SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini,.................Tanggal.................................................Bulan ..................Tahun 2019

yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : HUSAIN DARISE
UMUR : 34 TAHUN
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : SOPIR
TEMPAT TINGGAL : LINGKUNGAN LIMBATO
KELURAHAN : PENTADU
KECAMATAN : PAGUAT
KABUPATEN : POHUWATO
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri selaku pihak yang menguasai sebidang
tanah Negara yang terletak di :
PROVINSI : GORONTALO
KABUPATEN : POHUWATO
KECAMATAN : PAGUAT
KELURAHAN : PENTADU
LINGKUNGAN : LIMBATO
Yang berukuran dan batas-batasnya :
UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise
TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Yang diuraikan dalam Surat Bukti Penguasaan Tanah tanggal :
Nomor : 593.2 /SKPT/Klp-Pgt/ / /

2. NAMA : DARWIN ISHAK

UMUR : 33 Tahun
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : NELAYAN
TEMPAT TINGGAL : LINGKUNGAN LIMBATO
KELURAHAN : PENTADU
KECAMATAN : PAGUAT
KABUPATEN : POHUWATO
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak pertama dengan ini menyatakan menyerahkan sebidang tanah kepada pihak kedua
dihadapan Camat Kepala Wilayah Kecamatan Paguat dengan ini disaksikan oleh :

1. A.R. LAPARAGA, S.Sos :Lurah Pentadu

2. AYUB MOHI, SE :Sekretaris Lurah Pentadu
3. SAIFULLAH ALBAKIR :Kepala Linkungan Limbato
4. SYARIFUDIN MAKUTA :Staf Kelurahan Pentadu

Bahwa penyerahan hak atas tanah ini dengan syarat – syarat sebagai berikut :
1. Pihak Pertama dengan ini menyerakan segala hak dan kepentingan atas tanah dengan
demikian tanah dimaksud menjadi tanah Negara yang langsung dikuasai oleh pihak kedua.

2. Penyerahan tanah ini dilakukan berdasarkan Jual Beli:

a. Tanah : Rp. 15.000.000
b. Tanaman : Rp. –,
c. Bangunan : Rp._________
Jumlah : Rp. 15.000.000

Dengan ini pihak pertama dapat mengajukan permohonan hak atas tanah dimaksud yang
didaftarkan atas nama pihak kedua yang telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah
pihak maka surat pernyataan ini berlaku sebagai tanda penerimaan pihak pertama.

3. Penyerahan hak atas tanah ini kepada pihak kedua dalam keadaan kosong dalam arti tidak
dihuni dan tidak digarap oleh siapapun.

4. Pihak pertama menjamin kepada pihak kedua bahwa :

a. Hanya pihak pertama sebagai pihak yang berhak dan berwewenang untuk melakukan
penyerahan hak.
b. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dalam sitaan, dan tidak dalam perkara.
c. Tanah tersebut tidak dijaminkan kepada pihak lain.
d. Tanah tersebut tidak pernah diserahkan kepada pihak kedua.

5. Pihak pertama menjamin kepada pihak kedua, bahwa saat sekarang maupun dikemudian
hari pihak kedua tidak mendapat tuntutan atau gugatan apapun dari siapapun mengenai
tanah tanah tersebut pada pihak pertama dengan ini membebaskan pihak kedua dari segala
tuntutan atau gugatan tersebut sehingga dengan demikian tuntuntan atau gugatan menjadi
tanggung jawab sepenuhnya oleh pihak pertama.

6. Semua pajak dan kewajiban dengan tanah tersebut sampai dengan hari dan tanggal
dibuatnya surat pernyataan penyerahan hak atas tanah ini menjadi tanggung jawab pihak I
( pertama)
7. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua semua surat-surat yang ada hubungannya
dengan pemilikan / penguasaan tanah tersebut, dan apabila ada surat-surat lain yang ada
hubungannya dengan tanah tersebut yang tidak diserahkan kepada pihak kedua sudah tidak
berlaku lagi bagi pihak pertama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6000

DARWIN ISHAK HUSAIN DARISE

Saksi Batas-batas
Timur Selatan Utara Barat

SAMIN ABDULLAH DAUDA DARISE DAUDA DARISE DAUDA DARISE

Saksi-saksi Ukur
Aparat Kelurahan Pentadu Aparat Kelurahan Pentadu kepala lingkungan Limbato

SYARIFUDIN MAKUTA SAIFULLAH ALBAKIR

LURAH PENTADU SEKRETARIS LURAH

A.R. LAPARAGA, S.Sos AYUB MOHI,SE

NIP. 19610110 198203 1 011 Nip. 19710924 200701 1 011

Legalisasi : Nomor :
Tanggal :
Saya ARMAN MOHAMAD, S.Pd.I M.Si Camat paguat Nip. 19710203 200103 1 001
Menerangkan dan telah menjelaskan isi surat penyerahan hak atas tanah ini kepada pihak
pertama dan pihak kedua, setelah kedua pihak dan saksi-saksi menandatangani surat
penyerahan hak atas tanah ini dihadapan saya .
Paguat, 2019
Mengetahui,
CAMAT PAGUAT

ARMAN MOHAMAD, S.Pd.I M.Si

Nip. 19710203 200103 1 001
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : HUSAIN DARISE
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Lingk. Limbato Kelurahan Pentadu Kecamatan Paguat Kab. Pohuwato
Selanjutnya disebut Pihak Pertama(Penjual)
II. Nama : DARWIN ISHAK
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Lingk. Limbato Kelurahan Pentadu Kecamatan Paguat Kab. Pohuwato
Selanjutnya disebut Pihak Kedua(Pembeli)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tanggal 2019
Pihak Pertama telah Menjual sebidang tanah seluas 70 M²( Tujuh Puluh Meter Persegi)tanah
tersebut terdapat/terletak di Lingkungan Limbato Kelurahan Pentadu Kecamatan Paguat
Kabupaten Pohuwato.
Pihak Pertama selaku Penjual telah memberikan dan menyerahkan sebidang tanah
tersebut kepada pihak Kedua dihadapan saksi-saksi dan Pemerintah dengan dasar Surat
Keterangan Jual Beli ini telah dibubuhi materai Rp.6000 dan ditanda tangani oleh pihak
Pertama Penjual (HUSAIN DARISE ). Adapun batas – batas tanah tersebut dan ukurannya
sebagai berikut :
UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise
TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Kepada pihak ahli waris secara turun temurun tidak berhak dan tidak berkenan untuk
menuntut dan menggugat Jual Beli ini, karena Surat Keterangan Jual Beli ini dinyatakan
sah demi hukum
Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini dibuat untuk sebagai mana mestinya.

Pentadu, 2019
Pihak Kedua Pihak Pertama
Pembeli Penjual
Materai
6000

DARWIN ISHAK HUSAIN DARISE

SAKSI AHLI WARIS

LISNA DARISE MINCE DARISE YUSUP DARISE LIAN DARISE

 Saksi Batas-batas
Timur Selatan Utara Barat

SAMIN ABDULLAH DAUDA DARISE DAUDA DARISE DAUDA DARISE

Saksi - saksi Ukur

Aparat Kelurahan Pentadu kepala lingkungan Limbato

SYARIFUDIN MAKUTA SAIFULLAH ALBAKIR

Mengetahui,
LURAH

A.R.LAPARAGA, S.Sos
Nip. 19610110 198203 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN PAGUAT
KELURAHAN PENTADU
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Paguat

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor:593.2/SKPT/Klp-Pgt/ / / 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : A.R. LAPARAGA, S.Sos
Nip. : 19610110 198203 1 011
Jabatan : Lurah Pentadu
Alamat : Kelurahan Pentadu Kecamatan Paguat Kab. Pahuwato
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : DARWIN ISHAK
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Warga Negara : Indonesia
Tempat Tinggal : Kelurahan : Pentadu
: Kecamatan : Paguat
: Kabupaten : Pohuwato
: Propinsi : Gorontalo
Bahwa yang bersangkuatan telah mengusai sebidang tanah Negara yang terletak di :
Lingkungan : Limbato
Kelurahan : Pentadu
Kecamatan : Paguat
Kabupaten : Pohuwato
Yang ukuran dan batas-batasnya sebagai berikut :
UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise
TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Tanah tersebut di peroleh berdasarkan Jual Beli

Demikian surat keterangan Penguasa Tanah ini dibuat untuk sebagai mana
mestinya.

Paguat, 2019
LURAH PENTADU

A.R. LAPARAGA, S.Sos

Nip : 19610110 198203 1 011
 LEMBARAN PENINJAUAN LAPANGAN

Berdasarkan pengajuan SPPHT tanah yang terletak di Lingkungan Limbato Kelurahan Pentadu
Kecamatan Paguat Kabupaten Pohuwato.
Atas Nama :
PIHAK PERTAMA : HUSAIN DARISE
PIHAK KEDUA : DARWIN ISHAK
Telah dilaksanakan peninjauan lokasi/ lapangan oleh Tim Kelurahan Pentadu Kecamatan
Paguat dengan peninjauan sebagai berikut :
1. Ukuran Tanah :
UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise
TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
2. Peninjauan Lapangan disaksikan oleh Lurah, Kepala Lingkungan, Pihak Pertama, Pihak
Kedua dan Saksi – saksi batas tanah dan informasi dari masyarakat sekitar bahwa tanah
tersebut tidak bermasalah :
Pentadu, 2019
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARWIN ISHAK HUSAIN DARISE

Saksi Batas-batas
Timur Selatan Utara Barat

SAMIN ABDULLAH DAUDA DARISE DAUDA DARISE DAUDA DARISE

Mengetahui, Saksi
LURAH Kepala Lingkungan Limbato

A.R. LAPARAGA, S.Sos SAIFULLAH ALBAKIR

Nip. 19610110 198203 1 011

TIM PENINJAU LOKASI

1. SAIFULLAH ALBAKIR : Kepala Lingkungan Limbato
2. SYARIFUDIN MAKUTA : Staf Kelurahan
 DENA GAMBAR TANAH
U

Nama Penjual : HUSAIN DARISE

Nama Pembeli : DARWIN ISHAK
LOKASI : Lingkungan : Limbato
Desa/Kelurahan : Pentadu B T
Kecamatan : Paguat
Kabupaten : Pohuwato

7 M Utara S

10 M Barat 10 M Timur

7 M Selatan
Keterangan :
UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise
TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Pentadu, 2019
Saksi Batas-batas
Lurah Pentadu 1. Dauda Darise (...........)

2. Samin Abdullah (.......................)

A.R.LAPARAGA, S.Sos
Nip. 19610110 198203 1 011
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SAIFULLAH ALBAKIR
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Kepala Lingkungan Limbato

2. Nama : SYARIFUDIN MAKUTA

Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan

Dengan ini memberikan kesaksian sebagai berikut :

Bahwa sebidang tanah seluas 70 M2 yang terletak di Lingkungan Limbato Kelurahan Pentadu
Kecamatan Paguat Kabupaten Pohuwato dengan batas-batas sebagai berikut :

UTARA : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise

TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Sesuai dengan SPPHT yang diajukanDengan Nomor. Register : 593.2/Klp-Pgt// / /2019,
Tanggal 201
Adalah benar-benar milik dari HUSAIN DARISE yang telah diJual kepada DARWIN ISHAK
dan telah dibuktikan dengan Surat Keterngan Jual Beli pada tanggal
Demikian kesaksian ini dibuat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pentadu, 2019
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui,

Lurah Pentadu
1. SAIFULLAH ALBAKIR (.......)

A.R.LAPARAGA, S.Sos
Nip. 19610110 198203 1 011 2. SYARIFUDIN MAKUTA ( . . . . . . . . )
 SURAT PERNYATAAN

Nama Penjual : HUSAIN DARISE

Nama Pembeli : DARWIN ISHAK
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : HUSAIN DARISE
Umur : 34 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Tempat Tinggal : Kelurahan : Pentadu
Kecamatan : Paguat
Kabupaten/Kota : Pohuwato
2. Nama : DARWIN ISHAK
Umur : 33 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Kelurahan : Pentadu
Kecamatan : Paguat
Kabupaten : Pohuwato
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan benar dihadapan
ABDULLAH MILE, S.Pd Camat Paguat Kabupaten Pohuwato bahwa bidang tanah yang
terletak di Lingkungan Limbato Kelurahan Pentadu dengan ukuran dan batas-batasnya sebagai
berikut :

UTARA : : 7 M berbatasan dengan tanah Milik Dauda Darise

TIMUR : 10 M berbatasan dengan tanah milik Samin Abdullah
SELATAN : 7 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
BARAT : 10 M berbatasan dengan tanah milik Dauda Darise
LUAS : 70 M² (Tujuh Puluh Meter Persegi.)
Sesuai dengan SPPHT yang diajukanDengan Nomor. Register : 593.2/Klp-Pgt/ / /
2019, Tanggal 2019
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan yang kami uraikan pada Surat Keterngan
Jual Beli beserta lampiran-lampirannya tidak benar, maka sekarang maupun dikemudian hari
apabila ada gugatan maupun tuntutan hukum dari pihak-pihak tertentu terhadap Camat Paguat
Kabupaten Pohuwato dan Lurah Pentadu Kecamatan Paguat karena turut menanda tangani
Surat Keterngan Jual Beli tersebut, maka kami yang bertanda membebaskan Camat Paguat
Kabupaten Pohuwato dan Lurah Pentadu Kecamatan Paguat dari segala tuntutan atau gugatan
tersebut sehingga dengan demikian tuntutan atau gugatan menjadi tanggung jawab Pihak kami
yang bertanda.

Pentadu, 2019
Kami Yang Bertanda
Pihak Kedua Pihak Pertama

DARWIN ISHAK HUSAIN DARISE

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN
HAK ATAS TANAH
(SPPHT)

Pihak Pertama :
NAMA : HUSAIN DARISE
UMUR : 34 TAHUN
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : SOPIR
TEMPAT TINGGAL : LINGKUNGAN LIMBATO
KELURAHAN : PENTADU
KECAMATAN : PAGUAT
KABUPATEN : POHUWATO

Pihak Kedua :
NAMA : DARWIN ISHAK
UMUR : 33 Tahun
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : NELAYAN
TEMPAT TINGGAL : LINGKUNGAN LIMBATO
KELURAHAN : PENTADU
KECAMATAN : PAGUAT
KABUPATEN : POHUWATO

Sebidang Tanah Terletak Di :

LINGKUNGAN : LIMBATO
KELURAHAN : PENTADU
KECAMATAN : PAGUAT
KABUPATEN : POHUWATO
SELUAS : 70 M²

TAHUN 2019
 LEMBAR VERIFIKASI

Berdasarkan hasil Verifikasi dilapangan bahwa tanah :

Milik Dari : DARWIN ISHAK

Lokasi tanah : Lingkungan Limbato
Luas : 70 M²
Harga : Rp. 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah)

Telah diVerifikasi dengan baik dan benar serta tidak dalam sengketa atau tidak dalam
penguasaan orang lain.

PARAF
NO KASIE KASIE KASIE KASIE
URAIN SEKCAM
TRANTIB PELAYANAN PEMERINTAHAN EKBANGLING

Paguat, 2019
CAMAT PAGUAT

ARMAN MOHAMAD, S.Pd.I M.Si

Nip. 19710203 200103 1 001