Konsep Dan Implementasi VEDIKA 1526345535
Konsep Dan Implementasi VEDIKA 1526345535
Konsep Dan Implementasi VEDIKA 1526345535
1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan & Harapan
Outline
1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan & Harapan
INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA
At least, half the world's population still
misses out on essential health services.
UHC
Kunjungan di
66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 Juta
FKTP
Kasus Rawat Jalan Pengeluaran Pemasukan
Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 Juta JKN
Kasus Rawat Inap
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 Juta
Rumah Sakit Jika iuran tidak dilakukan penyesuaian
Total Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA sesuai perhitungan aktuaria, maka
Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn terjadi mismatch antara revenue dan
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 2017: 189,2 Juta spending
6
Outline
1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim
JKN
3. Tantangan & Harapan
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dengan
Mitra
standardisasi
Peserta
Input Proses Output
JKN
Fungsi Strategic
Purchasing
MANAJEMEN RS TKMKB,
Pembayaran RS DPM,
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
berdasarkan INA CBG (termasuk remunerasi) DPK, TAF
BPJS √ adm
ns Organisasi
klinisi Profesi
Kesehatan
KONTRAK
RS
ns
Basis: value, output, coder
Asosiasi
medis, non medis klinisi
Verifikasi
RM klinisi
ns
Audit Klaim Akademisi
WTA (mutu) Koding /adm Medis
akses, quality, cost
Peserta
JKN Dinkes / Pemda /
80 - 90 % pasien RS = Owner RS Private
peserta JKN
Terdokumentasinya informasi
klinis dengan baik di rekam
medis adalah hal yang krusial
untuk patient safety
documentation dan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Hal ini
juga penting untuk akurasi
koding DRG (CBG) yang
berdampak pada pembiayaan
kesehatan tepat.
(The Clinical Casemix Handbook of Australia
vers 2.0, 2111-2012)
Komponen INA-CBG
Sistem Remunerasi
Obat Adm
Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur
PEMERIKSAN FISIK
PEMERIKSAN PENUNJANG
Diagnosa
Diagnosa Primer Prosedur
Sekunder
AREA KODING
AREA VERIFIKASI
VEDIKA
domain.
Verifying staffs threats to suspend
A digitalized verification initiative for more
verification process thus delay accurate and faster reimbursement
reimbursement
UJI COBA
VEDIKA
Existing Vedika E-claim
People
Process
Place Hospital Branch Office Branch Office
Mechanism Unclear Clear Clear
Time Varies standard standard
Paper Paper +++++ Paper + Paper less
vedika
Exisiting
14
BISNIS PROSES VERIFIKASI
(SEP lama)
VERIFIKASI
Rumah Sakit BPJS Center Kantor Cabang
Mengajukan berkas klaim Verifikator Ka. Bidang PMR, Kepala
menerima berkas Cabang, Ka Bidang
klaim Keuangan
• Melengkapi berkas
Dispute • Konfirmasi SPNM 15
Persetujuan
• Negosiasi VERIFIKASI Hari
Klaim
Persetujuan FPK • Umpan Balik
Pembayaran
• Cetak FPK
17
Canada
VERIFICATION PROGRAM
VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
Acceptable records
service for each consecutive every third month
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).
Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
payment
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days.
days.
Compliance
Program
18
Claim Review System in Taiwan
19
South Korea
Fee Claim Review
20
PENGAJUAN KLAIM Minimal 75%
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim
KE Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
KC/KLOK Rumah Sakit
Surat Pengajuan Berkas Klaim
Ceklist Klaim Rumah Sakit
Upload txt
Penginputan Proses entry Pengiriman
melalui Vclaim
SEP melalui melalui E-klaim berkas klaim ke
(menu kirim
Vclaim INACBGs Kantor Cabang
file)
23
… Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2)
Tanda tangan
Klaim tiba di KC Hitung berkas Start 15 hari
Berita Acara
24
APLIKASI VEDIKA
VEDIKA Penerbitan SEP
Existing
Penagihan Klaim
Non VEDIKA Semua proses approval &
legalisasi oleh RS
Aplikasi
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.2
Aplikasi di KC
Penerbitan SEP
Verifikasi klaim
Aplikasi VIDI Verifikasi
Klaim
Semua Proses mulai dari Eligibilitas
sd FPK dalam satu aplikasi
InacbgWeb
DC Kemenkes Service
5.2
SIMRS
Web Service
DC BPJS Vedika
Fasilitas Kesehatan kerjasama Vedika 2017-2018
2500
2000
1500
2275
1000
1745
1528
1236
500
583
216
0
Oktober November Desember Januari Februari Maret
APLIKASI PADA SISTEM VEDIKA
VCLAIM DAN VIDI
VClaim, Aplikasi di FKRTL
MANUAL KODING
TAHUN 2017
BUNGA RAMPAI pembahasan
kasus oleh DPM dan TKMKB
Tahun 2014-2016 Hasil kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan PPJK
Kementerian Kesehatan
Outline
1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan &
Harapan
HARAPAN
1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN
dan manajemen klaim JKN
2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim
kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim
3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam
menyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya
potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN
4. Rumah Sakit menyiapkan sarana, pra sarana dan SDM sesuai lembar
assessment sebelum mengikuti Vedika
GOES VEDIKA
TO
Terima Kasih
Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan