ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN G2P1A0

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2015

Tempat pengkajian : BPM Hj.Sri Wardah, Am.Keb
Jam pengkajian : 14.00 WITA

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Istri Suami
Nama Ny. A Tn. I
Umur 25 tahun 40 tahun
Agama Islam Islam
2. Keluhan utama
Suku/bangsa Banjar / Indonesia Banjar/ Indonesia
Ibu
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Bali gang H.Sulaiman Jl. Bali gang H.Sulaiman
RT.11 No.20 RT.11 No.20

mengatakan hamil 9 bulan mengeluh adanya keluar lendir bercampur darah, rasa
sakit di perut yang menjalar ke pinggang, semakin lama semakin sakit sejak jam
07.00 WITA.

3. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 17 tahun, dengan suami sekarang sudah 7 tahun.

4. Riwayat haid
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lamanya 76
: 6 –7 hari
e. Banyaknya : 2 - 3 kali ganti pembalut / hari
 f. Disminorhoe : tidak pernah
g. HPHT : 25 – 10 – 2014
h. Taksiran Partus : 02 – 08 – 2015

5. Riwayat obstetri
G2P1A0
Penyulit
Kehamilan Persalinan Bayi Ket
Nifas
No Thn
Tempat Keadaan
UK penyulit Cara penyulit BB PB Seks
/penolong Lahir
1 2008 aterm Tdk ada spntan Bidan Tdk ada 2800 50 ♂ Baik Tdk ada -
2 ini 41 mgg

6. Riwayat keluarga berencana

Tempat Lama Mulai
No Jenis KB Berhenti Keluhan Ket
Pelayanan Pemakaian Pemakaian
1. Suntik Bidan 5 tahun 2009 2014 Tdk ada -

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
keturunan seperti asama, DM, jantung, dan penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit kronis
lainnya.
b. Riwayat kesehatan keluarga: Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah
menderita penyakit keturunan seperti asma, DM, dan
menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis
dan penyakit kronis lainnya.
c. Riwayat Gemelli : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah ada
riwayat keturunan kembar dan tidak pernah
melahirkan anak kembar sebelumnnya.

8. Keadaan kehamilan sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : Puskesmas
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 6 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
 Trimester I : 2 kali
Trimester II : 3 kali
Trimester III : 3 kali
d. Imunisasi
TT 1 : UK 28minggu
TT 2 : UK 32 minggu
e. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu :
No Keluhan/Masalah Umur kehamilan Tindakan Oleh Ket
1. Mual muntah 6 minggu - Asam folat Bidan -
- Makan sedikit
tapi sering

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 6 jam yang lalu
Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : 6 jam yang lalu
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan
BAK
Terakhir BAK : 1 jam yang lalu
Banyaknya : 100 cc
Warna : Kuning jernih
c. Personal Hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : Tadi pagi

d. Aktifitas
Sejak merasa mules ibu masih bisa berjalan-jalan, duduk dan berbaring.
e. Tidur dan Istirahat
Sejak merasakan mules ibu tidak bisa tidur.
 f. Pola Seksual
Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan seksual.

1. Data Psikososial dan Spiritual

a. Ibadah yang dilakukan ibu saat ini :
Berdzikir
b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya
Ibu nampak tenang karena yakin dapat menjalankannya dengan lancar
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan :
Ibu menganggap proses persalinan bukanlah hal yang mudah untuk dilewati
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu
Suami
e. Pengambil keputusan dalam keluarga
Suami

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Berat Badan
Sebelum hamil : 47 kg
Sekarang : 73 kg
d. Tinggi Badan : 160 cm
e. LILA : 30 cm
f. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,5˚C,
respirasi 24 x/menit

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi dan Palpasi
Kepala : Bersih, tidak rontok, tidak berketombe, tidak teraba adanya
benjolan
 Muka : Tampak simetris, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikretik
Telinga : Tampak simetris, tidak ada massa, tidak ada serumen
Hidung : Tampak Simetris, tidak ada polip dan sekret
Mulut : Simetris, tidak ada sariawan, tidak ada caries, bibir tidak pecah-
pecah
Leher : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan
vena jugularis
Dada/ Mamae : Bentuk dada tampak simetris, tidak ada bekas operasi, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba massa dan benjolan, areola tampak
kehitaman, ada pengeluaran ASI
Abdomen : Tidak terlihat bekas operasi dan pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tampak kontraksi uterus, tidak tampak striae
gravidarum
Leopod I : TFU 3 jari dibawah prx, bagian fundus teraba lunak bundar tidak
melenting (bokong)
Leopod II : Perut kiri ibu teraba keras memanjang, perut kanan ibu teraba
bagian kecil janin (Pu-Ki)
Leopod III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting (Kepala)
Leopod IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Divergen) 4/5
Tinggi TFU : 32 cm
TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gr
His : Teratur, frekuensi 3x/10’/30”
Tungkai : Tampak simetris, tidak ada pembengkakan dan varises
Genetalia : Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, tidak terdapat air-
air, vulva tidak oedem, dan tidak varises

b. Auskultasi
DJJ (+), terdengar dengan irama yang teratur, frekuensi 136 x/menit
c. Perkusi
Refleks Patella : Kiri/Kanan, (+)/(+)
 Cek Ginjal : Kiri/Kanan. (-)/(-)
d. Periksa Dalam
Keadaan vagina : Tidak teraba tumor/massa
Arah serviks : Anterior
Pendataran serviks : (+) positif
Pembukaan serviks : 4 cm
Selaput ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi titik penunjuk : Ubun-ubun kecil
Penurunan presentasi (Bidang Hodge) : Hodge 1
Keadaan panggul dalam
Promontorium : Tidak teraba
Spina ischiadika : Teraba tumpul
Sacrum : Konkaf
Dinding samping panggul : Tidak teraba massa
Arkus pubis dan os pubis : membentuk sudut > 90˚
e. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Analisa Data
1. Diagnosa Kebidanan : G2P1A0 hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif
2. Masalah : Cemas dan gelisah
3. Kebutuhan : Asuhan pada ibu bersalin kala I

C. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik, ibu sudah
memasuki fase aktif persalinan, pembukaan 4 cm, kontraksi uterus baik 3 kali dalam 10
menit durasi 30 detik dengan TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, T :
36.5°C. Posisi janin bagus, kepala dibawah sudah masuk panggul, DJJ 136x/menit.
“ibu mengetahui kondisinya dan janinnya.”
2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan tinggal
menunggu waktu hingga pembukaan lengkap 10 cm.
“ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan ibu dan dapat sedikit tenang dengan
informasi yang telah disampaikan bidan.”
3. Mengobservasi kemajuan persalinan dan pemantauan kondisi janin serta mencatat
semua hasil observasi pada lembar partograf kemudian, memberitahukan hasil
pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, diantaranya: DJJ tiap 30 menit, Kontraksi uterus
tiap 30 menit, Tekanan darah tiap 4 jam, Nadi tiap 30 menit, Pemeriksaan dalam tiap 4
jam atau apabila ada indikasi, untuk mengetahui pembukaan serviks, penurunan kepala
dan keadaan selaput ketuban dan penyusupan kepala.
”Semua hasil pemeriksaan diberitahukan kepada Ibu dan keluarga serta mencatat
semua hasil pemeriksaan pada lembar partograf”
4. Melakukan asuhan sayang Ibu pada kala I persalinan, seperti:
a. Memberikan dukungan emosional, dengan cara mendukung Ibu dan dan
menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi Ibu selama persalinan.
b. Bekerjasama dengan anggota keluarga pasien untuk:
1) Mengucapkan kata-kata yang mmbesarkan hati dan pujian kepada Ibu.
2) Memassase daerah punggung ibu.
3) Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa nyaman.
4) Membantu ibu dalam pengaturan posisi dengan cara menganjurkan
5) Ibu mencoba posisi yang nyaman selama persalianan dan melahirkan bayi serta
menganjurkan pendamping untuk membantu ibu dalam mengganti posisi, ibu
boleh berjalan, berdiri, jongkok, berbaring miring kiri/kanan atau posisi lain
yang membuat ibu merasa nyaman.
6) Memberikan cairan dan nutrisi, karena makanan dan minuman yang cukup
selama persalinan akan memberikan lebih banyak energi dan mencegah
dehidrasi, karena dehidrasi dapat memperlambat kontraksi dan atau membuat
kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.
c. Menganjurkan ibu agar mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama
persalinan, ibu harus berkemih sedikitnya tiap 2 jam atau lebih sering apabila ibu
merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh.
 ”Keluarga cukup aktif serta bersedia bekerjasama dengan Bidan dan Ibu pun bersedia
melaksanakan setiap saran yang diberikan Bidan.”
5. Mengajari ibu cara mengedan yang benar ketika pembukaan sudah lengkap (10cm)
yaitu seperti ibu mengedan ketika mau BAB dan mengedan kearah bawah seperti BAB
ketika ada kontraksi dan mengatur nafas jika kontraksi berhenti, usahakan ketika
mengedan bokong tidak diangkat serta tangan pada pangkal paha dan dagu di tempelkan
kedada, mata melihat keperut.
“Ibu mengetahui cara mengedan yang benar.”
6. Menyiapkan alat partus set, obat-obatan, perlengkapan resusitasi, perlengkapn ibu dan
bayi, selimut, handuk bersih dan pembalut.
“Alat partus set, obat, pelengkapan ibu dan bayi sudah siap”
7. Menganjurkan Ibu agar memberitahu bidan apabila ada keinginan untuk BAB dan
mengedan.
“Ibu bersedia memberi tahu bidan”

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI CATATAN PERKEMBANGAN

 TANGGAL
JAM

1 Minggu, S:
09 – 08 – 2015 / Keluhan ibu : Ibu mengatakan perutnya semakin mules, ada
19.00 WITA keinginan BAB dan dorongan meneran.
O:
a. TD :110/80 mmHg, N : 84 x/menit, T : 37 oC, R : 22 x/menit
b. His : 5x / 10' /55”
c. DJJ : 140 x/mnt.
d. Genetalia : (inspeksi dan periksa dalam)
Ketuban pecah berwarna jernih pukul 18.45 WITA. Tampak
lendir darah keluar dari jalan lahir ibu. Kemudian dilakukan
periksa dalam ; vulva vagina tidak ada kelainan, porsio tidak
teraba, pembukaan lengkap (10 cm), presentasi belakang
kepala, ubun-ubun kecil di bawah sympisis pubis hodge IV
(1/5)
A:
G2P1A0, Hamil 41 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri,
Inpartu Kala II
P:
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
a. Memastikan kelengkapan partus set dan obat-obatan
telah siap
b. Mengenakan alat proteksi diri, menyiapkan oksitosin
kedalam spuit.
“Pertolongan persalinan sudah disiapkan”

2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan apabila

ibu merasa sakit dan ada dorongan yang kuat untuk mengedan
maka ibu meneran pada saat kontraksi.
 “Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan”

3. Memberikan dukungan psikologis kepada ibu dan mengajarkan

ibu teknik meneran yang benar, yaitu :
a. Saat ibu merasakan kontraksi dan ada keinginan untuk
meneran, maka anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang
seperti mau BAB dan mengatur nafas ketika kontraksi
berhenti
b. Posisikan dagu mengarah ke bawah dan menempel kedada,
mata melihat ke arah perut.
c. Tangan diletakkan pada pangkal paha dan usahakan
ketika meneran bokong tidak diangkat.
“Ibu nampaknya sudah tenang dan tidak khawatir lagi dan
dapat mempraktekkan dengan baik”

4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan

yang kuat untuk meneran.
“Ibu meneran dengan baik dan kepala bayi sudah ada di
hodge IV”

5. Memberikan ibu makan dan minum untuk membantu

menambah tenaga ibu
“Ibu tidak mau makan tapi hanya ingin minum teh hangat
saja”

6. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi :

a. Saat kepala sudah terlihat 5-6 cm di depan vulva, letakkan
handuk bersih diatas perut ibu.
b. Meletakkan kain yang dilipat segitiga dibawah bokong ibu
untuk menekan perineum.
7. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
Penolong berdiri disebelah kanan dan ibu dipimpin mengedan.
a. Melahirkan kepala
1) Saat kepala bayi terlihat di depan vulva 5-6 cm,
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi
kain tadi, meletakkan tangan yang lain dikepala bayi dan
lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat
kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
bernafas cepat saat kepala lahir.
2) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi.
3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi
luar secara spontan.
b. Melahirkan bahu, badan dan tungkai
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan
kedua telapak tangan secara biparietal. Dengan lembut
menariknya ke arah bawah untuk melahirkan bahu
anterior/depan dan dengan hati-hati menarik ke arah atas
untuk melahirkan bahu posterior/belakang. Kemudian
lakukan sangga susur sehingga berturut-turut lahirlah badan
bayi secara keseluruhan.
c. Menilai APGAR Score
Bayi lahir segera menangis kuat, gerakan tonus otot aktif,
kulit kemerahan, meletakkan bayi diatas perut ibu
APGAR Score : 8, 9, 10
d. Segera melakukan pemotongan tali pusat dengan
meletakkan klem tali pusat ± 3 cm dari pangkal pusat bayi
dan letakkan klem kedua ± 2 cm dari klem pertama,
kemudian potong sambil melindungi bayi dari gunting
setelah itu bungkus tali pusat dengan kassa steril.
 “Tali pusat sudah dipotong”
e. Mengeringkan dan menghangatkan bayi.
“Bayi telah dikeringkan dan dihangatkan”
f. Mengganti handuk yang basah dengan handuk bersih
kemudian berikan bayi kepada ibu untuk disusukan.
Evaluasi:
Bayi lahir spontan belakang kepala segera menangis pada
jam 19.22 WITA, BB : 3500 gram, PB : 50 cm dan jenis
kelamin Laki-laki.

2 Minggu, S:
09 – 08 – 2015 / Keluhan ibu : Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan
19.22 WITA mules
O:
a. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, T : 37,20C, R :
25x/menit
b. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi Uterus : Baik
d. Genetalia (Perdarahan dan Keadaan Tali pusat)
Perdarahan normal
Kandung kemih penuh, kemudian mengosongkan dengan
tindakan kateterisasi.
Tanda pelepasan plasenta :
Ada darah keluar dari jalan lahir, tali pusat bertambah
panjang dan tidak masuk kembali bila bagian bawah uterus
ditekan kearah dorsokranial.
A:
P2A1 inpartu Kala III
P:
Melakukan menejemen aktif kala III
1. Memberikan oksitosin
 Memastikan tidak ada janin kedua, menyuntik oksitosin 10 iu
secara IM pada sepertiga paha bagian luar.
“Oksitosin 10 iu secara IM sudah diberikan”

2. Peregangan tali pusat terkendali

Memindahkan klem tali pusat hingga jarak 5-10 cm didepan
vulva, saat uterus berkontraksi satu tangan meregangkan tali
pusat dan satu tangan lainnya menekan uterus secara dorso
kranial. Nampak tanda pelepasan plasenta yaitu adanya
semburan darah secara tiba-tiba, uterus membundar, dan tali
pusat memanjang. Setelah placenta muncul di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan, lakukan putaran searah
jarum jam. Memeriksa kembali untuk memastikan tidak ada
selaput ketuban yang tertinggal.
“Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan, plasenta
lahir lengkap dengan selaputnya”

3. Melakukan massase Fundus Uteri

Meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. Menganjurkan ibu
untuk menarik nafas dalam dan perlahan serta rileks dengan
lembut gerakan tangan dan arah memutar pada fundus uteri agar
uterus berkontraksi baik.
“Massase fundus uteri telah dilakukan”
Melakukan penilaian perdarahan pada jalan lahir
“Perdarahan normal”
Melakukan pemeriksaan jalan lahir.
“Ada laserasi jalan lahir derajat dua”
Evaluasi :
Plasenta lahir pada pukul 19.32 WITA lengkap dengan selaput
ketuban, dilakukan penjahitan laserasi derajat dua.
“Penjahitan sudah dilakukan”
3 Minggu, S:
09 -08- 2015/ Keluhan ibu : Ibu mengatakan merasa senang karena telah
19.32 WITA melewati proses persalinan dengan baik.
O:
a. TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, T : 36,50C, R : 20
x/menit
b. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari bawah pusat
c. Kontraksi Uterus : baik
d. Genetalia (Perdarahan dan Laserasi Jalan Lahir)
Perdarahan normal kurang lebih 150 cc
Kadung kemih kosong
Ada luka laserasi derajat dua dan sudah dilakukan
penjahitan
A:
P2A1 inpartu Kala IV
P:
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan
kondisi ibu dan bayi sehat.
“Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan”

2. Melakukan observasi tiap 15 menit selama 1 jam dan setiap 30

menit selama 1 jam kedua dengan pemeriksaan TTV, TFU,
kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan.

Hasil Observasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama post

19.47 WITA partum
15 menit I
TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, T : 36,50C, TFU : 2 jari bawah
pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong,
20.02 WITA perdarahan : normal.
15 menit II
 TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, TFU : 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong, perdarahan :
20.17 WITA normal.
15 menit III
TD : 120/70 mmHg, N : 78 x/menit, TFU : 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong, perdarahan :
20.32 WITA normal.
15 menit IV
TD : 120/70 mmHg, N : 82 x/menit, TFU : 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong, perdarahan :
normal.
21.02 WITA Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam kedua post
partum:
30 menit I
TD :120/80 mmHg, N : 83 x/menit, T : 36,0 0C, TFU : 2 jari bawah
21.32 WITA pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong,
perdarahan : normal.
30 menit II
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, TFU : 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus : baik, kandung kemih : kosong, perdarahan :
normal.