta

III. Petugas yang melaksanakan pemeriksaan General Ckeck Up

- Sebanyak 6 ( Enam) Orang yaitu

1. dr. Novi Noferdina Sp. Rad
2. Ita Gurita AmR
3. Jemain AmR
4. Idris Djamal
5. Lati Prasetya
6. Maleh
7. Kayomo

IV. Rincian biaya general ckeck up untuk anggaran tahun 2009

1. Transportasi :
Buntok - Banjarmasi PP x Rp 400.000 x 7 orang Rp 2800.000,-
Banjar Masin – Jakarta PP Pesawat x Rp 2500.000 x 1 orang Rp 2500.000
2. Lunsum :
GOL IV Rp 500.000 x 1 orang x 6 hari Rp 3000.000,-
GOL III Rp 320.000 x 6 orang x 5 hari Rp 9600.000.-

3. Biaya Pemeriksaan Medical Ckeck Up untuk 5 orang Rp 18100.000

Jenis pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan THT + Audigram
c. Periksaan paru dan spirometri
d. Pemeriksaan Jantung ( EKG, Tread Mill )
e. Pemeriksaan mata Pemeriksaan Radiologi ( Rontgen Thorax, USG, Mamografi )
f. Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam
g. Pemeriksaan Laboratorium :
1. Darah Lengkap ( Hb, Leucocit, Eritrocit, Trombosit, MVHV,
MCH, MCMH, Hitung Jenis, LED, Gol Darah, Rhesus )
2. Fungsi hati ( SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Gamma GT )
3. Fungsi ginjal ( creatinin, bun, urea, asam urat )
 4. Lemak darah ( kolestrol, trigliserida, HDL, LDL )
5. Gula darah ( gula darah puasa, 2 jam PP )
6. Hepatitis ( Hbsag, Anti H BS, Anti HCV )
7. Urine lengkap
8. Faeces lengkap
9. PSA ( untuk pria )
10. Pap Smear ( untuk wanita )
11. Uji saring HIV ( Anti HIV )
12. Uji saring Kanker AFP, CEA )
13. Rheumatoid Factor
14. Fungsi Tyroid
h. Pemeriksaan Neurologi

Total Biaya General Ckeck Up petugas Radiologi RSU D Buntok sebesar

Rp36.000.000

Buntok, juli 2008

Kepala Instalasi Radiologi
RSU D Buntok

Ita Gurita AmR

Nip. 140 164 133
PROPOSAL GENERAL CHECK UP PETUGAS RADIOLOGI
RSUD BUNTOK UNTUK TAHUN
TAHUN ANGGARAN 2014

I. PENDAHULUAN

a.Latar Belakang
Sinar X-RAY adalah pancaran gelombang elektro magnetic yang sangat pendek yaitu
1 / 10.000 yang bersifat dapat menenbus benda – benda karena bersipat heterogen , dan
mempunyai sifat ionisasi, radiasi hambur, flourorisensi dan fasforisensi, mengakibatkan
efekfotografi dan efek biologis.

b.Dasar General Ckeck Up

Sesuai dengan surat Badan Tenaga Atom ( BATAN ) No. 03924 /PN. 01.01. / 97 dan
Badan Pengawas Tenaga Nuklir( BAPETEN) No. 2206 / PN. 01.01. PFRR / IX -04 serta
Peraturan Pemerintah N0. 63 TH 2000Tentang keselamatan dan kesehatan terhadap
pemanfaatan Pengion pasal 20 dimana Pemeriksaan kesehatan ( Check Up ) petugas
Radiologi secara berkala sekurang - Kurangnya sekali dalam setahun Pemeriksaan
kesehatan ini di laksanakan
Pada RS Type A atau RS Type B.

II. Waktu dan Tempat

- Waktu pelaksanaan mulai tanggal 5 Mei s/d 14 Mei 2014
- Tempat pelaksanaan di RSUD Ulin Banjarmasin

III. Petugas yang melaksanakan pemeriksaan General Check Up

- Sebanyak 13 orang yaitu

1. Tri Handayani, AMR

2. Desrul Ervin, AMR
3. Abdi Pradana, AMR
4 . Harming Pribadi, AMR
5. Jemain, AMR
6. Rikki Gunawan, S.ST
7. Erma Fujiarti, AMR
8. Darmulin
9. dr. Novi Noverdina A, Sp. Rad
10. Ita Gurita, S.SI
11. Diyana Mandasari, AMD
12. Yandi Wiranata, AMR
13. Latief Prasetya, S.SI

IV. Rincian biaya general check up untuk anggaran tahun 2014

1.Transportasi :
Buntok - Banjarmasin PP x Rp 400.000 x 13 orang Rp. 5.200.000,-
2. Lunsum :
Golongan IV : Rp. 1.000.000,- x 1 ( satu ) orang x 3 ( tiga ) hari Rp. 3.000.000
Golongan III : Rp. 750.000 x 3 ( tiga ) orang x 3 ( tiga ) hari Rp. 6.750.000
Golongan II : Rp. 600.000 x 1 ( satu ) orang x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000
Tenaga Kontrak : Rp. 500.000 x 8 ( delapan ) org x 3 hari Rp.12.000.000
Jenis pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan THT + Audigram
c. Periksaan paru dan spirometri
d. Pemeriksaan Jantung ( EKG, Tread Mill )
e. Pemeriksaan mata Pemeriksaan Radiologi ( Rontgen Thorax, USG, Mamografi )
f. Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam
g. Pemeriksaan Laboratorium :
1. Darah Lengkap ( Hb, Leucocit, Eritrocit, Trombosit, MVHV,
MCH, MCMH, Hitung Jenis, LED, Gol Darah, Rhesus )
 2. Fungsi hati ( SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Gamma GT )
3. Fungsi ginjal ( creatinin, bun, urea, asam urat
4. Lemak darah ( kolestrol, trigliserida, HDL, LDL )
5. Gula darah ( gula darah puasa, 2 jam PP )
6. Hepatitis ( Hbsag, Anti H BS, Anti HCV )
7. Urine lengkap
8. Faeces lengkap
9. PSA ( untuk pria )
10. Pap Smear ( untuk wanita )
11. Uji saring HIV ( Anti HIV )
12. Uji saring Kanker AFP, CEA )
13. Rheumatoid Factor
14. Fungsi Tyroid

h. Pemeriksaan Neurologi

Total Biaya General Check Up petugas Radiologi RSUD Buntok sebesar

Rp. 19.520.000,-
( Sembilan belas juta lima ratus dua puluh ribu rupiah )

V. Penutup
Demikian proposal ini kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan banyak terima
kasih

Buntok, 18 November 2013

Kepala Instalasi Radiologi

RSUD Buntok

ITA GURITA AMR

NIP. 19630304 198412 2 006
 PERENCANAAN MEDICAL CHECK UP
PETUGAS RADIOLOGI RSUD BUNTOK
TAHUN 2013

Minggu kesatu tgl 28 s/d 30 November 2013 petugas Radiologi RSUD Buntok
. Berangkat General Check Up tempat General Check Up RSUD Ulin Banjarmasin
atas nama :

1. DIYANA MANDASARI, AMD

a. Transprotasi Buntok – Banjarmasin PP 2 x Rp. 100.000 Rp. 200.000

b. Kontribusi Medical Check Up 1 x Rp 2.880.000,- Rp. 2.880.000,-
c. Uang Harian 1 x Rp 600.000. x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000,-
total Rp. 4.880.000,-

2. ERMA FUJIARTI, AMR

a. Transprotasi Buntok – Banjarmasin PP 2 x Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-

b. Kontribusi Medical Check Up 1 x Rp 2.880.000 Rp. 2.880.000,-
c. Uang Harian 1 x Rp 600.000. x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000,-
total Rp. 4.880.000,-

3.ABDI PRADANA, AMR

a. Transprotasi Buntok – Banjarmasin PP 2 x Rp 100.000 Rp. 200.000,-
b. Kontribusi Medical Check Up 1 x Rp 2.880.000 Rp. 2.880.000,-
c. Uang Harian 1 x Rp 600.000. x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000,-
total Rp. 4.880.000,-

4. DESRUL ERVIN

a. Transportasi Buntok – Banjarmasin PP 2 x Rp. 100.000 Rp. 200.000,-

b. Kontribusi Medical Check Up 1 x Rp. 2.880.000 Rp. 2.880.000,-
c. Uang Harian 1 x Rp. 600.000 x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000,-
total Rp. 4.880.000,-

Total biaya Medical Check Up untuk 4 ( empat ) orang sebesar Rp 19.520.000,-

Buntok,Tgl 27 November 2013

Mengetahui Kepala Instalasi Radiologi
Penanggung jawab RSUD Buntok
Instalasi Radiologi RSUD Buntok

Dr. Novi Noferdina.A. Sp Rad ITA GURITA.S.ST

NIP. 19640303 199703 2 002 NIP.19630304 198412 2 006
 PERENCANAAN MEDICAL CHECK UP
PETUGAS RADIOLOGI RSUD
TAHUN 2013

Minggu kedua tgl 17 s/d 19 September 2013 petugas Radiologi RSUD Buntok.
Berangkat General Check Up tempat General Check Up RSUD Ulin Banjarmasin, Atas
nama :

1. RIKKY GUNAWAN, S.ST

a. Transprotasi Buntok – Banjarmasin 2 x a.Rp 100.000 Rp 200.000.

b. Kontribusi Medical Ckeck Up 1 x a.Rp 2.800.000 Rp 2 880.000.
c. Uang Harian Gol III 1 x a. Rp 800.000. x 3 ( tiga ) hari Rp 2.400.000.
total Rp. 5.400.000,-

2. DARMULIN

a. Transprotasi Buntok – Banjarmasin 2 x a.Rp. 200.000 Rp. 400.000

b. Kontribusi Medical Ckeck Up 1 x a.Rp 2.880.000 Rp. 2.880.000 .
c. Uang Harian 1 x a. Rp 600.000. x 3 ( tiga ) hari Rp. 1.800.000
total Rp. 4.880.000,-

Total biaya Medical Ckeck Up untuk 2 ( dua ) orang sebesar Rp 10.280.000

Buntok,Tgl 16 September 2013

Mengetahui Kepala Instalasi Radiologi

Penanggung jawab RSUD Buntok
Instalasi Radiologi RSUD Buntok

dr. Novi Noferdina.A. Sp Rad ITA GURITA.S.ST

NIP. 19640324 199703 2 002 NIP.19630304 198412 2 006
 PERENCANAAN MEDICAL CHECK UP
PETUGAS RADIOLOGI RSUD BUNTOK
TAHUN 2013

Minggu ketiga tgl 22 s/d 24 September 2013 petugas Radiologi RSUD Buntok Berangkat
General Check Up tempat General Check Up RSUD Ulin
Banjarmasin atas nama :

1. dr. NOVI NOFERDINA. A, Sp. Rad

a. Transprotasi Buntok – Banjar Masin 2 x a.Rp 100.000 Rp. 200.000

b. Kontribusi Medical Ckeck Up 1 x a.Rp 2.880.000 Rp 2 880.000.
c. Uang Harian Gol III 1 x a. Rp 1.000.000. x 3 ( tiga ) hari Rp 3.000.000
total Rp 6.080.000

2. JEMAIN, AMR

a. Transprotasi Buntok – Banjar Masin 2 x a.Rp 100.000 Rp 200.000.

b. Kontribusi Medical Ckeck Up 1 x a.Rp 2.880.000 Rp 2 880.000.
c. Uang Harian Gol III 1 x a. Rp 800.000. x 3 ( tiga ) hari Rp 2.400.000.
total Rp 5.480.000

3. ITA GURITA, S.Si

a. Transprotasi Buntok – Banjar Masin 2 x a.Rp 100.000 Rp 200.000.

b. Kontribusi Medical Ckeck Up 1 x a.Rp 2.880.000 Rp 2.880.000.
c. Uang Harian Gol III 1 x a. Rp 800.000. x 3 ( tiga ) hari Rp 2.400.000.
total Rp 5.480.000.

Total biaya Medical Ckeck Up untuk 3 ( TIGA ) orang sebesar Rp 17.040.000

Mengetahui Buntok,Tgl 21 September 2013

Penanggung Jawab Instalasi Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

RSUD Buntok RSUD Buntok

dr. Novi Noferdina.A. Sp Rad ITA GURITA.S.ST

NIP. 19640324 199703 2 002 NIP.19630304 198412 2 006
 USULAN GENERAL CKECK UP UNTUK PETUGAS RADIOLOGI
RSUD BUNTOK MASUK KE ANGGARAN PERUBAHAN TH 2013

I Dasar : Petugas Radiologi melakukan tugas melayani pasien rontgen yang menggunakan
sinar x- ray sebagai penunjang untuk menegakkan diagnosa.
Sebagaimana diketahui bahwa sinar x- ray mempunyai efek samping yang sangat
berbahaya bagi pekerja radiasi yang berada di daerah medan radiasi, efek samping
tersebut di antaranya dapat menyebabkan.

1 Efek pada kulit

2 Mata
3 Thyroid
4 Hati
5 Serta kelainan pada organ reproduksi wanita maupun pria

Oleh karena itu petugas radiologi sebagai pekerja radiasi harus sehat jasmani dan
rohani, pengusaha Instalasi harus menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan awal
secara teliti dan menyeluruh, maka untuk memantau efek dari pengaruh
penggunaan sinar x - ray salah satunya dengan melakukan pemeriksaan kesehatan
berupa general ckeck up bagi petugas radiologi yang berada di daerah medan
radiasi tersebut secara berkala sekali setahun sesuai dengan :

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no : 63 th 2000 tentang

Keselamata dan Kesehatan terhadap pengguna radiasi.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no : 33 th 2007 tentang Keselamata
Radiasi Pengion dan Keamanan sumber Radiasi.
II Tujuan
Memantau secara dini untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan dengan
pemeriksaan kesehatan bagi petugas pekerja radiasi yan berada di daerah medan
radiasi dari bahaya radiasi.
:
Oleh sebab itu dengan ini kami mohon untuk penambahan anggaran pemeriksaan
kesehatan General Ckeck Up untuk petugas pekerja radiasi sebanyak 4 ( empat )
orang dimasukkan ke Anggaran Perubahan Th 2013.
Adapun nama – nama petugas pekerja radiasi ( non PNS ) yang di usulkan sebagai
tambahan yang belum masuk usulan dalam perencanaan General Ckeck Up Th
2013 yaitu :

1 ABDI PRADHANA, AMR sebagai Radiografer RSUD Buntok.

2 ERMA PUJIARTI. AMR sebagai Radiografer RSUD Buntok.
3 DIANA MANDASARI. Amd sebagai petugas Administrasi Pelayanan Instalasi
RSUD Buntok.
4 DESRUL ERVIN sebagai Administrasi Pencatatan dan Pelaporan Bahan Habis
Pakai Instalasi Radiologi RSUD Buntok.

Perincian Biaya usulan masuk ke Anggaran Perubahan Th 2013 Pemeriksaan

Kesehatan General Ckeck up bagi petugas pekerja radiasi Instalasi Radiologi
RSUD Buntok seperti berikut :

1. Kontribusi Medical Ckeck Up Rp 2.880.000 x 4 orang Rp. 11.520.000

2. Transportasi PP Rp.100.000 x 2 x 4 orang Rp. 800.000
3. Lunsum ( Uang Harian )
Lunsum Gol II antar Provinsi Rp 600.000 x 4 orang x 3 hari Rp. 7.200.000
Jumlah Rp. 19.520.000.
III. Penutup
Demikian usulan pemeriksaan kesehatan general ckeck up ini kami sampaikan

Menyetujui
Penanggung jawab Instalasi Radiologi Kepala Instalasi Radiologi
RSUD Buntok RSUD Buntok

Dr. NOVI NOFERDINA, SP Rad ITA GURITA, SSt

Nip19641124 199703 2 002 Nip19590303 198412 2 006
NO : Kepada
Lampiran : Yth, Direktur RSUD Buntok
Perihal : Keperluan berangkat General di -
CKECK UP Tempat

Dengan Hormat,

Berhubung petugas Instalasi Radiologi RSUD Buntok akan menjalani pemeriksaan kesehatan secara berkala
setiap tahun pada tanggal 19 September sda 21 Sepetember 2013 selama 3 hari kerja. Maka dengan ini kami
mohon menerbitkan Surat Tugas dan SPPD untuk 5 orang.
1. dr. NOVI NOVERDINA, SP. Rad
Nip 19640324 199703 2 002
Golongan IV/b
2. ITA GURITA, S.St
Nip19590303 198412 2 006
Golongan III/d
3. RIKKY GUNAWAN, S.St
Nip 19680904 199303 1 016
Golongan III/c
4. JEMAIN, AMR
Nip 19700310 199203 1 017
III/d
5. DARMULIN
Nip 19660610 2006 41 023
Golongan II/b

Demikian permohonan ini kami sampaikan, terima kasih atas bantuannya.

Buntok, 16 September 2013

Kepala Instalasi Radiologi
RSUD Buntok

ITA GURITA, SSt

Nip19590303 198412 2 006