Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016
Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016
Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016
TU 2058. 107.002
PANJAR Rp 288,150,000
REALISASI Rp 152,124,500
SELISIH Rp 136,025,500
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI 14 apr REALISASI 15 apr SELISIH PAJAK 180000
521211 Bahan ATK 300,000 300,000 - -
Penggandaan 166,667 166,667 - -
Dokumentasi 225,000 225,000 - -
TOTAL Rp 691,667 Rp 691,667 Rp - Rp - Rp -
1 522151 HONOR OUT PUT KEGIATAN
HONOR NARASUMBER Rp 5,400,000 Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 810,000 K 135000
HONOR NARASUMBER Lokal Rp 7,200,000 Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 450,000 1480000 135000
TOTAL Rp 12,600,000 Rp 6,300,000 Rp 6,300,000 Rp - Rp 1,260,000 450000
2 524114 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
PANITIA
UANG SAKU Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp -
TRANSPORT Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp -
PESERTA PROVINSI Rp -
TRANSPORT Rp 900,000 Rp 450,000 Rp 450,000 Rp - FULLDAY
UANG HARIAN Rp 600,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp - Panitia 1,500,000
NARASUMBER PROV Ns LOKAL 600,000
TRANSPORT Rp 300,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp - LS/LP 3,000,000
NARASUMBER LOKAL
TRANSPORT Rp 400,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -
TOTAL Rp 4,200,000 Rp 2,100,000 Rp 2,100,000 Rp - Rp - PUSKESMAS 3,900,000
524119 BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR KOTA KECAMATAN 3,600,000
LINTAS PROGRAM/SEKTOR DESA 26,550,000
TRANSPORT Rp 2,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp - NS PROV 300,000
UANG HARIAN Rp 2,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp - PESERTA PROV 900,000
PESERTA CAMAT/PUSKESMAS/DESA 40,350,000
TRANSPORT Rp 45,400,000 Rp 20,200,000 Rp 21,300,000 Rp 3,900,000
UANG HARIAN Rp 22,700,000 Rp 11,400,000 Rp 9,700,000 Rp 1,600,000 2600000
TOTAL Rp 72,100,000 Rp 33,600,000 Rp 33,000,000 Rp 5,500,000 Rp - 2400000 1665000
TOTAL 1 + 2 Rp 89,591,667 Rp 42,691,667 Rp 41,400,000 Rp 5,500,000 Rp 1,260,000 17700000
22700000
PAGU 129,941,667
FULLDAY 40,350,000
Dana 89,591,667
UANG
NO NAMA INSTANSI TRANSPORT TOTAL
HARIAN
A A Gd Adisuardipa, SKM.M.Sc
REALISASI PENGGUNAAN DANA PERTEMUAN KOORDINASI PENGUATAN IMUNISASI RUTIN DAN TAMBAHAN
KUPANG, 29 FEB S/D 2 MARET 2016
TU 2058. 107.002
PANJAR Rp 288,150,000
REALISASI Rp 152,124,500
SELISIH Rp 136,025,500
TU 2058. 107.002
PANJAR Rp 121,250,000
REALISASI Rp 107,984,000 450000 2418000
SELISIH Rp 13,266,000 846200 861000
757000 1557000
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN 1603200
22 Yublina Wigira Malo, S.Farm, Apt Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000
971,000 971,000 240,000 420,000
119,982,100
38,581,400 32,920,700 17,120,000 31,360,000
A A Gd Adisuardipa, SKM.M.Sc
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 522151
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Yaitu Untuk Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Provinsi Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Gol Jml Hari Jml Jam Honor JML HONOR Pajak Diterima Tanda Tangan
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Yaitu Untuk : Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Lokal Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Gol Jml Hari Jml Jam Honor JML HONOR Pajak Diterima Tanda Tangan
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Yaitu Untuk : Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Lokal Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Gol Jml Hari Jml Jam Honor JML HONOR Pajak Diterima Tanda Tangan
1 Dr. Desemiyeti Ngatriany Angi III.c 1 2 900,000 1,800,000 90,000 1,710,000 1 …………...…...…….
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP
15 April 2016
Kupang,
Panitia
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP
15 April 2016
Kupang,
Panitia
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP
15 April 2016
Dinkes Kabupaten
1 Dr. Desemiyeti Ngatriany Angi 19771229 201001 2 010
Kupang
Kupang,
Panitia
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
81 81
82 82
83 83
84 84
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
98 98
99 99
100 100
101 101
102 102
103 103
104 104
105 105
106 106
107 107
108 108
109 109
110 110
111 111
112 112
113 113
114 114
115 115
116 116
117 117
118 118
119 119
120 120
121 121
122 122
123 123
124 124
125 125
126 126
127 127
128 128
129 129
130 130
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 1,500,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Uang Sejumlah : = Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 2,750,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,900,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
KECAMATAN TAKARI
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Uang Sejumlah : = Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 2,250,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
KECAMATAN SULAMU
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,000,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
KECAMATAN FATULEU
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 300,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 2,100,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,600,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 2,400,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 2,800,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,200,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,200,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 2,100,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 2,000,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
Lintas Sektor/Program
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 1,800,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 3,500,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (Ka.Pusk) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 27,500,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (Kades) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
2 Yakobus Tnesi, SP Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oeniko 2
3 Yan Piter Io Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Muke 3
5 Oskar S.J Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur Plt. Sek. Desa Enolanan 5
6 Melkianus Wetang Terah Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oenuntono 6
7 Eram Lona Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oemolo 7
8 Yohanis Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oemofa 8
9 Yosephus Kabnani Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Seki 9
10 Manase Sajan, SH Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Nunmofa 10
11 Remigius Gunas, SKM Kecamatan Amabi Oefeto Timur Kepala Puskesmas Oenuntono 11
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
8 Daniel A.A Nitbani, S.Sos Kecamatan Fatuleu Pj. Kepala Desa Tomaku 8
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
6 Yesaya Baisila Kecamatan Amfoang Barat Daya Kepala Desa Bioba Baru 6
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Kasie Program Kec. Amfoang
1 Paul A. Elliek, S.AP Kecamatan Amfoang Utara 1
Utara
2 Yulius H. Naisunis Kecamatan Amfoang Utara Pj. Kepala Desa Kolabe 2
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
2 Yulius Rango Julio Tokoh Pemuda Desa Penfui Timur Tokoh Pemuda 2
4 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol GMIT Sinode Klasis Kupang Barat Tokoh Agama Kristen 4
6 Kosmas Efi, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang Kepala Seksi P2M dan TM 6
8 Theresia Ili, S.Sos, MM IDI Kab. Kupang Ketua IDI Kab. Kupang 8
9 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns PPNI Kab. Kupang Ketua PPNI Kab. Kupang 9
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
3 Yulius Rango Julio BPMPD Kab. Kupang Kasubbag Keuangan dan Aset 3
7 Kosmas Efi, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang Kabid Yanmedik dan SDM Kes 7
9 Theresia Ili, S.Sos, MM Dinkes Kab. Kupang Staf Dinkes Kab. Kupang 9
10 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns Dinkes Kab. Kupang Kabid Yanmedik dan SDM Kes 10
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016 81
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9
9
12
10 0 9
12
11
13
12
7
13
6
14
9
15
9
16
6
17
6
18
8
19
8
20
7
21
112
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
14 April 2016
1 Nama 1
2 0 2
3 Apolos Natbais, SP 3
4 Daniel O. Neno 4
5 Yustinus Tabelak 5
6 Nikaor Amanit 6
7 Paulus O. Tanaos 7
10 #REF! 9
11 #REF! 10
Pengelola Program
0
0
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
14 April 2016
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
10 Rp 2,800,000 9
11 0 10
Pengelola Program
100000
100000
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
14 April 2016
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
10 0 9
11 0 10
Pengelola Program
0
0
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN (Camat)
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI
14 April 2016
1 Musa Nomleni 1
2 Kornelius Nenoharan 2
3 Fransiskus Toh 3
4 Markus Namah 4
5 Abraham Kehi 5
6 #REF! 6
7 #REF! 7
8 #REF! 8
9 #REF! 9
10 #REF! 10
11 #REF! 11
Pengelola Program
2 Junus Mooy, SH 2
3 Yanson Retta, SH 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9 0 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
Pengelola Program
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI
14 April 2016
1 dr. Mulat Daruranto 1
2 Junus Mooy, SH 2
3 Yanson Retta, SH 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9 0 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
13 0 13
14 0 14
15 0 15
16 0 16
17 0 17
18 0 18
19 0 19
20 0 20
21 0 21
22 0 22
23 0 23
24 0 24
25 0 25
26 0 26
27 0 27
28 0 28
29 0 29
30 0 30
31 0 31
32 0 32
33 0 33
34 0 34
35 0 35
36 0 36
37 0 37
38 0 38
39 0 39
40 0 40
41 0 41
42 0 42
43 0 43
44 0 44
45 0 45
46 0 46
47 0 47
48 0 48
49 0 49
50 0 50
51 0 51
52 0 52
53 0 53
54 0 54
55 0 55
56 0 56
57 0 57
58 0 58
59 0 59
60 0 60
61 0 61
62 0 62
63 0 63
64 0 64
65 0 65
66 0 66
67 0 67
68 0 68
69 0 69
70 0 70
71 0 71
72 0 72
73 0 73
74 0 74
75 0 75
76 0 76
77 0 77
78 0 78
79 0 79
80 0 80
81 0 81
82 0 82
83 0 83
84 0 84
85 0 85
86 0 86
87 0 87
88 0 88
89 0 89
90 0 90
91 0 91
Pengelola Program
JUMLAH #REF! 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,650,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 2,600,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,200,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,650,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH #REF!
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 2,700,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,800,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 2,100,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 2,400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 2,400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
JUMLAH 1,400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
4 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol GMIT Sinode Klasis Kupang Barat 100,000 4
JUMLAH 1,000,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
1 0 - - 1
2 0 - - 2
3 0 - - 3
4 0 - - 4
5 Rp 3,500,000 - - 5
6 0 - - 6
7 0 - - 7
8 0 - - 8
9 0 - - 9
JUMLAH - 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
1 0 - - 1
2 0 - - 2
3 0 - - 3
4 Rp 27,500,000 - - 4
5 0 - - 5
6 0 - - 6
7 0 - - 7
8 0 - - 8
9 Nama - Transport 9
JUMLAH - 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
1 0 - 200,000 1
2 0 - 200,000 2
3 0 - 200,000 3
4 0 - 200,000 4
5 0 - 200,000 5
6 0 - 200,000 6
7 0 - 200,000 7
8 0 - 200,000 8
9 0 - 200,000 9
JUMLAH 1,800,000 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
1 0 - 200,000 1
2 0 - 200,000 2
3 0 - 200,000 3
4 0 - 200,000 4
5 0 - 200,000 5
6 0 - 200,000 6
7 0 - 200,000 7
8 0 - 200,000 8
9 0 - 200,000 9
JUMLAH 1,800,000 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
2 Junus Mooy, SH - 2
3 Yanson Retta, SH - 3
4 0 - 4
5 0 - 5
6 0 - 6
7 0 - 7
8 0 - 8
9 0 - 9
10 0 - 10
11 0 - 11
12 0 - 12
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
LAMPIRAN II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012 Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap
2 Junus Mooy, SH - 2
3 Yanson Retta, SH - 3
4 0 - 4
5 0 - 5
6 0 - 6
7 0 - 7
8 0 - 8
9 0 - 9
10 0 - 10
11 0 - 11
12 0 - 12
13 0 - 13
14 0 - 14
15 0 - 15
16 0 - 16
17 0 - 17
18 0 - 18
19 0 - 19
20 0 - 20
21 0 - 21
22 0 - 22
23 0 - 23
24 0 - 24
25 0 - 25
26 0 - 26
27 0 - 27
28 0 - 28
29 0 - 29
30 0 - 30
31 0 - 31
32 0 - 32
33 0 - 33
34 0 - 34
35 0 - 35
36 0 - 36
37 0 - 37
38 0 - 38
39 0 - 39
40 0 - 40
41 0 - 41
42 0 - 42
43 0 - 43
44 0 - 44
45 0 - 45
46 0 - 46
47 0 - 47
48 0 - 48
49 0 - 49
50 0 - 50
51 0 - 51
52 0 - 52
53 0 - 53
54 0 - 54
55 0 - 55
56 0 - 56
57 0 - 57
58 0 - 58
59 0 - 59
60 0 - 60
61 0 - 61
62 0 - 62
63 0 - 63
64 0 - 64
65 0 - 65
66 0 - 66
67 0 - 67
68 0 - 68
69 0 - 69
70 0 - 70
71 0 - 71
72 0 - 72
73 0 - 73
74 0 - 74
75 0 - 75
76 0 - 76
77 0 - 77
78 0 - 78
79 0 - 79
80 0 - 80
81 0 - 81
82 0 - 82
83 0 - 83
84 0 - 84
85 0 - 85
86 0 - 86
87 0 - 87
88 0 - 88
89 0 - 89
90 0 - 90
91 0 - 91
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
RAPAT KOORDINASI TINGKAT PROVINSI DALAM RANGKA POPM FILARIASIS DI DAERAH ENDEMIS
KUPANG, … 2016
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP Gol.
….. 2016
Kupang, 2016
Pengelola Program,
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 1,000,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Panitia Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang := Rp 300,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Biaya Transport Narasumber Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sbb :
JUMLAH 300,000
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang := Rp 200,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Biaya Transport Narasumber Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sbb :
JUMLAH 200,000
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang := Rp 200,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Biaya Transport Narasumber Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sbb :
JUMLAH 200,000
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang := Rp 150,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Biaya Transport Narasumber Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sbb :
JUMLAH 150,000
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Uang Sejumlah : = Tiga Puluh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 39,150,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Fullday Peserta Kabupaten, Panitia, dan Narasumber Lokal Kegiatan
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tk. Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
1 Paket meeting fullday 14 April 2016 132 orang x 1 hari keg x 150,000 19,800,000
2 Paket meeting fullday 15 April 2016 129 orang x 1 hari keg x 150,000 19,350,000
Jumlah 39,150,000
Alexia Dina, BSc Ani Trisnawati, SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes …………………..
NIP.19590712 198312 2 003 NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 …………….
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 750,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Provinsi pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14 April 2016, dengan rincian sbb :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Terbilang : Rp 1,200,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Fullday Peserta Provinsi dan Narasumber Provinsi Kegiatan
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tk. Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
Alexia Dina, BSc Ani Trisnawati, SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes …………………..
NIP.19590712 198312 2 003 NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 …………….
DAFTAR HADIR PANITIA LOKAL
1 Ns. Margareta Farsiana, S.Kep Dinkes Kab. Kupang 19800716 200012 2 003
2 Elserina M. Lay, SST, M. Kes Dinkes Kab. Kupang 19750306 200012 2 004
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) T. A. 2016
Uang Sejumlah : = Dua Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 2,564,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Bahan yaitu pembelian bahan ATK kegiatan Rapat Koordinasi Tk. Provinsi dalam rangka
POPM Filariasis di daerah endemis, tanggal 30 Maret-2 April 2016 dengan rincian sbb :
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,564,000
Yang Telah dibayar semula : Rp. 2,564,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp. -
Mengetahui,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) T. A. 2016
Terbilang : Rp 976,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Bahan yaitu penggandaan materi dan pelaporan dalam rangka kegiatan Rapat Koordinasi
Tk. Provinsi dalam rangka POPM Filariasis di daerah endemis, tanggal 30 Maret-2 April 2016
dengan rincian sbb :
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 976,000
Yang Telah dibayar semula : Rp. 976,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp. -
Mengetahui,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
TU : 2059.076.004.052. G
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JLH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 3,550,000 Rp 6,100,000 Rp (3,650,000) Rp 915,000
Bahan ATK dan Komputer Suplies Rp 1,600,000 Rp 5,400,000 Rp (3,800,000) Rp 810,000
Penggandaan Materi dan Pelaporan Rp 850,000 Rp 700,000 Rp 150,000 Rp 105,000
Komputer supply 850,000
Spanduk 250,000
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 9,900,000 Rp 5,400,000 Rp (2,700,000) Rp 810,000
Honor Narasumber Pusat Rp 2,700,000 Rp 5,400,000 Rp (2,700,000) Rp 810,000
Honor Narasumber Provinsi 7,200,000
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam
524114 Rp 24,600,000 Rp 22,172,000 Rp (5,672,000) Rp 177,000
Kota
>> PANITIA :
- Uang harian Rp 1,000,000 Rp 5,400,000 Rp (4,400,000) Rp -
- Paket Fullday meeting Rp 2,000,000 Rp 8,250,000 Rp (6,250,000) Rp 177,000
- Transport Rp 1,500,000 Rp 6,300,000 Rp (4,800,000) Rp -
>> PESERTA PROVINSI :
- Uang harian Rp 4,000,000 Rp 1,622,000 Rp 2,378,000 Rp -
- Paket Fullday meeting Rp 8,000,000 Rp 600,000 Rp 7,400,000 Rp -
- Transport Rp 6,000,000 Rp Rp Rp
>> NARASUMBER :
- Paket Fullday meeting Rp 1,200,000 Rp Rp Rp
- Transport Rp 900,000 Rp Rp Rp
524119 Rp 250,100,000 Rp Rp Rp
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting luar Kota
>> NARASUMBER PUSAT :
- Transport Rp 5,000,000 Rp Rp Rp
- Paket Fullboard meeting Rp 1,500,000 Rp Rp Rp
>> PESERTA KABUPATEN :
- Transport Rp 120,000,000 Rp Rp Rp
- Paket Fullboard meeting Rp 90,000,000 Rp Rp Rp
- Uang harian Rp 33,600,000 Rp Rp Rp
NPWP : 7 5 4 4 0 5 4 1 3 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah =
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 1,260,000
NPWP : 7 5 4 4 0 5 4 1 3 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 990,000
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 177,000
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 34,963
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP :
ALAMAT :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 233,090
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Enam Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh
Diisi dengan rupiah penuh Tiga Rupiah =
Rp. 65,223
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP :
ALAMAT :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Empat Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus
Diisi dengan rupiah penuh Delapan Belas Rupiah =
Rp. 434,818
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP :
ALAMAT :
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Empat Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus
Diisi dengan rupiah penuh Delapan Belas Rupiah =
Rp. 434,818
TU : 2059.057.014 B
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JUMLAH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 1,755,000 Rp 1,739,400 Rp 15,600 Rp -
Bahan ATK Rp 752,500 Rp 747,000 Rp 5,500 Rp -
Penggandaan dan Pelaporan Rp 752,500 Rp 742,400 Rp 10,100 Rp -
Dokumentasi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp - Rp -
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 10,400,000 Rp 10,400,000 Rp - Rp 760,000
Honor Narasumber Provinsi Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Narasumber Lokal Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 450,000
Honor Fasilitator Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 Rp - Rp 130,000
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota Rp 760,000 Rp 420,000 Rp 340,000 Rp 12,200
Uang saku panitia Rp 200,000 Rp 200,000 Rp - Rp 10,000
Paket fullday panitia Rp 450,000 Rp 110,000 Rp 340,000 Rp 2,200
Transport panitia Rp 110,000 Rp 110,000 Rp - Rp -
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota Rp 19,095,000 Rp 18,589,000 Rp 506,000 Rp 408,000
>> Narasumber Provinsi
Transport Rp 2,000,000 Rp 1,889,000 Rp 111,000 Rp -
Paket fullboard meeting Rp 1,695,000 Rp 1,500,000 Rp 195,000 Rp 30,000
>> Peserta Puskesmas
Uang saku Rp 4,200,000 Rp 4,200,000 Rp - Rp 210,000
Paket fullboard meeting Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp - Rp 168,000
Transport Rp 2,800,000 Rp 2,600,000 Rp 200,000 Rp -
TOTAL Rp 32,010,000 Rp 31,148,400 Rp 861,600 Rp 1,180,200
TU : 2059.057.014 B
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JUMLAH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 1,755,000 Rp 1,561,200 Rp 193,800 Rp -
Bahan ATK Rp 752,500 Rp 640,000 Rp 112,500 Rp -
Penggandaan dan Pelaporan Rp 752,500 Rp 671,200 Rp 81,300 Rp -
Dokumentasi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp - Rp -
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 10,400,000 Rp 10,400,000 Rp - Rp 520,000
Honor Narasumber Provinsi Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Narasumber Lokal Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Fasilitator Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 Rp - Rp 160,000
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota Rp 760,000 Rp 580,000 Rp 180,000 Rp 15,400
Uang saku panitia Rp 200,000 Rp 200,000 Rp - Rp 10,000
Paket fullday panitia Rp 450,000 Rp 270,000 Rp 180,000 Rp 5,400
Transport panitia Rp 110,000 Rp 110,000 Rp - Rp -
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota Rp 13,595,000 Rp 13,038,000 Rp 557,000 Rp 214,500
>> Narasumber Provinsi
Transport Rp 2,000,000 Rp 1,663,000 Rp 337,000 Rp -
Paket fullboard meeting Rp 1,695,000 Rp 1,620,000 Rp 75,000 Rp 32,400
>> Peserta Puskesmas
Uang saku Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 75,000
Paket fullboard meeting Rp 5,400,000 Rp 5,355,000 Rp 45,000 Rp 107,100
Transport Rp 1,800,000 Rp 1,700,000 Rp 100,000 Rp -
TOTAL Rp 26,510,000 Rp 25,579,200 Rp 930,800 Rp 749,900
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
Rp 487,600 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 1,000,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 60,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 520,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 160,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 183,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 306,250 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 20,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 20,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 10,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Seratus Tiga Ribu Lima ratus Rupiah ===
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 103,500 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 80,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Juta Seratus Enam Puluh Tujuh Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Lima Ratus Rupiah ===
Rp. 2,167,500 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Satu Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima
Diisi dengan rupiah penuh Ratus Rupiah ===
Rp. 1,087,500 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 270,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 340,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 85,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 63,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 310,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Empat Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Enam Puluh
Diisi dengan rupiah penuh Empat Rupiah ===
Rp. 46,364 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ===
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 52,500 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 360,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 70,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 90,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
NPWP : 0 0 0 1 0 7 4 3 3 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : === Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima ===
Diisi dengan rupiah penuh Ribu Rupiah ===
Rp. 3,885,000 ,-
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
1000000
1500000
520000
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 135,000 ,-
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Rp. 8,000 ,-
Ernawati R.Arka.SE.MM
NIP. 196902061994032011
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No uraian Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.