Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Prolanis

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns.Romi Wijaya,S.Kep
Nama Faskes : FKTP Puskesmas Rawang
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhmya bahwa telah melaksanakan kegiatan Senam / Edukasi Prolanis
pada Prolanis Puskesmas Rawang klub. Kegiatan Klub Prolanis Puskesmas Rawang pada tanggal 2, 9,
16 dan 23 Maret 2018
1. Kegiatan Senam :
a. Honor Instruktur : Rp.100.000,- x 4 = Rp.400.000,-
b. Pembelian Konsumsi : Rp.150.000,- x 4 = Rp.600.000,-
Jumlah 25 (orang) kegiatan ini dengan biaya Rp.1000.000,-
Terbilang : Satu Juta Rupiah
2. Kegiatan Edukasi pada tanggal 16 Maret 2018

a) Honor Narasumber : Rp.300.000,- x 1 = Rp.300.000,-
b) Honor Petugas kegiatan s/d Entri ke Pcare : Rp. 75.000,- x 1 = Rp. 75.000,-
Terbilang : Tiga ratus tujuh puluh liima ribu Rupiah
Biaya tersebut telah dihitung dengan benar berdasarkan ketentuan berlaku. Apabila kemudian hari
ditemukan kelebihan pembayaran biaya dan terdapat kecurangan / fiktif dalam hal pengajuan klaim
kegiatan prolanis tersebut, maka kami bersedia menyetor / mengembalikan kelebihan biaya dan
bersedia mendapatkan SP ( surat peringatan ) dari BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Rawang, Maret 2018

Yang membuat pernyataan
Ns.Romi Wijaya,S.Kep
NIP.19860301 201301 1 001
LAPORAN KEGIATAN SENAM/EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS RAWANG
KLUB PROLANIS PUSKESMAS RAWANG
BULAN MARET 2018
Dalam rangka upaya promotif/preventif, BPJS Kesehatan Cabang Jambi telah melaksanakan acara
senam/edukasi Prolanis. Kegiatan ini dihadiri oleh peserta prolanis yang terdaftar di Puskesmas
Rawang
1. Senam dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : 2, 9, 16 dan 23 Maret 2018
Waktu : 07.30 wib
Tempat : Puskesmas Rawang dan Kantor Camat Hamparan Rawang
Jumlah Peserta Hadir : 25 Orang
Jumlah Peserta Terdaftar : 15 Orang
2. Edukasi dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : 16 Maret 2018
Waktu : 08.40 wib
Tempat : Kantor Camat Hamparan Rawang
Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Pukul 07.30 WIB : Mulai Senam
Pukul 08.30 WIB : Selesai Senam
Pukul 08.30 WIB : Konsumsi
Pukul 08.40 WIB : Edukasi
Pukul 09.00 WIB : Pulang
Demikian pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima Kasih.
Rawang, Maret 2018

Kepala Cabang Kepala Puskesmas Rawang
Yessi Rahimi Ns.Romi Wijaya,S.Kep

NIP.19860301 201301 1 001
pada Prolanis Puskesmas Rawang klub. Kegiatan Klub Prolanis Puskesmas Rawang pada tanggal 6,
13, 20 dan 27 Juli 2018
1. Kegiatan Senam :
2. Kegiatan Edukasi pada tanggal 20 Juli 2018

a. Honor Narasumber : Rp.300.000,- x 1 = Rp.300.000,-
b. Honor Petugas kegiatan s/d Entri ke Pcare : Rp. 75.000,- x 1 = Rp. 75.000,-
Rawang, Juli 2018

NIP.19860301 201301 1 001
BULAN JULI 2018
Rawang
Hari/ Tanggal : 6, 13, 20 dan 27 Juli 2018
Waktu : 07.30 wib
Tempat : Puskesmas Rawang

Hari/ Tanggal : 20 Juli 2018
Waktu : 08.40 wib

Rawang, Juli 2018


NIP.19860301 201301 1 001
pada Prolanis Puskesmas Rawang klub. Kegiatan Klub Prolanis Puskesmas Rawang pada tanggal 3,
10, 24 dan 31 Agustus 2018
1. Kegiatan Senam :
c. Kegiatan Edukasi pada tanggal 24 Agustus 2018

a. Honor Narasumber : Rp.300.000,- x 1 = Rp.300.000,-
b. Honor Petugas kegiatan s/d Entri ke Pcare : Rp. 75.000,- x 1 = Rp. 75.000,-
Rawang, Agustus 2018

NIP.19860301 201301 1 001
BULAN AGUSTUS 2018
Rawang
Hari/ Tanggal : 3, 10, 24 dan 31 Agustus 2018
Waktu : 07.30 wib

Hari/ Tanggal : 24 Agustus 2018
Waktu : 08.40 wib

Rawang, Agustus 2018


NIP.19860301 201301 1 001

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Prolanis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Prolanis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Prolanis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Nama Faskes : FKTP Puskesmas Rawang

Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Kegiatan Edukasi pada tanggal 16 Maret 2018

Rawang, Maret 2018

2. Edukasi dilaksanakan pada :

Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Rawang, Maret 2018

Yessi Rahimi Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Nama Faskes : FKTP Puskesmas Rawang

Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Kegiatan Edukasi pada tanggal 20 Juli 2018

Rawang, Juli 2018

2. Edukasi dilaksanakan pada :

Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Rawang, Juli 2018

Yessi Rahimi Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Nama Faskes : FKTP Puskesmas Rawang

Jabatan : Kepala Puskesmas

c. Kegiatan Edukasi pada tanggal 24 Agustus 2018

Rawang, Agustus 2018

2. Edukasi dilaksanakan pada :

Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Rawang, Agustus 2018

Yessi Rahimi Ns.Romi Wijaya,S.Kep

Anda mungkin juga menyukai