FORMULIR BOS 02A

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : ..........................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P <7 7-12 12>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................
DILAMPIRI BYNAME BYADRESS SISWA (LAMPIRAN FORMULIR BOS-02A)
 FORMULIR BOS 02A
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : ..........................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
7 8 9 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P <13 13-15 15>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................
DILAMPIRI BYNAME BYADRESS SISWA (LAMPIRAN FORMULIR BOS-02B)
 FORMULIR BOS 02C
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK atau Kab/Kota
[KOP MADRASAH]

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : ..........................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis

Jumlah Usia
10 11 12 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P <16 16-18 18>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................

DILAMPIRI BYNAME BYADRESS SISWA (LAMPIRAN FORMULIR BOS-02A)

 LAMPIRAN FORMULIR BOS 02A,B,C
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK atau Kab/Kota
Nama Madrasah : ...................................................
NSM : ...................................................
Alamat Madrasah : ...................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : Jawa Tengah

No Nama Siswa NISN Tanggal Lahir Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

......................, ................................. 2018

Kepala Madrasah

.........................
NIP
 FORMULIR BOS 03
Dibuat oleh Madrasah
DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN Dikirim ke PPK atau Kab/Kota

Nama Madrasah : ...................................................

Status Madrasah : Negeri/Swasta
Alamat Madrasah : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

Rata-rata iuran tiap siswa per bulan : ...................................................

Rata-rata nilai UN/UAS : ...................................................
Jumlah siswa : ................ (P), ................ (L)

No Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

......................, ................................. 2018

Ketua Komite Kepala Madrasah

..................... .........................
NIP
 FORMULIR BOS 04
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK atau Kab/Kota

SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

Pada hari Senin, tanggal Tiga puluh bulan Juli 2018 kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan
Bank ..................... alamat Bank ....................................................... atas nama Madrasah :

Nama Madrasah : ….....................................................................................................................................

NSM : .........................................................................................................................................
Alamat Madrasah : Jalan ...............................................................................................................................
Kel/Desa ………..............................................................................................................
Kecamatan ……..............................................................................................................
Kab/Kota ........................................................................................................................
No Rekening : ........................................................................................................................................
Atas Nama : 1. …………………………………………..Jabatan …………............................................
2. …………………………………………..Jabatan …………............................................

Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :
1. No. ............................................................... Telp. ...........................................................................
2. No. ............................................................... Telp. ...........................................................................
3. No. ............................................................... Telp. ...........................................................................

Yang Mengirimkan

( ........................................ )

Mohon dilengkapi dengan surat penyataan bagi madrasah yg rekening bank ada penggantian/perubahan dan
dilampiri buku rekening yang baru
 [kop madrasah]

SURAT PERNYATAAN

NOMOR: ............................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................

Jabatan : Kepala ..........................

Menyatakan bahwa telah terjadi pergantian rekening dengan perubahan sebagai berikut:

Nomor Rekening 1531-01-xxxxxx-xx-x

SEMULA Atas Nama ................................
Nama Bank ................................
Nomor Rekening ................................
MENJADI Atas Nama ................................
Nama Bank ................................

Adapun fotokopi rekening yang digunakan untuk pencairan BOS 2018 sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................, .............................

Kepala Madrasah

.............................................