DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

Masa Penilaian tanggal : 1 Juli s.d 30 November 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Yogo Pratomo, S.ST
2 NIP : 19751130 199803 1 003
3 NOMOR SERI KARPEG : H.066461
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Purworejo, 30 November 1975
5 JENIS KELAMIN : Laki -laki
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : RSUD Wates
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar / ijazah
1). Strata I / Diploma IV
2). Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid. Keper.an dan
mendptkan Surat TandaTamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 840 jam
d. lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu / keluarga / kelompok
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsulatsi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3 Melksnkan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep.an.
Analisa sederhana pada :
a. individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsulatsi analisa data untuk merumuskan diagnosa
4 keperawatan berupa :
a Analisa sederhana
b Analisa Kompleks
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
6 Menerima konsulatsi penyusunan rencana tindakan kep. berupa :
a Rencana tindakan dasar
b Rencana tindakan kompleks
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8 Menerima konsulatsi tindakan keperawatan berupa :
a Dasar
b Kompleks
 9 Melaksanakan penyuluhan
a. Melakukan penyuluhan dg. Metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kelompok individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada kelompok masyarakat
10 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
11 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
12 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
13 Melaksanakan tugas instramentator / asisteren pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
14 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
16 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. sederhana pada :
a. kelompok
b. Masyarakat
17 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan.
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Ruang Rawat Inap
d. Sebagai penanggung jawab jaga sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga tugas jaga
2. Tugas dan siaga di Puskesmas / RS
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
a Tugas di daerah terpencil
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempnyai resiko tinggi,
b Tugas kunjungan pembinaan keluarga,kelompok / masyarakat di
ICU
c daerah sulit transportasi.
d Tugas siaga di sarana kesehatan khusus
Jumlah 2
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga dll )
b. Melakukkan tugas dilapangan dibidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi dibidang kesehatan
c. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu, menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH 3
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keper.an / kes.
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokmntsikan pd. perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 2. KTI. hasilPenelitian, pengkajian survey & evaluasi dibid.
Keper.an/kes. Didokemntasikan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan didokomentasikan
unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan,
gagasan & ulasan Ilmiah dibid.Keper.an/kes.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keperawatan.
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keper.an.
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan.
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawartan/kes.
deidokomentasikan di unit kerja masingh-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilimah
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 4
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat.
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
- Tingkat provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. sekretaris
D. Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan.
- Tingkat Internasionla / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda
Kehormatan Setya Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/ kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm. bidang keper.an di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan / Kesehatan.
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
1 Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
2 Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek
kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
kesehatan.
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH 5
JUMLAH BESAR 1,2,3,4,5
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN
A Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
B Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
C Foto copi SK Kenaikan pangkat terakhir
D Foto copi SK PAK terakhir
E. Fotocopi SK Fungsional
F. Foto copi Kartu Pegawai
G. Foto copi KTA PPNI
H.
I
J
K
L

VII CATATAN TAMBAHAN

Kulon Progo, 20
Pejabat Pengusul
Direktur RSUD Wates

dr Lies Indriyati, SpA

NIP. 19620729 198812 2 001

VIII CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20
Ketua Tim Penilai

NIP.

IX CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20

NIP.
TIM PENILAI

JUMLAH
 20
Pengusul
SUD Wates

driyati, SpA
9 198812 2 001

20
m Penilai

20
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa Penilaian tanggal : 1 Juli s.d 31 Desember 2014
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Yogo Pratomo, S.ST
2 NIP : 19751130 199803 1 003
3 NOMOR SERI KARPEG : H.066461
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Purworejo, 30 November 1975
5 JENIS KELAMIN : Laki -laki
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : RSUD Wates
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar / ijazah
1). Strata I / Diploma IV
2). Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid. Keper.an dan
mendptkan Surat TandaTamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 840 jam
d. lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu / keluarga / kelompok
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsulatsi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3 Melksnkan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep.an.
Analisa sederhana pada :
a. individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsulatsi analisa data untuk merumuskan diagnosa
4 keperawatan berupa :
a Analisa sederhana
b Analisa Kompleks
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
6 Menerima konsulatsi penyusunan rencana tindakan kep. berupa :
a Rencana tindakan dasar
b Rencana tindakan kompleks
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8 Menerima konsulatsi tindakan keperawatan berupa :
a Dasar
b Kompleks
 9 Melaksanakan penyuluhan
a. Melakukan penyuluhan dg. Metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kelompok individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada kelompok masyarakat
10 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
11 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
12 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
13 Melaksanakan tugas instramentator / asisteren pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
14 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
16 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. sederhana pada :
a. kelompok
b. Masyarakat
17 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan.
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Ruang Rawat Inap
d. Sebagai penanggung jawab jaga sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga tugas jaga
2. Tugas dan siaga di Puskesmas / RS
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
a Tugas di daerah terpencil
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempnyai resiko tinggi,
b Tugas kunjungan pembinaan keluarga,kelompok / masyarakat di
ICU
c daerah sulit transportasi.
d Tugas siaga di sarana kesehatan khusus
Jumlah 2
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga dll )
b. Melakukkan tugas dilapangan dibidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi dibidang kesehatan
c. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu, menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH 3
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keper.an / kes.
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokmntsikan pd. perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 2. KTI. hasilPenelitian, pengkajian survey & evaluasi dibid.
Keper.an/kes. Didokemntasikan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan didokomentasikan
unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan,
gagasan & ulasan Ilmiah dibid.Keper.an/kes.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keperawatan.
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keper.an.
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan.
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawartan/kes.
deidokomentasikan di unit kerja masingh-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilimah
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 4
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat.
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
- Tingkat provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. sekretaris
D. Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan.
- Tingkat Internasionla / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda
Kehormatan Setya Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/ kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm. bidang keper.an di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan / Kesehatan.
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
1 Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
2 Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek
kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
kesehatan.
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH 5
JUMLAH BESAR 1,2,3,4,5
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN
A Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
B Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
C Foto copi SK Kenaikan pangkat terakhir
D Foto copi SK PAK terakhir
E. Fotocopi SK Fungsional
F. Foto copi Kartu Pegawai
G. Foto copi KTA PPNI
H.
I
J
K
L

VII CATATAN TAMBAHAN

Kulon Progo, 20
Pejabat Pengusul
Direktur RSUD Wates

dr Lies Indriyati, SpA

NIP. 19620729 198812 2 001

VIII CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20
Ketua Tim Penilai

NIP.

IX CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20

NIP.
TIM PENILAI

JUMLAH
 20
Pengusul
SUD Wates

driyati, SpA
9 198812 2 001

20
m Penilai

20
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa Penilaian tanggal : 1 Juli s.d 31 Desember 2013
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Yogo Pratomo, S.ST
2 NIP : 19751130 199803 1 003
3 NOMOR SERI KARPEG : H.066461
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Purworejo, 30 November 1975
5 JENIS KELAMIN : Laki -laki
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : RSUD Wates
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar / ijazah
1). Strata I / Diploma IV
2). Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid. Keper.an dan
mendptkan Surat TandaTamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 840 jam
d. lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu / keluarga / kelompok
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsulatsi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3 Melksnkan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep.an.
Analisa sederhana pada :
a. individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsulatsi analisa data untuk merumuskan diagnosa
4 keperawatan berupa :
a Analisa sederhana
b Analisa Kompleks
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
6 Menerima konsulatsi penyusunan rencana tindakan kep. berupa :
a Rencana tindakan dasar
b Rencana tindakan kompleks
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8 Menerima konsulatsi tindakan keperawatan berupa :
a Dasar
b Kompleks
 9 Melaksanakan penyuluhan
a. Melakukan penyuluhan dg. Metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kelompok individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada kelompok masyarakat
10 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
11 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
12 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
13 Melaksanakan tugas instramentator / asisteren pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
14 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
16 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. sederhana pada :
a. kelompok
b. Masyarakat
17 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan.
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Ruang Rawat Inap
d. Sebagai penanggung jawab jaga sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga tugas jaga
2. Tugas dan siaga di Puskesmas / RS
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
a Tugas di daerah terpencil
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempnyai resiko tinggi,
b Tugas kunjungan pembinaan keluarga,kelompok / masyarakat di
ICU
c daerah sulit transportasi.
d Tugas siaga di sarana kesehatan khusus
Jumlah 2
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga dll )
b. Melakukkan tugas dilapangan dibidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi dibidang kesehatan
c. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu, menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH 3
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keper.an / kes.
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokmntsikan pd. perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 2. KTI. hasilPenelitian, pengkajian survey & evaluasi dibid.
Keper.an/kes. Didokemntasikan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan didokomentasikan
unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan,
gagasan & ulasan Ilmiah dibid.Keper.an/kes.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keperawatan.
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keper.an.
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan.
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawartan/kes.
deidokomentasikan di unit kerja masingh-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilimah
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 4
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat.
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
- Tingkat provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. sekretaris
D. Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan.
- Tingkat Internasionla / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda
Kehormatan Setya Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/ kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm. bidang keper.an di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan / Kesehatan.
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
1 Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
2 Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek
kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
kesehatan.
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH 5
JUMLAH BESAR 1,2,3,4,5
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN
A Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
B Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
C Foto copi SK Kenaikan pangkat terakhir
D Foto copi SK PAK terakhir
E. Fotocopi SK Fungsional
F. Foto copi Kartu Pegawai
G. Foto copi KTA PPNI
H.
I
J
K
L

VII CATATAN TAMBAHAN

Kulon Progo, 20
Pejabat Pengusul
Direktur RSUD Wates

dr Lies Indriyati, SpA

NIP. 19620729 198812 2 001

VIII CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20
Ketua Tim Penilai

NIP.

IX CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20

NIP.
TIM PENILAI

JUMLAH
 20
Pengusul
SUD Wates

driyati, SpA
9 198812 2 001

20
m Penilai

20
 TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
II Menyiapkan alat untuk pemberia infus
Menyiapkan alat untuk pemberia tranfusi
Menyiapkan alat untuk vena seksi
Menyiapkan alat untuk bilas lambung
Menyiapkan cairan luka/pus untuk pemeriksaan
Mencuci tangan dengan cara desinfektan
Mencuci tangan dengan cara steril
Desinfeksi
Sterilisasi
Menerima pasien baru
Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
Mengukur suhu badan
Menghitung denyut nadi
Menghitung pernapasan
Mengukur tekanan darah
Menimbang berat badan
Memandikan pasien
Menyisir rambut
Mencuci rambut
Menyikat gigi
Membersihkan mulut
Memotong Kuku
Membantu makan dan minum
Memasang balutan pada luka
Memberikan kompres panas
Memberikan kompres basah
Memberikan kirbat es
Menampung urin selama 24 jam
Menyediakan feses untuk pemeriksaan
Menyuapi pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS

Memberikan
DASAR KOM
I II III IV I
19 9
9 11 9 3
1 20 7 1 3
1 2 1 10 13
1
1 10
8 14 2 2 1
1 21 1 2
1 15 6 3

40 93 26 19 30

14.28571 33.214286 9.285714 6.785714

### 10.71429

12.85714 29.892857 8.357143 6.107143

### 9.642857

38.57143 89.678571 25.07143 18.32143

### 28.92857
 KOMPLEK
II III IV

5 1
25 6
15 4 3
1 2
4 2
4

54 15 3 280

19.28571 5.357143 1.071429 0 100

17.35714 4.821429 0.964286 90

52.07143 14.46429 2.892857

 VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK RSUD WATES
PERIODE 1 JULI S.D 31 DESEMBER 2013

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003

Pangkat/Jabatan : III c / Peraat Muda

Pendidikan : D IV Keperawatan

No Kelengkapan Ada Tidak

1 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit JFT

2 Surat Pernyataan malakukan kegiatan pelayanan JFT

3 Surat Pernyataan melakukan pengembangan profesi JFT

4 Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan JFT

5 Laporan Bulanan

6 Laporan Harian

7 FC PAK Terakhir

8 FC SK Pangkat Terakhir

9 FC SK Jabatan Terakhir

10 FC KARPEG

11 FC DP3 1 tahun Terakhir

12 KTA anggota PPNI

13 FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bila ada perubahan pendidikan)

14 Buku Catatan Pribadi Perawat

15 SK Pengangkatan Kepala Ruang

16 SK Tugas Supervisi

17 SK Pengurus Komite Keperawatan

18 Sertifikat-Sertifikat

Wates,
Verifikator
 VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK RSUD WATES
PERIODE 1 JULI S.D 31 DESEMBER 2014

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003

Pangkat/Jabatan : III c / Peraat Muda

Pendidikan : D IV Keperawatan

No Kelengkapan Ada Tidak

1 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit JFT

2 Surat Pernyataan malakukan kegiatan pelayanan JFT

3 Surat Pernyataan melakukan pengembangan profesi JFT

4 Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan JFT

5 Laporan Bulanan

6 Laporan Harian

7 FC PAK Terakhir

8 FC SK Pangkat Terakhir

9 FC SK Jabatan Terakhir

10 FC KARPEG

11 FC DP3 1 tahun Terakhir

12 KTA anggota PPNI

13 FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bila ada perubahan pendidikan)

14 Buku Catatan Pribadi Perawat

15 SK Pengangkatan Kepala Ruang

16 SK Tugas Supervisi

17 SK Pengurus Komite Keperawatan

18 Sertifikat-Sertifikat

Wates,
Verifikator
 VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK RSUD WATES
PERIODE 1 JANUARI S.D 30 JUNI 2014

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003

Pangkat/Jabatan : III c / Peraat Muda

Pendidikan : D IV Keperawatan

No Kelengkapan Ada Tidak

1 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit JFT

2 Surat Pernyataan malakukan kegiatan pelayanan JFT

3 Surat Pernyataan melakukan pengembangan profesi JFT

4 Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan JFT

5 Laporan Bulanan

6 Laporan Harian

7 FC PAK Terakhir

8 FC SK Pangkat Terakhir

9 FC SK Jabatan Terakhir

10 FC KARPEG

11 FC DP3 1 tahun Terakhir

12 KTA anggota PPNI

13 FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bila ada perubahan pendidikan)

14 Buku Catatan Pribadi Perawat

15 SK Pengangkatan Kepala Ruang

16 SK Tugas Supervisi

17 SK Pengurus Komite Keperawatan

18 Sertifikat-Sertifikat

Wates,
Verifikator
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa Penilaian tanggal : 1 Januari s.d 30 Juni 2014
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Yogo Pratomo, S.ST
2 NIP : 19751130 199803 1 003
3 NOMOR SERI KARPEG : H.066461
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Purworejo, 30 November 1975
5 JENIS KELAMIN : Laki -laki
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : RSUD Wates
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar / ijazah
1). Strata I / Diploma IV
2). Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid. Keper.an dan
mendptkan Surat TandaTamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 840 jam
d. lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu / keluarga / kelompok
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsulatsi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3 Melksnkan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep.an.
Analisa sederhana pada :
a. individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsulatsi analisa data untuk merumuskan diagnosa
4 keperawatan berupa :
a Analisa sederhana
b Analisa Kompleks
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
6 Menerima konsulatsi penyusunan rencana tindakan kep.berupa :
a Rencana tindakan dasar
b Rencana tindakan kompleks
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8 Menerima konsulatsi tindakan keperawatan berupa :
a Dasar
b Kompleks
 9 Melaksanakan penyuluhan
a. Melakukan penyuluhan dg. Metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kelompok individu
c. Melakukan penyuluhan pada keluarga
d. Melakukan penyuluhan pada kelompok
e. Melakukan penyuluhan pada kelompok masyarakat
10 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
11 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
12 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
13 Melaksanakan tugas instramentator / asisteren pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
14 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
16 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. sederhana pada :
a. kelompok
b. Masyarakat
17 Menerima konsultasi eva. keper.an scr. kompleks pada :
a. individu
b. keluarga
c. kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan.
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Ruang Rawat Inap
d. Sebagai penanggung jawab jaga sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga tugas jaga
2. Tugas dan siaga di Puskesmas / RS
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
a Tugas di daerah terpencil
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempnyai resiko tinggi,
b Tugas kunjungan pembinaan keluarga,kelompok / masyarakat di
ICU
c daerah sulit transportasi.
d Tugas siaga di sarana kesehatan khusus
Jumlah 2
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga dll )
b. Melakukkan tugas dilapangan dibidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi dibidang kesehatan
c. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu, menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH 3
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keper.an / kes.
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokmntsikan pd. perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 2. KTI. hasilPenelitian, pengkajian survey & evaluasi dibid.
Keper.an/kes. Didokemntasikan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan didokomentasikan
unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan,
gagasan & ulasan Ilmiah dibid.Keper.an/kes.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keperawatan.
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keper.an.
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan.
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawartan/kes.
deidokomentasikan di unit kerja masingh-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilimah
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 4
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat.
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
- Tingkat provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. sekretaris
D. Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan.
- Tingkat Internasionla / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda
Kehormatan Setya Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/ kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm. bidang keper.an di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan / Kesehatan.
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
1 Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
2 Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek
kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III keperawatan / kebidanan /
kesehatan.
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH 5
JUMLAH BESAR 1,2,3,4,5
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN
A Laporan harian kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
B Laporan bulanan kegiatan pelaksanaan perawatan kesehatan
C Foto copi SK Kenaikan pangkat terakhir
D Foto copi SK PAK terakhir
E. Fotocopi SK Fungsional
F. Foto copi Kartu Pegawai
G. Foto copi KTA PPNI
H.
I
J
K
L

VII CATATAN TAMBAHAN

Kulon Progo, 20
Pejabat Pengusul
Direktur RSUD Wates

dr Lies Indriyati, SpA

NIP. 19620729 198812 2 001

VIII CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20
Ketua Tim Penilai

NIP.

IX CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Kulon Progo, 20

NIP.
TIM PENILAI

JUMLAH
 20
Pengusul
SUD Wates

driyati, SpA
9 198812 2 001

20
m Penilai

20
 VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK RSUD WATES
PERIODE 1 JANUARI S.D 30 JUNI 2015

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003

Pangkat/Jabatan : III c / Peraat Muda

Pendidikan : D IV Keperawatan

No Kelengkapan Ada Tidak

1 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit JFT

2 Surat Pernyataan malakukan kegiatan pelayanan JFT

3 Surat Pernyataan melakukan pengembangan profesi JFT

4 Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan JFT

5 Laporan Bulanan

6 Laporan Harian

7 FC PAK Terakhir

8 FC SK Pangkat Terakhir

9 FC SK Jabatan Terakhir

10 FC KARPEG

11 FC DP3 1 tahun Terakhir

12 KTA anggota PPNI

13 FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bila ada perubahan pendidikan)

14 Buku Catatan Pribadi Perawat

15 SK Pengangkatan Kepala Ruang

16 SK Tugas Supervisi

17 SK Pengurus Komite Keperawatan

18 Sertifikat-Sertifikat

Wates,
Verifikator
 VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK RSUD WATES
PERIODE 1 JULI S.D 30 NOVEMBER 2015

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003

Pangkat/Jabatan : III c / Peraat Muda

Pendidikan : D IV Keperawatan

No Kelengkapan Ada Tidak

1 Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit JFT

2 Surat Pernyataan malakukan kegiatan pelayanan JFT

3 Surat Pernyataan melakukan pengembangan profesi JFT

4 Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan JFT

5 Laporan Bulanan

6 Laporan Harian

7 FC PAK Terakhir

8 FC SK Pangkat Terakhir

9 FC SK Jabatan Terakhir

10 FC KARPEG

11 FC DP3 1 tahun Terakhir

12 KTA anggota PPNI

13 FC Ijazah dan Transkrip Nilai (bila ada perubahan pendidikan)

14 Buku Catatan Pribadi Perawat

15 SK Pengangkatan Kepala Ruang

16 SK Tugas Supervisi
17 SK Pengurus Komite Keperawatan
18 Sertifikat-Sertifikat

Wates,
Verifikator
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD
Nama : Sulalita Saraswati, S.ST
NIP : 19660807 198802 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan :
Ka. Bid Keperawatan dan Kebidanan
RSUD Wates

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Muda

No uraian kerja penunjang pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK ket
1 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat propinsi / Kabupaten / Kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar / seminar
4 Mengikuti melatih /pada pendidikan
lokakarya dalamdan pelatihan
bidang pegawai/
keperawatan
kesehatan
Tingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta Piagam Kehormatan Tanda Kehormatan Setya
Memperoleh
5 Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
6 Peran serta dalam delegasi keperawatan/kesehatan sebagai
a. Ketua
b. Wakil ketua
7 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
Menilai
b. / menguji
Calon So /D dalam bidang keperawatan
III Keperawatan / Kebidanan/ kesehatan di kelas /
/ Kesehatan
8 lahan praktek :
1. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So /D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
gelar kesarjanaan
9 Memperoleh ijazah lainnya yang tidak sesuai dengan
/ gelar kesarjanaan
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma V
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma I
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Wates, Desember 2015
Mengetahui
Kabid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates

Sulalita Saraswati, S.ST

NIP 19660807 198802 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : H. Warsito, S. Kep, Ns

NIP : 19660828 199103 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka. Sie Keperawatan RSUD Wates Kab.
Kulon Progo
Menyatakan bahwa
Nama : Yogo Pratomo, S.ST
NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Muda
No uraian kerja penunjang pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK ket
1 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat propinsi / Kabupaten / Kota :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
4 Mengajar
Mengikuti / seminar
melatih /pada pendidikan
lokakarya dalamdan pelatihan
bidang pegawai/
keperawatan
kesehatan
Tingkat Internasional / Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta Piagam Kehormatan Tanda Kehormatan Setya
Memperoleh
5 Lencana Karya Satya :
a. Tigapuluh (30) tahun
b. Duapuluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
6 Peran serta dalam delegasi keperawatan/kesehatan sebagai
a. Ketua
b. Wakil ketua
7 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
Menilai
b. / menguji
Calon So /D dalam bidang keperawatan
III Keperawatan / Kebidanan/ kesehatan di kelas /
/ Kesehatan
8 lahan praktek :
1. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So /D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon So / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
9 Memperoleh gelar kesarjanaan
ijazah lainnya yang tidak sesuai dengan
/ gelar kesarjanaan
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma V
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma I

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wates, Januari 2014

a.n Direktur
u.b Ka. Seksi Keperawatan
 Warsito, S.Kep, Ners
NIP 19660828 199103 1 008
 SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sulalita Saraswati, S.ST
NIP : 19660807 198802 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka. Bid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates
Kab. Kulon Progo
Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Muda

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi kerawatan

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan
No Uraian Pengembangan Profesi Keperawatan Tanggal Volume
Hasil A.K Bukti Fisik
Kegiatan
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keper.an / kes.
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokmntsikan pd. perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
2. KTI. hasilPenelitian, pengkajian survey & evaluasi dibid.
Keper.an/kes. Didokemntasikan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
3. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
4. KTI. Berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan/kesehatan didokomentasikan
unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
5. Menyampaikan perasaan berupa tinjauan,
gagasan & ulasan Ilmiah dibid.Keper.an/kes.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keperawatan.
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bid. Keper.an. /kali
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan.
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawartan/kes.
deidokomentasikan di unit kerja masingh-masing
a. Dalam bentuk buku /buku
b. Dalam bentuk makalah /naskah
3. Membuat abstrak tulisan Ilimah /naskah
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan. /pedoman
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan /juknis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wates, Desember 2015
Kabid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates

Sulalita Saraswati, S.ST

NIP 19660807 198802 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN SEMESTER II TAHUN 2013 S.D SEMESTER II 2015
Nama : Yogo Pratomo, S.ST Jabatan : Perawat Muda
NIP : 19751130 199803 1 003 Ruangan / Unit Kerja : R. Cempaka RSUD Wates
sem II 2013 sem 1 2014 sem II 2014 sem I 2015 sem II 2015 Total
No uraian kerja pelayanan keperawatan
jml vol keg jml AK jml vol keg jml AK jml vol keg jml AK jml vol keg jml AK jml vol keg jml AK jml vol keg jml AK
A Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan 105 0.735 106 0.742 114 0.80 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 Menerima konsultasi pengkajian 62 0.744 67 0.804 63 0.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Melaksanakan analisis data 551 2.755 571 2.855 560 2.80 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan dx kep 63 0.315 67 0.335 63 0.32 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 Merencanakan tindakan keperawatan 2240 4.48 2255 4.510 2339 4.68 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 Menerima konsultasi penyusunan rencana tindakan kep. 63 0.441 67 0.469 61 0.43 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I 540 1.62 566 1.698 559 1.68 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2). Kategori II 540 1.62 566 1.698 559 1.68 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3). Kategori III 244 2.44 280 2.800 253 2.53 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4). Kategori IV 120 1.56 128 1.664 106 1.38 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I 473 2.365 443 2.215 497 2.49 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2). Kategori II 321 2.568 273 2.184 351 2.81 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3). Kategori III
8 Melaksanakan konsultasi tindakan 63 0.315 67 0.335 63 0.32 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan 542 1.626 571 1.713 555 1.67 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan. 63 0.315 67 0.335 63 0.32 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 Mengelola pelayanan keperawatan
a. Kepala Ruangan 1 0.75 1 0.750 1 0.75 1 0.750 1 0.750 5 3.750
12 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore 0 0 5 0.150 7 0.21 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Tugas jaga malam 6 0.3 0 0.300 6 0.30 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
B PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi Anggota PPNI 1 0.175 1 0.175 1 0.175 1 0.175 1 0.175 5 0.875
2 Menjadi Ketua Sub Komite Keperawatan 0 0 1 0.000 0 0.000 1 0.000 1 0.500 3 0.500
3 Mengikuti seminar sebagai pesrta 0 0 0 0.000 0 0.000 3 3.000 2 2.000 5 5.000
C PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0.000 0 0.000 0 0.000 2 4.000 2 4.000

Jumlah 25.124 25.732 26.105 #REF! #REF! #REF!

Mengetahui Kulon Progo, Desember 2015
Kasie Keperawatan Pejabat yang bersangkutan

Warsito, S.Kep, Ners Yogo Pratomo, S.ST

NIP 19660828 199103 1 008 NIP 19751130 199803 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : dr Sri Budi Utami, M. Kes

NIP : 19660520 199603 2 001
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Kab. Kulon Progo

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

no uraian kerja pelayanan keperawatan jml vol keg jml AK ket
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Menerima konsultasi pengkajian
3 Melaksanakan analisis data
4 Merencanakan tindakan keperawatan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6 Melaksanakan penyuluhan
7 Melaksanakan tugas anestesi
 a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
8 Melaksanakan tugas instrumentator / asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
9 Melaksanakan tugas limpah
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan.
12 Mengelola pelayanan keperawatan
13 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan
b. Ketua Tim Perawatan
14 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
15 Melaksanakan tugas khusus
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : Sulalita Saraswati, S.ST

NIP : 19660807 198802 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Kab. Kulon Progo

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Muda
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No uraian kerja pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK ket
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan #REF! #REF!
2 Menerima konsultasi pengkajian #REF! #REF!
3 Melaksanakan analisis data #REF! #REF!
4 Menerima konsultasi analisa data untuk
merumuskan dx kep
#REF! #REF!
5 Merencanakan tindakan keperawatan #REF! #REF!
6 Menerima konsultasi penyusunan rencana
#REF! #REF!
tindakan kep.
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I #REF! #REF!
2). Kategori II #REF! #REF!
3). Kategori III #REF! #REF!
4). Kategori IV #REF! #REF!
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I #REF! #REF!
2). Kategori II #REF! #REF!
3). Kategori III
8 Melaksanakan konsultasi tindakan #REF! #REF!
9 Melaksanakan penyuluhan
12 Melaksanakan tugas limpah
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan #REF! #REF!
14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan. #REF! #REF!
15 Mengelola pelayanan keperawatan
16 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan 1 0.75
b. Ketua Tim Perawatan
17 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore #REF! #REF!
b. Tugas jaga malam #REF! #REF!
B PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi Anggota PPNI 1 0.175
2 Menjadi Ketua Sub Komite Keperawatan 1 0.500
3 3.000
C PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 pelayanan keperawatan 0 0.000

Jumlah #REF!
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wates, Juni 2014

a.n Direktur
Wadir Pelayanan
u.b Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan

Sulalita Saraswati, S. ST
NIP 19660807 198802 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : dr Sri Budi Utami, M. Kes

NIP : 19660520 199603 2 001
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Kab. Kulon Progo

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

no uraian kerja pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK ket
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Menerima konsultasi pengkajian
3 Melaksanakan analisis data
4 Merencanakan tindakan keperawatan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6 Melaksanakan penyuluhan
7 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
8 Melaksanakan tugas instrumentator / asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
9 Melaksanakan tugas limpah
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan.
12 Mengelola pelayanan keperawatan
13 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan
b. Ketua Tim Perawatan
14 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
15 Melaksanakan tugas khusus
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wates, Desember 2011

a.n Direktur
Wadir Pelayanan
u.b Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan

dr Sri Budi Utami, M. Kes

NIP 19660520 199603 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : Sulalita Saraswati, S.ST

NIP : 19660807 198802 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka. Bid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Kab. Kulon Progo

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Muda

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No uraian kerja pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK
Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian kep. dsr/lanjutan setiap
1 lap.pengkajian #REF! #REF!
Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa
2
pengkajian lanjutan
#REF! #REF!
3 Melaks. Analisis data untuk merumuskan dx kep pd
#REF! #REF!
individu
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
4
dx kep
#REF! #REF!
5 Merencanakan tind. kep sederhana pd individu #REF! #REF!
Menerima konsultasi penyusunan rencana tindakan
6
kep. #REF! #REF!
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I #REF! #REF!
2). Kategori II #REF! #REF!
3). Kategori III #REF! #REF!
4). Kategori IV #REF! #REF!
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I #REF! #REF!
2). Kategori II #REF! #REF!
3). Kategori III
8 Menerima konsultasi tind. Kep dasar/komplek #REF! #REF!
9 Melaksanakan penyuluhan
12 Melaksanakan tugas limpah
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan #REF! #REF!
14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan. #REF! #REF!
15 Mengelola pelayanan keperawatan
16 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan 1 0.750
b. Ketua Tim Perawatan
17 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore #REF! #REF!
b. Tugas jaga malam #REF! #REF!
B PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi Anggota PPNI 1 0.175
2 Menjadi Ketua Sub Komite Keperawatan 1 0.500
3 Mengikuti seminar sebagai peserta 2 2.000
C Menyusun pedoman pelaksanaan
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 pelayanan keperawatan 2 4.000

Jumlah #REF!
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kabid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates

Sulalita Saraswati, S.ST

 NIP 19660807 198802 2 001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Direktur RSUD

Nama : dr Sri Budi Utami, M. Kes

NIP : 19660520 199603 2 001
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Kab. Kulon Progo

Menyatakan bahwa

Nama : Yogo Pratomo, S.ST

NIP : 19751130 199803 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

no uraian kerja pelayanan keperawatan tgl satuan hasil jml vol keg jml AK
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Menerima konsultasi pengkajian
3 Melaksanakan analisis data
4 Merencanakan tindakan keperawatan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6 Melaksanakan penyuluhan
7 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
8 Melaksanakan tugas instrumentator / asisten
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
9 Melaksanakan tugas limpah
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan.
12 Mengelola pelayanan keperawatan
13 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan
b. Ketua Tim Perawatan
14 Melaksanakan tugas jaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
Tugas jaga on call
c.
15 Melaksanakan tugas khusus
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wates, Desember 2011

a.n Direktur
Wadir Pelayanan
u.b Ka. Bidang Keperawatan dan Kebidanan

dr Sri Budi Utami, M. Kes

NIP 19660520 199603 2 001
on Progo

ket

113 1.130 #REF!

#REF!

559 2.795 #REF!

2078 4.156 #REF!

#REF!

#REF!
548 1.096 #VALUE!
548 1.644 548
544 3.264 #REF!
307 2.149 #REF!
#REF!
90 0.270 #REF!
41 0.164 #VALUE!
#REF!
#REF!
#VALUE!
#REF!
0
0
#REF!
#REF!
#VALUE!
#VALUE!
0 0.000 1
6 0.300 6
#VALUE!
#REF!
#REF!

etahui
Kebidanan RSUD Wates

aswati, S.ST
198802 2 001

Kulon Progo

ket
Desember 2011
Direktur
Pelayanan
rawatan dan Kebidanan

Utami, M. Kes
20 199603 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN SEMESTER II TAHUN 2015
Nama : Yogo Pratomo, S.ST Jabatan : Perawat Muda
NIP : 19751130 199803 1 003 Ruangan / Unit Kerja : R. Cempaka RSUD Wates
BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH INDEK NILAI
7 8 9 10 11
A PELAYANAN KEPERAWATAN A B C D E G H GXH
1
Melaksanakan pengkajian kep. dsr/lanjutan setiap lap.pengkajian ### ### ### ### ### #REF! 0.007 #REF!

2
Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa pengkajian lanjutan ### ### ### ### ### #REF! 0.012 #REF!
3
### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
Melaks. Analisis data untuk merumuskan dx kep pd individu
4*
### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan dx kep
5
Merencanakan tind. kep sederhana pd individu
### ### ### ### ### #REF! 0.002 #REF!
6*
### ### ### ### ### #REF! 0.007 #REF!
Menerima konsultasi penyusunan rencana tindakan kep.
7 Melaksanakan tind. Kep. Dasar
a. Kategori I ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
b. Kategori II ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
c. Kategori III ### ### ### ### ### #REF! 0.01 #REF!
d. Kategori IV ### ### ### ### ### #REF! 0.013 #REF!
8 Melaksanakan tind. Kep. Komplek
a. Kategori I ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
b. Kategori II ### ### ### ### ### #REF! 0.008 #REF!
c. Kategori III
d. Kategori IV
9* Menerima konsultasi tind. Kep dasar/komplek ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
10 Melakukan, menyusun program penyuluhan kesehatan
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi kep. Secara sederhana/komplek ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
13* Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara sederhana/komplek ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
14 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Sore ### ### ### ### ### #REF! 0.03 #REF!
b. Malam ### ### ### ### ### #REF! 0.05 #REF!
c. On Call
15 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75
b. Ketua Tim Perawatan
B PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi Anggota PPNI 1 1 0.175 0.175
2 Menjadi Ketua Sub Komite Keperawatan 1 1 0.5 0.5
3 Mengikuti seminar sebagai peserta 2 1 2
C PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 2 2.00 4

JUMLAH #REF!

NB : * Untuk Perawat Ahli Mengetahui

Kabid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates

Sulalita Saraswati, S.ST

NIP 19660807 198802 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN SEMESTER I TAHUN 2015
Nama : Yogo Pratomo, S.ST Jabatan : Perawat Muda
NIP : 19751130 199803 1 003 Ruangan / Unit Kerja : R. Cempaka RSUD Wates
BULAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH INDEK NILAI
No 1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA A B C D E F G H GXH
1
Melaksanakan pengkajian kep. dsr/lanjutan
setiap lap.pengkajian
### ### ### ### ### ### #REF! 0.007 #REF!

2 Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa

pengkajian lanjutan ### ### ### ### ### ### #REF! 0.012 #REF!
3 Melaks. Analisis data untuk merumuskan dx kep
pd individu ### ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
4* Menerima konsultasi analisa data untuk
merumuskan dx kep
### ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
5
Merencanakan tind. kep sederhana pd individu ### ### ### ### ### ### #REF! 0.002 #REF!
6* Menerima konsultasi penyusunan rencana
tindakan kep.
### ### ### ### ### ### #REF! 0.007 #REF!
7 Melaksanakan tind. Kep. Dasar
a. Kategori I ### ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
b. Kategori II ### ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
c. Kategori III ### ### ### ### ### ### #REF! 0.01 #REF!
d. Kategori IV ### ### ### ### ### ### #REF! 0.013 #REF!
8 Melaksanakan tind. Kep. Komplek
a. Kategori I ### ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
b. Kategori II ### ### ### ### ### ### #REF! 0.008 #REF!
c. Kategori III
d. Kategori IV
9* Menerima
Melakukan,konsultasi tind.
menyusun Kep dasar/komplek
program penyuluhan ### ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
10 kesehatan
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi kep. Secara
### ### ### ### ### ### #REF! 0.003 #REF!
sederhana/komplek
Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara
13* sederhana/komplek ### ### ### ### ### ### #REF! 0.005 #REF!
14 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Sore 1 ### ### ### ### ### #REF! 0.03 #REF!
b. Malam 1 ### ### ### ### ### #REF! 0.05 #REF!
c. On Call
15 Bertugas sbg pengelola di Rumah Sakit
a. Kepala Ruangan 1 1 0.75 0.75
b. Ketua Tim Perawatan
B PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi Anggota PPNI 1 1 0.175 0.175
2 Menjadi Ketua Sub Komite Keperawatan 1 1 0.5 0.5
3 Mengikuti seminar sebagai peserta 3 1 3
C Menyusun pedoman pelaksanaan
PENGEMBANGAN pelayanan
PROFESI KEPERAWATAN
1 keperawatan 0 3.5 0

JUMLAH #REF!

NB : * Untuk Perawat Ahli Mengetahui

Kaabid Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates

Sulalita Saraswati, S.ST

NIP 19660807 198802 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN BULAN JANUARI TAHUN 2014
Nama : Yogo Pratomo, S.ST
Pangkat / Gol : Penata / III c Jabatan : Perawat Muda
NIP : 19751130 199803 1 003 Ruangan / Unit Kerja : R. Cempaka RSUD Wates
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian kep.
dsr/lanjutan setiap lap. Pengkajian
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Menerima konsultasi pengkajian kep.
2*
Berupa pengkajian lanjutan
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Melaks. Analisis data untuk merumuskan
3
dx kep
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
4* Menerima konsultasi analisa data untuk
merumuskan dx kep
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
5 Merencanakan tind. kep sederhana ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
6* Menerima konsultasi penyusunan rencana
tindakan kep.
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
7 Melaksanakan tind. Kep. Dasar
a. Kategori I ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Kategori II ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
c. Kategori III ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
d. Kategori IV ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
8 Melaksanakan tind. Kep. Komplek
a. Kategori I ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Kategori II ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
c. Kategori III
d. Kategori IV
9* Menerima konsultasi tind. Kep
dasar/komplek
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
10 Melakukan, menyusun program
penyuluhan kesehatan
11 Pertolongan persalinan
12 Melaksanakan tugas
instrumentator/asisten operasi
a. kecil
b. sedang
c. besar
 d. khusus
No UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
13 Melaksanakan tugas anestesi operasi
a. kecil
b. sedang
c. besar
d. khusus
14* Menerima konsultasi pelaksanaan tugas
anestesi
15 Melaksanakan tugas limpah
16 Melaksanakan evaluasi kep. Secara
sederhana/komplek
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
17* Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara
sederhana/komplek
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
18 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Sore 1 1
b. Malam 1 1
c. On Call
19 Mengelola pelayanan kep. Setiap
semester
20 Melaksanakan tugas di tempat
beresiko tinggi
NB : * untuk perawat ahli

Mengetahui Kulon Progo, Pebruari 2014

Kepala Bidang Keperawatan dan Kebidanan RSUD Wates Pejabat yang bersangkutan

Sulalita Saraswati, S.ST Yogo Pratomo, S.ST

NIP 19660807 198802 2 001 NIP 19751130 199803 1 003
 BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT (LOG BOOK)
JAGA PAGI / SORE / MALAM Tanggal ……………………………………..
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL / AHLI

Pencegahan infeksi

Pencegahan resiko
Manajemen nyeri
dengan 7 benar
Mengelola obat
Analisis Rencana Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Evaluasi Mengetahui

Keperawatan
Dokumentasi
Pengkajian
data Keper Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi Keper

Edukasi

jatuh
No No CM Individu Konsultasi PN /

Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi
Individu

Individu

Individu

Individu
PK PK Karu /
PJTJ
0/I II III IV V I II III IV V 0/I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

JAGA PAGI / SORE / MALAM Tanggal ……………………………………..

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL / AHLI

Pencegahan infeksi

Pencegahan resiko
Manajemen nyeri
dengan 7 benar
Mengelola obat
Analisis Rencana Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Evaluasi Mengetahui

Keperawatan
Dokumentasi
Pengkajian
data Keper Mandiri Kolaborasi Mandiri Kolaborasi Keper

Edukasi

jatuh
No No CM Individu Konsultasi PN /
Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi
Individu

Individu

Individu

Individu
PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0/I II III IV V I II III IV V 0/I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah

BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT

LIBUR Tanggal 03-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
 Komplain plg
umentasi askep

n / eksternal
elaporan IKP
enc rsk jatuh
Kepatuhan

Pelaporan
cuci tgn

inos
No PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon Karu /
PJTJ
0/I II III IV V I II III IV V 0/I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LIBUR Tanggal 04-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOG BOOK / BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
 1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOG BOOK / BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
 2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

LOG BOOK / BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
2
 3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LIBUR Tanggal 01-01-16

Dokumentasi askep
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TRAMPIL / AHLI

Pelaporan IKP
Penc rsk jatuh

Komplain plg
in / eksternal
No CM Menget

Kepatuhan

Pelaporan
P.kaji Anls Data REN KEP TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB TIN.KEP.MDR TIN.KEP.KOLAB EV.KEP

cuci tgn

inos
No Ind Kon Ind Kon PN /
Pasien Ind Kon Ind Kon Ind Kon PK / BK PK / BK Karu /
PJTJ
0 / I II III IV V I II III IV V 0 / I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BUKU CATATAN PRIBADI BIDAN (LOG BOOK
JAGA PAGI / SORE / MALAM
RINCIAN KEGIATANBIDAN TERAMPIL / AHLI
Analisis Rencana Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
Pengkajian
data Keper Mandiri Kolaborasi Mandiri
No No CM Individu Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi
Individu

Individu

Individu
PK PK
0/I II III IV V I II III IV V 0/I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

JAGA PAGI / SORE / MALAM

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL / AHLI

Analisis Rencana Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan
Pengkajian
data Keper Mandiri Kolaborasi Mandiri
No No CM Individu Konsultasi
Konsultasi

Konsultasi

Konsultasi
Individu

Individu

Individu

PK / BK PK / BK
0/I II III IV V I II III IV V 0/I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
DI BIDAN (LOG BOOK)
Tanggal ……………………………………..
IL / AHLI

Pencegahan infeksi

Pencegahan resiko
Manajemen nyeri
dengan 7 benar
Mengelola obat
indakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Mengetahui

Keperawatan
Dokumentasi
Mandiri Kolaborasi Keper

Edukasi

jatuh
Konsultasi PN / Karu /

Konsultasi
Individu
PK PJTJ

IV V I II III IV V

Tanggal ……………………………………..

MPIL / AHLI
Pencegahan infeksi

Pencegahan resiko
Manajemen nyeri
dengan 7 benar
Mengelola obat

ndakan Keperawatan Tndakan Keperawatan Evaluasi Mengetahui

Keperawatan
Dokumentasi

Mandiri Kolaborasi Keper

Edukasi

jatuh

Konsultasi PN / Karu /
Konsultasi
Individu

PK / BK PJTJ

IV V I II III IV V