Gol Darah O

Kode Diagnosa z 0 0

SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Asmara
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Wariso Ariance bin Aman Yusrudin
Umur : 34 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kutukan RT 05/ RW 05 Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 157 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah umrah.
Kutukan, 6 April 2018
Dokter Pemeriksa

dr. Dewi Asmara

NIP. 19760809 200604 2 0009
 Gol Darah O
Kode Diagnosa z 0 0

SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Wasis bin Sabrang
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuh Kutukan RT 05/ RW 04 Desa Kutukan, Kec. Randublatung
Kab. Blora
Tinggi Badan : 155 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan, 27 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018
 Gol Darah A
Kode Diagnosa z 0

SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Umroh Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Sawit binti Wiro
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuam
Alamat : Dk Kutukan RT 05/ RW 04 Ds. Kutukan Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 144 Cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai

Kutukan, 27 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018
 Gol Darah B
Kode Diag z 0 0

SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon HajiYatno bin Jari
Umur 40 Th
Jenis Kelamin Laki-Laki
:
Alamat Dk.Peting RT : 001 / RW : 001 Ds.Kutukan, Kec. Randublatung
Kab. Blora
Tinggi Badan 171 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan 18 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018
 Gol Darah O
Kode Diagnosa z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Wasis bin Sabrang
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dk.Kutukan RT : 005 RW : 004 ,Ds. Kutukan, Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 155 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan, 18 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018
 Gol Darah AB
Kode Diag z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Harun bin sanoji
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kutukan Rt : 001 Rw : 001 Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 154 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan, 23 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

 Gol Darah A
Kode Diag z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Santan Bin Timan
Umur : 65 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kutukan RT : 004 RW : 002 Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 158 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan, 23 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto

 Gol Darah A
Kode Diag z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johny Budiono Harijanto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Kutukan
Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : Santan bin Timan
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kutukan Rt : 004 Rw : 002 Kec. Randublatung
Kabupaten Blora
Tinggi Badan : 158 cm
Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:
V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)

: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)

: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.

Kutukan, 23 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Johny Budiono Harijanto