Dokumen tersebut berisi daftar standar dan elemen penilaian untuk manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit. Terdapat 16 standar yang mencakup regulasi, program, bukti pelaksanaan, dan audit untuk keselamatan lingkungan, manajemen risiko, kebakaran, limbah B3, dan peralatan medis.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
94 tayangan6 halaman
Dokumen tersebut berisi daftar standar dan elemen penilaian untuk manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit. Terdapat 16 standar yang mencakup regulasi, program, bukti pelaksanaan, dan audit untuk keselamatan lingkungan, manajemen risiko, kebakaran, limbah B3, dan peralatan medis.
Dokumen tersebut berisi daftar standar dan elemen penilaian untuk manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit. Terdapat 16 standar yang mencakup regulasi, program, bukti pelaksanaan, dan audit untuk keselamatan lingkungan, manajemen risiko, kebakaran, limbah B3, dan peralatan medis.
Dokumen tersebut berisi daftar standar dan elemen penilaian untuk manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit. Terdapat 16 standar yang mencakup regulasi, program, bukti pelaksanaan, dan audit untuk keselamatan lingkungan, manajemen risiko, kebakaran, limbah B3, dan peralatan medis.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6
CHEK LIS DOKUMEN DAN KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
NO. STANDAR JENIS URAIAN ELEMEN PENILIAN
1 MFK1 D Bukti kumpulan daftar peraturan yang MFK 1 No.1 masih berlaku D 1) Bukti kumpulan ijin yang masih MFK 1 No.2,1) berlaku -IMB -Ijin Pengelolaan limbah -Ijin Genset -Ijin Radiologi -Sistem kelistrikan -Ijin TPS Limbah B3 -Ijin Penangkal petir -Ijin Lingkungan D - MFK 1 No.2,2) D 2) Bukti Kalibrasi MFK 1 No.2,3) 3) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan D dari luar RS MFK 1 No.3 D Bukti daftar ijin yg msh berlaku MFK 1 No,4 Bukti Rekapitulasi hasil Pemeriksaan gari pemerintah/badan ekternal
2 MFK2 R -Program tentang manajemen resiko MFK 2 No.1
fasilitas dan lingkungan meliputi resiko yang ada D -Bukti program manajemen resiko MFK 2 No.2,1 fasilitas dan lingkungan yang masih D berlaku MFK 2 No.2,2 - Bukti pelakasanaan program/laporan program MFK 2 No.3 -Bukti review program manajemen MFK 2 NO.4 resiko - Bukti Audit : -bukti form cek lis, bukti pelaksanaan audit
3 MFK3 R -Regulasi tentang penetapan MFK3 No.1
penanggungjawab manajemen resiko dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas,tanggungjawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan MFK3 No.2 R program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan D -Program pengawasan manajemen D resiko fasilitas dan lingkungan D MFK3 No,3 -Bukti sertifikat pelatihan manajemen D resiko MFK3 NO,4 -Bukti laporan penanggungjawab
4 MFK4 R -Regulasi tentang : Pedoman MFK4 No.1,1)
pengoorganisasian unit kerja yang bertanggungjawab terhadap keselamatan dan keamanan R -Program keselamatan dan keamanan RS MFK4 No.1,2) D - Bukti penetapan unit kerja disertai MFK4 No.2 pedoman pengprganisasian D -Bukti daftar area yang beresiko ttg MFK4 NO,3 keselamatan dan keamanan D -Bukti pemberian identitas pada MFK4 NO.4 penunggu pasien,pengunjung(termasuk tamu),staf rumah sakit,pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di RS D -Bukti pemeriksaan fasilitas : -bukti form cek lis, MFK4 NO.5,1) -bukti pelaksanaan pemeriksaan MFK4 N0.5,2) 5 MFK 4.1 R -Regulasi tentang asesmen resiko pra MFK4.1 NO.1 kontruksi meliputi : kualitas udara, pengendalian infeksi, utilitas, kebisingan, getaran,bahan berbahaya,layanan darurat, seperti respon terhadap kode D dan bahaya lainnya yang mempengaruhi MFK4.1 NO.1 perawata, pengobatan dan layanan D -Bukti asesmen resiko pra kontruksi MFK4.1NO.2 (PCRA) D -Bukti pelaksanaan tindak lanjut tentang MFK4.1 NO.3 PCRA -Hasil audit kepatuhan kontraktor thd implementasi PCRA : D -bukti form cek lis MFK4.1 NO.4,1) D -bukti pelaksanaan audit MFK4.1 NO.4,2)
6 MFK.4.2 D -Bukti tentang tersedianya anggaran, MFK4.2 NO.1
misalnya untuk perijinan, pemeriksaan air,udara,kuman,pemenuhan standar fisik bangunan D -Bukti tersedianya anggaran untuk MFK4.2 NO.2 meningkatkan,memperbaiki,atau memenuhi standar bangunan 7 MFK5 R -Regulasi tentang pengelolaan B3 MFK5 NO.1 D MFK5 NO.2 -Bukti daftar B3 dan limbahnya terkini D meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya MFK5 NO.3 -Bukti pelaksanaan pengadaan B3 disertai dengan MSDS yang tersedia D disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai MFK5 NO.6 PKPO3 -Bukti laporan D tumpahan,paparan,pajanan dan insiden MFK5 No.7 lainnya -Bukti ijin penggunaan bahan radioaktif(alat radiologi,ijin IPAL,TPS B3 dan incenerator/perjanjian dengan pihak ke 3 beserta ijin transporter(PKS tripartit,yaitu RS,Transporter,dan pengolah B3) 8 MFK5.1 R -Regulasi sesuai MFK 5 EP 1 ( pemilahan MFK 5.1 NO.1 limbah B3,Penyimpanan,pengangkutan, pengolahan,penguburan dan atau penimbunan D -Ijin TPS B3 MASIH BERLAKU MFK5.1 NO.2 D -Ijin IPAL MFK5 NO.3 D -Bukti ijin pengolahan limbah B3 MFK5 NO.4 ataubukti MOU dengan pihak ke 3 yang mempunyai : 1 Ijin oprasional pengolahan limbah B3 2 ) Ijin trasportasi disertai manifes bukti pemusnahan pihak ke 3
9 MFK 6 R -Regulasi tentang manajemen disarter RS MFK6 NO.1
- Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman D pelayanan IGD sesuai MFK 6 MFK6 NO.2 - Bukti identifikasi resiko bencana internal dan external berupa hasi hazard D - Bukti pelaksanaan self assesment MFK6 NO.3 hospital safety index D -Bukti denah ruang dekontaminasi MFK5 NO.4 10 MFK6.1 D -Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan MFK6.1 NO.1 menghadapi kedarutan , wabah dan bencana D -Bukti pelaksanaan diskusi MFK6.1 NO.2 D -Bukti daftar pesrta simulasi MFK6.1 NO.3
11 MFK 7 R Regulasi program proteksi kebakaran MFK7 NO.1
D -Bukti hasil asesmen resiko kebakaran MFK7 NO.2 Al : cek lis asesmen resiko kebakaran D MFK7 NO.3 -Bukti tindak lanjut asesmen resiko kebakaran 12 MFK 7.1 D -Bukti pelaksanaan pelatihan MFK7.1 NO.1 penanggulangan kebakaran -Bukti pemeriksaan,uji coba dan pemeliharaan peralatan kebakaran MFK7.1 NO.3 13 MFK 7.2 R -Kawasan RS bebas rokok MFK7.2 NO.1 D -Bukti kepatuhan larangan merokok MFK7.2 NO.2 14 MFK 8 R -Tentang pengelolaan peralatan medis MFK8 NO.1 disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 D -Bukti daftar inventaris peralatan medis MFK8 NO.2 yang dilengkapi dengan identifikasi resiko peralatan medis D -Bukti cek lis dan hasil peralatan medis MFK8 NO.3 D -Bukti pelaksanaan dan hasil peralatan MFK8 NO.4 medis baru dan sesuai dengan umur penggunaan dan sesuai dengan rekomendasi pabrik D -Bukti pelaksanaan pemeliharaan MFK8 NO.5 preventif dan kalibrasi peralatan medis D -Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf MFK8 NO.6 yang kompeten yang dibuktikan dengan ijazah atau sertfikasi peralatan.
15 MFK 8.1 R Regulasi tentang pemantau dan MFK8.1 NO,1
pemeriksaan kembali (re coll) peralatan medis (PAB.7.4) D -Bukti pertemuan yang membahas hasil MFK8.1 NO.2 permintaan peralatan medis yang berbahaya,alat medis dalam penarikan (under recall).laporan insiden,masalah,dan kegaalanpada peralatan medis didsertai bukti hasil pemantauan. D -Bukti pelaporan insiden keselamatan MFK8.1 NO.3 terkait peralatan medis ke internal dan external ke komite nasional keselamatan pasien rumah sakit dan KARS
16 MFK 9 R Regulasi tentang pengelolaan sistem MFK9 NO.1
utilitas D -Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9 NO.2 dan lokasinya D -Bukti hasil pemeriksaan MFK9 NO.3,1) -Bukti hasil testing/pengujian MFK9 NO.3,2) -Bukti hasil pemeliharaan utilitas MFK9 NO.3,3) 17 MFK 9.1 R -Regulasi tentang sistem utilitas penting MFK9.1 NO,1 D -Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9.1 NO.2,1) D - Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9.1 NO.2,2) penting D -Bukti infeksi sistem utilitas penting : D =bukti form cek lis MFK9.1 NO.3,1) D - Bukti pelaksanaan infeksi MFK9.1 NO.3,2) D - Bukti hasil uji coba sitem utilitas MFK9.1 NO.4 penting D - Bukti pelaksanaan pemeliharaan MFK9.1 NO.5 /bukti hasil pemeliharaan penting D - Bukti perbaikan sistem utilitas MFK9.1 NO.6
18 MFK 9.2 R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk MFK9.2 NO.1
kerjasama dengan pengelola bila terjadi gangguan D -Bukti identifikasi area beresiko bila MFK9.2 NO.4,1) terjadi kegagalan listrik D -Bukti identifikasi area beresiko bila MFK 9.2 NO.4,2) terjadi kegagalan air 19 MFK 9.2.1 R Regulasi tentang uji coba sumber air MFK 9.2.1 NO.1 bersih dan listrik alternatif D -Bukti dokumentasi ujicoba sumber air MFK 9.2.1 NO.2 bersih alternatif -Bukti dokumentasi pelaksanaan ujicoba sumber listrik alternatif 20 MFK 9.3 R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih MFK 9.3 NO.1 (termasuk air untuk diminum) dan limbah cair D -Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih MFK 9.3 NO.2 termasuk untuk diminum D -Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah MFK 9.3 NO.3 termasuk untuk diminum D --Bukti hasil pemeriksaan mutu air yg MFK 9.3 NO.4 digunakan untuk dianalisis D --Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan MFK 9.3 NO.5 mutu air
20 MFK 10 R Regulasi tentang sistem pelaporan data MFK 10 NO.1
insiden /kejadian/kecelakaan dan setiap D program manajemen resiko -Bukti laporan insiden keselamatan MFK 10 NO.2 terkait manajemen resiko fasilitas dan hasil analisis -Bukti tindak lanjut -Bukti pelaksanaan pengawasan dan MFK 10 NO.3 pelaporan program manajemen resiko fasilitas 21 MFK 11 R Program pelatihan MFK MFK 11 NO.1 D -Bukti pelatihan program pelaksanaan MFK 11 NO.2 MFK D -Bukti edukasi terhadap MFK 11 NO.3 pengunjung,suplier,pekerja kontrak dll D -Bukti evaluasi pelaksanaan berupa pre MFK 11 NO.4 test dan part tes pelatihan termasuk mampu memperagakan 22 MFK 11.2 D -Bukti pelaksanaan pelatihan (peralatan MFK 11.2 NO 1,1) medis) D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.1,2) D -Bukti pelaksanaan pelatihan( sistem MFK 11.2 NO.2,1) utilitas) D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.2,2) D -Bukti pelaksanaan pelatihan MFK 11.2 NO.3,1) (pemeliharaan perl.medis) D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.3,2) D -Bukti pelaksanaan pelatihan ( MFK 11.2 NO.4,1) memelihara sistem utilitas) D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO. 4,2)