SURAT KEPUTUSAN KELURAHAN SIAGA

KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN ..............................

KECAMATAN CEPU

NOMOR : / / 2017
TENTANG
TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA
KEPALA KELURAHAN ..................

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Kecamatan Sehat, Kota Sehat, Cepu
Sehat, Jawa Tengah sehat dan Indonesaia Sehat , disadari perlunya dibentuk dan dikembangkannya
Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya Kelurahan Siaga.
b. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar pemangku
kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun pengembangan Kelurahan Siaga
melalui Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran Negara RI tahun
1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan Lembaran Negara RI No. 3447 )
3. Undang-undang No 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 No.126, Tambahan Lembaran Negara
No.4438 )
4. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
5. Undang-undang No.23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2014 No.244, Tambahan Lembaran Negara RI No.5587 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000 Tentang Kebijakan
Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang Upaya Kesehatan
Dasar di Puskemas
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003 Tentang Kebijakan
dan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun 2003 Tentang
Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan
Kabupaten / Kota Sehat
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154 / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003 Tentang standar
Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004 Tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional
 13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006 Tahun 2006 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.
14. Keputusan Menteri Kesehatn RI No 828/Menkes/SK/IX/2008, tahun 2008 tentang Petunjuk
Teknis Standart Pelayanan minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-produk hukum di
Lingkungan Pemerintahan Desa
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.7 Tahun 2007 Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
17. Peraturan Gubernur Jateng No.90 Th 2005 ttg Pelaksanaan PKD
18. Peraturan Gubernur Jateng No.19 Th 2006 ttg Akselerasi Renstra Prov Jateng 2003-2008.
19. Peraturan Gubernur Jateng No 47 Th 2006 ttg Sistem Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN ..................... KECAMATAN CEPU KABUPATEN BLORA
TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA DI KELURAHAN
....................... KECAMATAN CEPU KABUPATEN BLORA

Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan Siaga adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan kegiatan dan
pengembangan Kelurahan Siaga, dengan rincian tugas seperti pada lampiran Surat Keputusan ini.

Keempat :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksana dan Pengembangan Kelurahan Siaga sebagaimana dimaksud
dalam diktum ketiga dibebankan kepada Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah TK.II ( APBD II
masing – masing Kelurahan ) dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.

Kelima :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Cepu
Pada Tanggal : ..................................
Kepala Kelurahan ...................
Kabupaten Blora

........................................
NIP: .......................................
Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

2. Yth. Sdr. Camat Cepu
3. Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Cepu
4.. Yth. Sdr. Masing-masing Forum Desa yang bersangkutan
5. ARSIP
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN .................................
NOMOR : / /
TANGGAL : ...................................
TUGAS TIM PELAKSANA DAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA
KELURAHAN ........................... KECAMATAN CEPU
KABUPATEN BLORA

NO KEDUDUKAN DALAM TIM TUGAS

1 Penanggung Jawab 1. Pemberikan arahan dan petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan Siaga kepada Tim Pelaksana
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat
Kepala Wilayah setempat dan Walikota Pasuruan
2 Ketua 1. Melaksanakan kegiatan perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Pokja
3. Melaporkan hasil plaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana
dan pengembangan kelurahan Siaga.
3 Sekretaris 1. Mereka perencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Pokja dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Pokja .
3. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi
dengan semua Pokja.
4. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
4 Bendahara 1. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku
kas dan menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan
Penanggung Jawab setiap bulan
5. Pokja Pengamatan dan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
Penanggulangan Penyakit Berbasis kegiatan :
Masyarakat (Surveilans) a. Mendata penderita penyakit kronis ,terkait penyakit
yang timbul di masyarakat dan cenderung
menimbulkan wabah
b. Pemetaan wilayah rawan bencana ( DBD
,Cukungunnya AFP,Flu burung ,Dypteri , diare,
campak /gabaken ,Hepatitis A , Ispa, Tetanus Neo
( Bayi baru lahir, ), TBC, Keracunan makanan, Banjir
( Akibat banjir )
c. Segera melaporkan kepada petugas Kesehatan
setempat bila terjadi suatu bencana atau kejadian
luar biasa di masyarakat
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
6 Pokja Gotong Royong 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
a. PSN
b. Jambanisasi
c. Penggalakan Tanaman Obat keluarga (TOGA)
2.Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Pokja UKBM 1. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan :
a. Posyandu
b. POD
c. UKK
d. DLL
2. Merencanakan / melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan – kegiatan :
Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi kepada masyarakat
3. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan – kegiatan
a. Pendataan sarana , sanitasi dasar ( Jamban ,air
bersih , limbah, sampah )
b. Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu
rumah
c. Penyuluhan / sosialisasi dengan lingkungan sehat
4. Merencanakan , melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan – kegiatan :
a. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan survei / penggajian PHBS
setiap bulan
c. Melaksanakan interfensi PHBS sesuai kesepakatan
5. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Pokja Sistem pembiayaan kesehatan 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi
berbasis Masyarakat kegiatan – kegiatan :
a. Sosialisasi dana sehat / JPKM
b. Rekrutmen peserta dana sehat
c. Membentuk kelompok –kelompok dana sehat
2. Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
3. Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
dan sekretaris setiap bulan

Cepu, ......................
Kepala Kelurahan ........................
Kabupaten Blora

............................................
NIP: ...................................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN ....................................
NOMOR : / / 2017
TANGGAL : ....................................
TIM PELAKSANA KELURAHAN SIAGA
KELURAHAN ........................... KECAMATAN CEPU KABUPATEN BLORA
NO KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA

1 Penanggung Jawab KEPALA KELURAHAN CEPU

2 KETUA
3 Sekretaris : 1
Sekretaris : 2
4 Bendahara : 1
Bendahara : 2
5 POKJA- POKJA
1. Pokja Surveilans Ketua :
Anggota :

2. Pokja Gotong Royong Ketua :

Anggota :

3. Pokja UKBM Ketua :

Anggota :

4. Pokja Sistem Pembiayaan Kesehatan Ketua :

Anggota :

Cepu, ........................
Kepala Kelurahan ....................
Kabupaten Blora

...................................
NIP: ...................................