DAFTAR REGULASI PMKP RS BHAYANGKARA BALIKPAPAN

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI URAIAN Check Penanggung Jawab

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau Pedoman Pengorganisasian PMKP
bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai Regulasi tentang komite/ tim
PMKP atau bentuk organisasi
1 STANDAR PMKP 1 dengan peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas SHERLI
lainnya lengkap dengan uraian SK Pemberlakuan Pedoman
yang meliputi butir a) sampai dengan j) yang ada ada maksud tugas
dan tujuan. (R)
SK Tim PMKP

2 STANDAR PMKP 1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap- Regulasi penetapan pic data di SK Penanggung Jawab Data / PIC Tiap- SHERLI
tiap unit kerja. (R) masing-masing unit kerja Tiap Unit

Pedoman PMKP
3 STANDAR PMKP 2 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan Regulasi pedoman PMKP SHERLI
keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (R)
SK Pemberlakuan Pedoman PMKP

Pedoman Program PMKP

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data Regulasi tentang sistem
4 STANDAR PMKP 2.1 program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai managemen data yang SHERLI
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) terintegrasi
SK Pemberlakuan Program PMKP

SK Program Pelatihan PMKP

Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang Regulasi tentang program
5 STANDAR PMKP 3 NINA
diberikan oleh narasumber yang kompeten. (R) pelatihan PMKP
Pedoman Pelatihan PMKP

Kebijakan Pemilihan dan Penetapan

Prioritas Mutu Pelayanan Klinis yang
akan di valuas
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala Regulasi tentang pemilihan dan
6 STANDAR PMKP 5 bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas penetapan prioritas pengukuran HENI
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) mutu pelayanan
 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala Regulasi tentang pemilihan dan
6 STANDAR PMKP 5 bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas penetapan prioritas pengukuran HENI
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) mutu pelayanan

SPO Penetapan Area Pelayanan Prioritas

Pedoman Clinical Pathway

Regulasi tentang evaluasi SK Pemberlakuan Pedoman CP

7 STANDAR PMKP 5.1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktek klinis, alur HENI
panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R) klinis atau protokol
SPO Pembuatan CP

SK Pemberlakuan PPK

SK Pemberlakuan Pengukuran Mutu dan

Cara Pemilihan Indikator Mutu Unit Kerja
(Kamus Indikator)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara
Regulasi tentang kriteria
8 STANDAR PMKP 6 pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi HENI
pemilihan idikator mutu unit
butir a) sampai dengan c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) Pengukuran Mutu dan Cara Pemilihan
Indikator Mutu Unit Kerja (Kamus
Indikator) --> uraian

Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Indikator mutu (P3IM)

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi Regulasi tentang managemen
data termasuk keamanan,
P STANDAR PMKP 7 butir a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan. (lihat juga NINA
kerahasiaan data internal dan
PMKP 2.1). (R) eksternal serta benchmark data SK Pemberlakuan Panduan P3IM

SPO Pengumpulan Data

 PMKP 2.1). (R) eksternal serta benchmark data

SPO Pelaporan Data

STANDAR PMKP 7.1 Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir Regulasi tentang managemen
10 SPO Analisis Data Mutu SHERLI
a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) data

Panduan Validasi Data Mutu Internal

SPO Validasi Data Mutu

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan Regulasi tentang managemen
11 STANDAR PMKP 8 NOURA
butir a) sampai dengan c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) data termasuk validasi data
SPO Branchmaking Data Mutu

SPO Publikasi Data Mutu

Panduan Pencatatan dan Pelaporan IKP

(PP-IKP)

SK Pemberlakuan Panduan PP-IKP

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden Regulasi tentang sistem Panduan Analisis Akar Masalah
pelaporan insiden keselamatan
12 STANDAR PMKP 9 internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang- pasien internal dan eksternal / NOURA
undangan yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud Komite Nasional Keselamatan SK Pemberlakuan Panduan Analisis Akar
dan tujuan. (R) Pasien Kemenkes RI Masalah

Panduan Penyelesaian Keluhan/

Komplain

SPO Penangan Keluhan / Komplain

 SPO Pelaporan IKP

SK Tim Keselamatan Pasien

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian Regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir a) sentinel dalam sistem pelaporan
13 STANDAR PMKP 9.1 SK Penetapan Definisi Sentinel NOURA
sampai dengan f) pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 insiden keselamatan pasien
EP1). (R) internal dan eksternal

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak Regulasi tentang jenis KTD
dalam sistem pelaporan insiden
14 STANDAR PMKP 9.2 diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga keselamatan SK Penetapan Definisi kejadian KTD NOURA
pasien internal dan
PMKP 9 EP 1). (R) eksternal

Regulasi tentang defiisi dan jenis SK Penetapan definisi Jenis KNC dan KTC NOURA
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan KNC dan KTC dalam sistem
15 STANDAR PMKP 9.3
sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R) pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
SK Sistem Pelaporan Kejadian KNC dan
KTC

Panduan Pengukuran Budaya

Keselamatan
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS Regulasi tentang budaya
16 STANDAR PMKP 10 TUTI
13). (R) keselamatan RS
SK Pemberlakuan Panduan Pengukuran
Budaya Kkeselamatan

Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit Pedoman Managemen Resiko
Program tentang managemen
17 STANDAR PMKP 12 yang meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud TUTI
resiko
dan tujuan. (R)
SK Pemberlakuan Pedoman Managemen
Resiko