Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Rawat Inap

Tanggal :
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
1. Kursi, meja, lemari, tampak bersih dan
kondisi baik.
2. Troli tindakan tampak bersih.
3. Troli tindakan dibersihkan dengan
Kebersihan secara desinfectan/deterjen dan air setiap hari
1.
umum dan jika
Terkontaminasi
4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
5. Tidak ada debu dipermukaan alat.
6. Tirai jendela kondisi bersih dan baik
1. Ada panduan dan SOP hand hygiene di
ruangan
2. Petugas menerapkan SOP hand hygiene
dengan baik
3. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
4. Kran air berfungsi dengan baik
5. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2. Hand Hygiene 6. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
7. Tersedia alkohol hand rub di setiap
wastafel
8. Tersedia alkohol hand rub di setiap troli
9. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
10. Tersedia tempat sampah di dekat troli
11. Tersedia poster cuci tangan di setiap
wastafel
1. Ada panduan dan SOP penggunaan APD
2. Tersedia APD yang sesuai (masker
surgical, masker N95, sarung tangan,
apron plastik, kaca mata goggle, topi on
3. APD steril)
3. Petugas menerapkan SOP APD dengan
baik
4. Penyimpanan APD dilakukan dengan
benar
Limbah 1. Ada panduan dan SOP penataksanaan
limbah
4. 2. Petugas menerapkan SOP pembuangan
limbah dengan baik
3. Tersedia fasilitas pembuangan limbah
4. Tempat sampah menggunakan pedal
5. Tempat sampah diberi label sesuai jenis
sampah infeksius/non infeksius
6. Tersedia kantong plastik hitam untuk
tempat sampah non infeksius / domestic
7. Tersedia kantong sampah warna kuning
untuk sampah infeksius
8. Tempat sampah dalam kondisi baik
9. Sampah yang akan dibuang diikat
dengan baik
10. Sampah tidak lebih ¾ penuh
11. Sampah disimpan ditempat yang
disediakan sebelum diangkat ke TPS
12. Sampah infeksius dan non infeksius
dipisahkan
13. Petugas yang menangani sampah telah
mendapat sosialisasi PPI
14. Tersedia tempat limbah benda tajam yg
sesuai
 15. Tempat limbah benda tajam diletakkan
di tempat yg aman
16. Tempat limbah benda tajam difiksasi
dengan benar
17. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari
¾ penuh
18. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar
dari tempatnya
19. Limbah benda tajam langsung dibuang
ketempat limbah benda tajam
20. Limbah cair (darah, cairan tubuh
pasien/cairan pleura/cairan ascites, dll)
di buang ke spoelhoek
1. Tersedia air yang bersih (tidak berwarna,
berasa, dan berbau)
2. Ketersediaan air memadai ke semua unit
3. Bebas dari serangga dan binatang
Pengendalian
5. pengganggu
Lingkungan
4. Udara bersih bebas fogging
5. Tersedia ventilasi yang baik
6. Lantai bersih dan tidak licin
7. Tidak ada lawa lawa
1. Ada panduan dan SOP penatalaksanaan
linen
2. Petugas menerapkan SOP
penatalaksanaan linen dengan baik
3. Ada dokumentasi pendistribusian linen
4. Petugas menggunakan box tertutup
dalam pendistribusian
6. Linen 5. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari
tutup
6. Temperatur ruang penyimpanan 20-24°
dan kelembaban 40 - 60 %
7. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
8. Tersedia 2 tempat linen berlabel infeksius
dan non infeksius
1. Tersedia box tertutup rapat tempat
penyimpanan alat steril
2. Temperatur ruangan 20-40° dan
kelembaban 40-60%
Perawatan Peralatan 3. Ada dokumentasi pendistribusian alat
7.
Pasien 4. Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit
5. Alat steril disimpan rapi
6. Alat selalu siap pakai
7. Terdapat tanda indikator pada alat steril
1. Semua petugas ruangan telah
mendapatkan edukasi tentang tata cara
etika batuk
2. Ada panduan dan SOP etika batuk
3. Petugas menerapkan SOP etika batuk
8. Etika Batuk 4. Petugas mencuci tangan setelah
batuk/bersin
5. Petugas membuang tisu yang telah
digunakan saat batuk/bersin
6. Tersedia tempat sampah untuk
membuang tisu
9. Penyuntikan yang 1. Ada panduan dan SOP praktek
Aman penyuntikan yang aman
2. Petugas menerapkan SOP praktek
penyuntikan yang aman
3. Petugas melakukan identifikasi pasien
 4. Petugas menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
5. Obat di spuit diberi label sesuai prosedur
6. Obat disimpan di lemari pendingin 2-8 o C
sesuai rekomendasi penyimpanan
7. Tersedia lemari pendingin tempat
penyimpanan obat (obat-obat tertentu)
8. Petugas melakukan hand hygiene
sebelum tindakan
9. Petugas melakukan swab pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
10. Petugas menggunakan 1 spuit untuk 1
pasien
11. Petugas menggunakan 1needle untuk 1
pasien
12. Petugas menggunakan APD saat
mencampur obat
13. Petugas menggunakan tekhnik aseptik
dalam pencampuran obat
14. Petugas membuang spuit tanpa needle
pada sampat infeksius
15. Petugas membuang needle dan pecahan
ampul pada safety box
16. Petugas melakukan hand hygiene
setelah tindakan

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak: Tidak Tersedia/Tidak Dikerjakan
Evaluasi:

Diisi oleh, Mengetahui,