Form Pencabutan SIP Dokter
Form Pencabutan SIP Dokter
Form Pencabutan SIP Dokter
Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat izin Praktik Kabupaten Majalengka
Dokter umum/Gigi/Spesialis Di
Kesatu/Kedua/Ketiga*) Majalengka.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : Drg. DEWI KESUMA G.
NIP/ NRPTT/No Pegawai : Blok Senen N0. 11 Rt. 01/03 Desa Maja
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Selatan Kec. Maja-Majalengka
Jenis Kelamin : Cimahi, 7 September 1968
Tempat Tanggal Lahir : Wanita
Pendidikan : FKG. UNPAD Tahun 1995
Lulusan : 32
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja : 2
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IDI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email 0010601
:
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) 8984
:
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Mencabut Surat Izin Praktik (SIP) Dokter yang
Kesatu/Kedua/Ketiga*) dengan alamat tempat
praktik.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Majalengka, …………………..
Yang memohon
………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut tempat praktik sebagai Dokter
umum/Gigi/Spesialis Kesatu/Kedua/Ketiga*) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...............................................................................
Materai 6000
(………………………….…..)
Nama Lengkap
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
(………………………….…..)
Nama Lengkap