PARAMETER PENGUKURAN SASARAN MUTU

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN KLINIK KEPERAWATAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SPO
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS
KALASAN Dr Dini Threes Harjanti
Nip 19750107200604

PENGERTIAN Pengukuran pendokumentasian asuhan keperawatan setiap pasien di Klinik

Keperawatan
TUJUAN Sebagai acuan mengatur tentang indikator mutu klinik keperawatan
Kebijakaan Kepala Puskesmas Kalasan Nomor : 881/..../KAPUS/1/2018 tentang Jenis-
KEBIJAKAN jenis pelayanan kilinis

REFERENSI Pedomanan keperawatan NANDA

1. PERALATAN
PROSEDUR/
 Buku Bantu Sasaran Mutu
LANGKAH-
 Alat tulis
LANGKAH  Format DAR (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)

2. PETUGAS YANG MELAKSANAKAN

- dokter
- Perawat

3. LANGKAH-LANGKAH
 Pengukuran dilaksanakan untuk semua pasien Klinik Keperawatan.
 Dilakukan pencatatan Nama, Nama KK, Pekerjaan, Alamat, Umur, Jenis
Kelamin, Agama, Tanggal, Jam, Data, Action, Respon, TTD.
 Dilakukan monitoring pendokumentasian askep oleh penanggungjawab klinik
keperawatan
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
 Format sasaran mutu
Tgl. D. Jam A. Jam R. TTD
Jam
Data Action Respon

DS R/T R
DO BP
Dx Kep LW

∑ pendokumentasian asuhan keperawatan a. Rumus perhitungan

x 100 %
∑ keseluruhan pasien klinik keperawatan

Sasaran mutu dihitung 1 bulan sekali

 PARAMETER PENGUKURAN SASARAN MUTU
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN KLINIK KEPERAWATAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS KALASAN Dr Dini Threes Harjanti
Nip 19750107200604
Bagan alir
Pengukuran dilaksanakan untuk
semua pasien klinik keperawatan

Dilakakukan pencatatan nama,nama

KK, Pekerjaan, Alamat, Umur Jenis
kelamin Agama, tanggal, Jam, data
ection, respon Ttd.

Dilakakukan monitoring
pendokumentasian askep oleh
penanggung jawab klinik perawatan

Dilakakukan evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring

Indikator mutu dihitung sebulan

sekali

Hal-hal yang perlu Ketepatan pendokumentasian asuhan keperawatan.

diperhatikan
Unit terkait BPU, KIA IGD, RI.
Dokumen terkait

Rekaman Historis N YANG DI UBAH ISI TANGGAL M,ULAI

NO PERUBAHAN DIBEWRLAKUKAN
Perubahan
 PENERIMAAN PASIEN
KLINIK KEPERAWATAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS KALASAN
Dr Dini Threes Harjanti
Nip 19750107200604
Prosedur ini dimulai dari penerimaan pasien, melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik/
PENGERTIAN kajian data focus, mengukur vital sign, menentukan diagnose keperawatan,
merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan, melakukan evaluasi
keperawatan an mendokumentasikan dengan format “DAR”.
TUJUAN Prosedur ini memberikan pedoman pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan
kriteria tertentu, agar mendapatkan pelayanan yang komprehensif.
Kebijakaan Kepala Puskesmas Kalasan Nomor : 881/..../KAPUS/1/2018 tentang Jenis-
KEBIJAKAN jenis pelayanan kilinis

REFERENSI Pedomanan keperawatan NANDA

Peralatan :
1. Status rekam medic
PROSEDUR/ LANGKAH-
2. Form rujukan internal
LANGKAH 3. Buku Register Harian
Petugas
- Perawat

Langkah-langkah
1. Menerimarekammedisdaripendaftaranatau unit lain.
2. Memanggilpasiensesuaiurutan
3. Melakukanpemeriksaankelengkapanrekammedis,
bilabelumlengkapdilakukanklarifikasikependaftaran
4. Melakukananamnesadanpemeriksaanfisikuntukmenggali data focus
5. Menentukan diagnose keperawatan
6. Melaksanakantindakansesuaidenganprosedurtindakan (Protap/ IK)
7. Melakukanevaluasi / responpasienterhadaptindakankeperawatn yang dilaksanakan
8. Mendokumentasikandalam format “DAR”
9. Melakukan rujukan ke unit lain sesuai prosedur
10. Menulis register
 PENERIMAAN PASIEN
KLINIK KEPERAWATAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
Bagan alir
Menerima rekam medik dari Memanggiil pasien sesuai
pendaftaran atau unit lain urutan

Melakukan anamnesa dan

Melakukan pemeriksaan
pemeriksaan fisik untuk
kelangkapan rekam medik, bila
menggali data fokus
belum lengkao dilakukan
klarifikasi pendafatan

Menentukan diagnosa
keperawatan Melaksanakan tindakan
sesuai dengan prosedir
tindakan ( SPO )

Mendokumentasikan dalam Melakukan evaluasi/erespon

format DAR pasien terhadap tindakan
keperawatan yanbg dilakukan

Melakukan rujukan ke unit lain Menulis register

sesuai proseduir

Hal-hal yang perlu Prosedur tindak lanjut kasus Puskesmas

diperhatikan
Unit terkait BPU, KIA IGD, RI.
Dokumen terkait
Rekaman Historis N YANG DI UBAH ISI TANGGAL M,ULAI
NO PERUBAHAN DIBEWRLAKUKAN
Perubahan
 PENDELEGASIAN WEWENANG DARI DOKTER
KEPADA PERAWAT DAN BIDAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
Prosedur ini mengatur tentang pemberitahuan pendelegasian wewenang dokter
PENGERTIAN kepada para nmedis.

TUJUAN 1. Untuk menghindari mal / praktek.

2. Agar pemberian kesehatan sesuai pr5osedur.

KEBIJAKAN Kebijakaan Kepala Puskesmas Kalasan Nomor : 881/..../KAPUS/1/2018 tentang

Jenis-jenis pelayanan kilinis
REFERENSI

1. PERALATAN
PROSEDUR/
 Sirat pendelegasian wewenang.
LANGKAH-LANGKAH  Buku pedoman pengobatan dasar puskesmas
 Buku pedoman penatalaksanaan penyakit pasien rawat jalan di Pouskesmas.
 SPO.
 ATK.

2. PETUGAS YANG MELAKSANAKAN

- Bidan
- Perawatt

3. LANGKAH-LANGKAH
 Pemberian / penyusunan surat pe4ndelegasian wewenang dari dokter kepad
perawat dan bidan, yang di perbarui zetiap hari dan dioketahui oleh Kepala
Puskesmas.
 Pendelegasian wewenang dari dokter kepada perawat dan bidan dilakukan
untuk melaksanakan tugas di unit 24 jam terbatas rawat inap ruang bersalin
puseslkas keliling, P3K. Puslkesmas pembantu, Keterbatasan dolter di BPU.
 Perawat dan bidan melakukan identifikasi riwayat penyakit, tanda dan gejala,
pemeriksaan sederhana, menentukan diagnosis dan terapi melakukan tindakan
medis yang diperlukan sesuai dengan delegasi yang diberikan dokter.
 Buku pedoman pengobatan dasar di pouskesmas tahun 2001 ndan buku
pedoman penatalaksanaan penyakit rawat jalan di Puslkesmas tahun 2007
serta SPO.
 Bila bidan tidak ada perawat diberikan wewqenang untuk melakukan
pertolongan persalinan bila dalam keadaan emergency, dan tetap melakukan
dan tetap melakukan konsuiltasi di ruang bersalin.
 Pada kasus tertentu karenha keterbatasan kopetensi poewrawat atau bidanb
wajib merujuk kepada dokter atau mkelakukan klonsultasi penelpoin kepada
dokter dan perlunya di review kembali serta minta tanda tangan pada doter
tersebut.
 Untuk kasus gawat darurat dilakukan tindakan Life saving terlebih dahulu.
Komunikasikan atau laporan klepada dokter dilakukan setelaj kondisi gawat
darurat teratasi. Dan perlunya di refiew kembali serta minta tanda tangan
kepada dokter tersebut.
 Dokumentasi semua data dan tindakan yang telah dilakukan.
 KRITERIA KASUS
KLINIK KEPERAWATAN

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS
KALASAN Dr Dini Threes Harjanti
Nip 19750107200604
KRITERIA KASUS

1. Pasien dengan diagnosa TB

2. Pasien dengan diagnosa hipertensi

3. Perawatan luka

4. Observasi febris pada anak

5. Diare pada anak

 STANDAR PERALATAN, BAHAN HABIS
PAKAI, DAN OBAT UNIT KLINIK
KEPERAWATAN
NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
uraian jumlah

PERALATAN MEDIS :

TENSIMETER 1
STETOSKOP 1
TERMOMETER 1
GUNTING KASSA 1
TONGUE SPATEL 1
HEATING AFF SET 1 set

BAHAN HABIS PAKAI

KASSA GULUNG 5
PLESTER 2
ALKOHOL 70% 1 LITER
RIVANOL 2 BOTOL
CHLOR ETIL 1 BOTOL
BETHADINE 1 BOTOL
HIPAVIC 1 KOTAK
SUFRATULLE 3 BUNGKUS
SABUN CUCI TANGAN 1
O2 ( TABUNG, FLOWMETER, SELANG) 1
SARUNG TANGAN NO. 7 5
KAPAS ALKOHOL 1 GULUNG
KASSA STERIL 1 KOTAK

OBAT :
CHLORAMPENICOL TETES MATA 1
CENDOMIDRIATIL 1% 1
CAIRAN INFUS NaCl 2
 ASUHAN KEPERAWATAN
TB PARU
NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
PENGERTIAN Pasien dengan TB paru .
TUJUAN Tindakan askep dibuat untuk memberikan asuhan perawatan yang adekuat
kepada pasien TB paru dan keluarga oleh perawat
KEBIJAKAN Kebijakaan Kepala Puskesmas Kalasan Nomor : 881/..../KAPUS/1/2018 tentang Jenis-
jenis pelayanan kilinis

REFERENSI Diagnosa keperawatan NANDA ( NIC dan NOC ) tahun 2007 dan tahun 2008
Handayaningsih 2007, dokumentasi asuhan keperawatan DAR, konsep dan
apliklasi, mitra cendikiapres, yogyakarta.

Petugas
PROSEDUR/ Perawat
LANGKAH- 1. Pengkajian Data Fokus (D : Data)
LANGKAH Data yang lazim muncul adalah demam (subfebris kadang 40-41 C seperti demam
influenza), batuk (kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe), sesak napas, nyeri
dada, malaise, anoreksia, badan kurus, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam
2. Menentukan Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul :
a. Intoleransi aktivitas (4.4.4)
b. Pola napas tidak efektif (4.4.3)
c. Putus asa (6.1.4)
d. Kurang pengetahuan (5.4.1)
e. Nyeri kronis (12.1.2)
3. Melaksanakan Tindakan
a. Mengukur vital sign
b. Diskusi penyebab anoreksia, dispnea, dan mual
c. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan
d. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat untuk mengontrol batuk
e. Mengajarkan napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
4. Melakukan evaluasi respon pasien ( R : respon)
a. Pasien mengerti prosedur terapi yang diajarkan
b. Pasien mampu mengulang teknik relaksasi yang diajarkan
5. Mendokumentasikan dalam format DAR
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain / rujukan
 ASUHAN KEPERAWATAN
TB PARU
NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
Bagan alir
Pengkajian data fokus ( D: Menentukan diagnosa
DATAe keperawatan

Melaksanakan revaluasi respon

Melaksanakan tindakan
pasien ( R : Respon )

Mndkokuntasikan dalam format Kolaborasi dengankesehatan

DAR lain/rujukan

Hal-hal yang perlu Prosedur tindak lanjut kasus Puskesmas

diperhatikan
Unit terkait BPU, KIA IGD, RI.

Dokumen terkait
Rekaman Historis N YANG DI UBAH ISI TANGGAL M,ULAI
NO PERUBAHAN DIBEWRLAKUKAN
Perubahan
 ASUHAN KEPERAWATAN
HYPERTENSI
NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
PENGERTIAN Pasien dengan hYPERTENSI .
TUJUAN Tindakan askep dibuat untuk memberikan asuhan perawatan yang adekuat
kepada pasien Hypertensi dan keluarga oleh perawat
KEBIJAKAN Kebijakaan Kepala Puskesmas Kalasan Nomor : 881/..../KAPUS/1/2018 tentang Jenis-
jenis pelayanan kilinis

REFERENSI Diagnosa keperawatan NANDA ( NIC dan NOC ) tahun 2007 dan tahun 2008
Handayaningsih 2007, dokumentasi asuhan keperawatan DAR, konsep dan
apliklasi, mitra cendikiapres, yogyakarta.

Petugas
PROSEDUR/ Perawat
LANGKAH- Pengkajian Data Fokus (D : Data)
LANGKAH Data yang lazim muncul adalah kenaikan tekanan darah, frekuensi jantung
meningkat, perubahan irama jantung, Edema, pening/pusing, sakit kepala
suboksipital, kelemahan, letih, emosi tidak stabil, mudah tersingung, sukar tidur.
Menentukan Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul :
 Nyeri akut ( 12.1.1 )
 Intoleransi aktifitas ( 4.4.4 )
 Ganguan tidur ( 4.1.1 )
 Kurang pengetahuan (5.4.1)
Melaksanakan Tindakan
 Mengukur vital sign
 Mengkaji tingkat kelemahan otot gerak atau mobilisasi
 Mengkiaji keluhan nyeri
 Mengkaji tingkat kesulitan tidur.\
 Mengobsevasi terhadap keberjhasilan tidur klain.
 Mengkaji tingkat pengetahuan klain.tentang pengelolaan hypertensi.
 Menjelaskan kepada klain dan keluarga tentang kondisi klain dan perlunya
kerja sama dalam pemulihan.
 Mengjarkan tehnik relaksasi
 Menjelaskan kepad klain tentang kebutuhan tiduir yang idial.
 Memberikan prosedur penangananan, program pengobatan, dan tujuan terapi
serta tindakan yang diberikan.
 ASUHAN KEPERAWATAN
HYPERTENSI

NOMOR DOKUMEN:
TANGGAL TERBIT :
SOP
NOMOR REVISI :
HALAMAN :
PUSKESMAS Dr Dini Threes Harjanti
KALASAN Nip 19750107200604
Bagan alir
Pengkajian data fokus ( D: Menentukan diagnosa
DATAe keperawatan

Melaksanakan revaluasi respon

Melaksanakan tindakan
pasien ( R : Respon )

Mndkokuntasikan dalam format Kolaborasi dengankesehatan

DAR lain/rujukan

Hal-hal yang perlu Prosedur tindak lanjut kasus Puskesmas

diperhatikan
Unit terkait BPU, KIA IGD, RI.

Dokumen terkait
Rekaman Historis N YANG DI UBAH ISI TANGGAL M,ULAI
NO PERUBAHAN DIBEWRLAKUKAN
Perubahan