KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nomor : 4668 /SK.3.2/VI/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PANDUAN PRAKTIS KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi

yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar pelayanan bagi
pasien;
d. bahwa dalam upaya standardisasi pelayanan bagi pasien Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan
pasien di rumah sakit

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 920/Menkes/Per/
XII/1996 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan RS Swasta di bidang medis
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 496/Menkes/SK/
IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 631/Menkes/SK/
IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis
 j. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah nomor : 233
233/KEP/I.0/D/2013
tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur
Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Masa Jabatan 2013 – 2017

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Pertama : Kebijakan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Kebijakan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
dimaksud dalam diktum pertama harus dijadikan acuan dalam meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, dilakukan
evaluasi setiap tahun.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 1 Juni 2015

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.An.,., MPH

NBM : 867.919
Lampiran Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nomor : 4668 /SK.3.2/VI/2015
Tanggal : 1 Juni 2015

KEBIJAKAN PANDUAN PRAKTIS KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

1. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyediakan dan menstandarkan proses

perawatan klinis sehingga efektif dan efisien serta bermutu tinggi berdasarkan proses yang
berbasis bukti.
2. Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway dibuat setiap tahun dengan tujuan untuk
menstandarkan proses perawatan klinis.
3. Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana
penggunaan Panduan Praktis Klinis dan clinical pathway akan difokuskan.
4. Dasar pemilihan Panduan Praktis Klinis dan clinical pathways :
a. Dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien di rumah
sakit (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya,
c. Disesuaikan disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada
di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d. Berdasarkan populasi pasien di rumah sakit;
e. Dipilih dengan kesepakatan Kelompok Staf Medis dan Komite Medis;
f. Dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah;
g. Secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit;
h. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan bagaimana pula
efektivitasnya;
i. Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan panduan atau pathway; dan
j. Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan
evaluasi terhadap proses dan hasilnya.
5. Rumah sakit membentuk tim multi-disiplin untuk menyusun Panduan Praktis Klinis dan
Clinical Pathway.
6. Staf medis yang terlibat dalam pembuatan Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway harus
memberikan persetujuan, mengikuti dan melaksanakannya
7. Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway yang sudah ditetapkan harus diedukasi dan dilatih
kepada semua staf yang terlibat
8. Pemimpin klinis memastikan bahwa Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway telah
berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil pelayanan melalui
monitoring implementasi secara berkala
9. Monitoring dan evaluasi implementasi dari Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway
dengan menggunakan indikator terukur dan terintergasi dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
10. Kebijakan ini berlaku penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan Praktis Klinis dan Clinical
Pathway untuk di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
11. Kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah wajib bagi staf RS yang berhubungan dengan
penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
12. Semua staf RS yang terlibat dalam penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan Praktis Klinis
dan Clinical Pathway di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta wajib mengetahui
kebijakan ini.
13. Pemantauan kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah tanggung jawab Komite Medis, Manajer
dan Supervisor unit terkait.

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.An.,., MPH

NBM : 867.919