BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gastroenteritis akut merupakan penyakit yang masih banyak terjadi pada masa kanak
dan bahkan menjadi salah satu penyakit yang banyak menjadi penyebab kematian anak yang
berusia di bawah lima tahun (balita). Karenanya, kekhawatiran orang tua terhadap penyakit
diare adalah hal yang wajar dan harus dimengerti. Justru yang menjadi masalah adalah
apabila ada orang tua yang bersikap tidak acuh atau kurang waspada terhadap anak yang
mengalami diare. Misalnya, pada sebagian kalangan masyarakat, diare dipercaya atau
dianggap sebagai pertanda bahwa anak akan bertumbuh atau berkembang. Kepercayaan
seperti itu secara tidak sadar dapat mengurangi kewaspadaan orang tua. sehingga mungkin
saja diare akan membahayakan anak.
Masyarakat pada umumnya selalu menganggap suatu hal penyakit GEA adalah sepele,
sedangkan jika mengetahui yang terjadi sebenarnya banyak penderita GEA yang mengalami
kematian. Penyakit gastrointeritis merupakan penyakit yang harus segera ditangani karena
dapat mengalami dehidrasi berat yang mengakibatkan syok hipovolemik dan mengalami
kematian. Masalah pada penyakit gastrointeritis yang dapat mengakibatkan kematian berupa
komplikasi lain dan masalah lain yang berkaitan dengan diare belum sepenuhnya
ditanggulangi secara memadai, namun berbagai peran untuk mencegah kematian yang berupa
komplikasi dan masalah lain seperti pelayanan kesehatan yang baik dan terpenuhi, dalam
mencegah penyakit diare dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada semua warga
masyarakat tentang penyakit gastroenteriritis serta peran keluarga dan warga sekitarnya
sangat mendorong turunnya terjadinya penyakit gastroenteritis karena dari keluargalah pola
hidup seseorang terbentuk. Dengan pola hidup yang sehat dan bersih dapat mencegah
terjadinya penyakit gastrointeritis.
Menurut data United Nations Children’s Fund (UNICEF) dan World Health
Organization (WHO) pada 2009, diare merupakan penyebab kematian nomor 2 pada balita di
dunia, nomor 3 pada bayi, dan nomor 5 bagi segala umur. Data UNICEF memberitakan
bahwa 1,5 juta anak meninggal dunia setiap tahunnya karena GEA Angka tersebut bahkan
masih lebih besar dari korban AIDS, malaria, dan cacar jika digabung. Sayang, di beberapa
negara berkembang, hanya 39 persen penderita mendapatkan penanganan serius. Diare
disebabkan faktor cuaca, lingkungan, dan makanan. Perubahan iklim, kondisi lingkungan
kotor, dan kurang memerhatikan kebersihan makanan merupakan faktor utamanya. Penularan
1
diare umumnya melalui 4F, yaitu Food, Fly , Feces, dan Finger. Oleh karena itu, upaya
pencegahan diare yang praktis adalah dengan memutus rantai penularan tersebut. Sesuai data
UNICEF awal Juni 2010, ditemukan salah satu pemicu diare baru, yaitu bakteri Clostridium
difficile yang dapat menyebabkan infeksi mematikan di saluran pencernaan. Bakteri ini hidup
di udara dan dapat dibawa oleh lalat yang hinggap di makanan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Pada anak dengan GEA
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tinjauan teoritis GEA
b. Untuk mengetahui Pengkajian pada anak dengan GEA
c. Untuk mengetahui Diagnosa keperawatan pada anak dengan GEA
d. Untuk mengetahui Intervensi keperawatan pada anak dengan GEA

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian dan Klasifikasi
a. Definisi
Gastroenteriris akut adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya
frekuensi defekasi lebih dari biasaya (>3kali/hari)), disertai perubahan
konsistensi tinja (menjadi cair), dengan/tanpa darah dan atau lender (Prof.
Sudayat dr. SPAK, 2007). Dapat disimpulkan Gastroenteritis akut atau Diare
adalah implamasi lambung dan usus yang disebabkan oleh berbagai bakteri,
virus, dan pathogen yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi
lebih dari biasanya (>3 kali/hari) disertai p erubahan konsistensi tinja menjadi
cair. Diare juga dapat terjadi pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat dan
neonates lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lender dan darah.
b. Klasifikasi diare atau GEA dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1) Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi,diare dapat dibagi menjadi 2
golongan :
a) Diare infeksi spesifik : tipus dan para tifus, staphilococus disentri
basiler,dan entrotolitis nektrotikans.
b) Diare non spesifik : diare dietets.
2) Ditinjau darin organ yang terkena infeksi diare :
a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya diare yang
ditimbulkan oleh bakteri virus dan parasit.
b) Diare infeksi parenteral atau diare akaibat infeksi dari luar usus
misalnya, diare karena bronchitis.
3) Ditinjau dari lamanya infeksi diare di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a) Diare Akut
Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak,
berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari, hanya
25% sampai 30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu dan
hanya 5 samapi 15 % yang berakhir dalam 14 hari.
b) Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih.(suroto
1990).
3
2. Etiologi
a. Faktor Infeksi
1) Infeksi Internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak, infeksi internal meliputi :
a) Infeksi Bakteri
Vibrio,E.coli,salmonella, shigella, campylobacter, yersinia,aeromonas.
b) Infeksi Virus
Entrovirus (virus echo)coxsackie,poliomyelitis,adenovirus, rotavirus,
astrovirus.
c) Infeksi Parasit
Cacing, protozoa, dan zamur.
b. Faktor Malabsobsi
Malabsorbsi karbohidrat :disakarida, monosakarida pada bayi dan anak
malabsorbsi lemak ,malabsorbsi protein.
c. Faktor Makanan
Makanan basi beracun dan alergi makanan
d. Faktor Kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak mencuci
tangan sesudah buang air besar,sesudah membuang tinja atau sebelum
mengkonsumsi makanan.
e. Faktor Psikologi
Rasa takut dan cemas dapat menyebabkan diare karena dapat merangsang
peningkatan peristaltic usus.
3. Manifestasi Klinis
a. Nyeri perut ( abdominal discomfort )
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi ( keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba )
i. Diare
j. Demam
4
 k. Membran mukosa mulut dan bibir kering
l. Lemah
Cara menentukan derajat dehidrasi

A B C
Yang dinilai
(Tanpa dehidrasi) (Dehidrasi Tak Berat) (Dehidrasi Berat)
I. Riwayat
☼ Diare < 4 x/hari cair 4-10 x/hari cair > 10 x/hari cair
☼ Muntah Sedikit / tidak Beberapa kali Sangat sering
☼ Rasa haus Minum biasa Haus sekali, rakus Tidak dapat minum
tidak haus ingin minum banyak
☼ Air kemih Normal Sedikit gelap Tidak ada dalam 6 jam
II. Periksa
☼ Keadaan Sehat, aktif Tampak sakit, mengan- Sangat mengantuk, le-
umum tuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sadar
☼ Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
☼ Mata Normal Cekung * Kering, sangat cekung
☼ Mulut/lidah Basah Kering ** Sangat kering
☼ Nafas Normal Agak cepat Cepat dan dalam
III. Raba
☼ Kulit (dicubit) Kembali cepat Kembali lambat*** kembali sangat lambat
☼ Denyut nadi Normal Agak cepat Sangat cepat, lemah
☼ Ubun-ubun Normal Cekung Sangat cekung
IV Kehilangan
☼ Berat Badan < 40 g/KgBB 40-100g/KgBB >100 g/KgBB
☼ Cairan < 5% BB 5-10 % BB > 10 % BB

Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan
orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu
ke-ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah
karena habis minum.

5
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak
ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik).
A = Tidak /tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
4. Patofisiologi
Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi, banyak dampak yang
terjadi karena infeksi salaruan cerna antara lain : pengeluaran toksin yang dapat
menimbulakan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat
dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asama
basa, invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi kelainan propia serta kerusakan
mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorbsi. Dan
apabila tidak mendapatkan penenganan yang adekuat pada akhirnya dapat
mengalami invasi sistemik.
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus
(rotavirus,adenovirus,anteris, virus Norwalk). Bakteri atau tokan
campylobacter,salmonella, parasit (biardia lambia gyptosporidium). Selain itu
menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air
dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilites usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik akibat diare itu sendiri adalah
kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa
(asidosis metabolic dan hiperkalemia) gangguan gizi (intake kurang, output
berlebih) hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

6
 5. Pathways GEA
Infeksi Malabsorbsi
(Virus, Bakteri, Parasit) Makanan di Usus Makanan Beracun Faktor Psikologis

Reaksi Inflamasi Tek. Osmotik Meningkat Rangsang saraf parasimpatik

Peningkatan sekresi cairan Pergeseran cairan dan

dan elektrolit elektrolit ke rongga usus Gangguan motilitas usus

Isi rongga usus Hipermotilitas Hipomotilitas

Sekresi air & Elektrolit Meningkat Bakteri tumbuh

DI ARE KURANG PENGETAHUAN

Dehidrasi Kerusakan Mukosa Usus Defekasi Sering Output Berlebihan Absorbsi

Berkurang

Tubuh Kehilangan Cairan & NYERI Iritasi Kulit

Elektrolit GANGGUAN NUTRISI

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Penurunan Cairan Ekstra Sel

Kehilangan Na, K, H, CO3

Penurunan Cairan Intertisil

Asidosis Metabolik Pembagian Darah Tidak Merata

Turgor Kulit Menurun

Pernafasan Kusmaul Gangguan Sirkulasi

DEFISIT VOLUME CAIRAN&
ELEKTROLIT
Pelepasan aldosteron Perfusi Jaringan Menurun

Reabsorbsi Na Dalam Ginjal Hipoksia, Sianosis, Akral

Dingin, Gelisah, TD Menurun

Produksi Urine Menurun

SHOCK HIPOVOLEMIK

Gagal Ginjal

7
6. Pemeriksaan Diagnostic
a. Pemeriksaan Tinja
1) Makroskopis danmikroskopis
2) PH dan kadar gula dalam tinja
3) Biakan dan resistensi feces
b. Analisa gas darah apabila didaptkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam
basa (penapasan kusmaul)
c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal
d. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Fosfat
7. Komplikasi
a. Dehidrasi
b. Renjatan hipovolemik
c. Kejang
d. Bakterimia
e. Malnutrisi
f. Hipoglikemia
g. Intoransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus
8. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
 Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
 Memonitor tanda dehidrasi, syok
 Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat,
buah-buahan diberikan terutama pisang
 Mengontrol dan mengatasi demam
 Perawatan perineal
 Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
8
 - Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
b. Medis
1) Resusitasi cairan dan elektrolit
a) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
(oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau
dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Diberikan setiap bab Yang disediakan

< 12 bulan 50-100 ml 400 ml / hari (2 bungkus)
1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml / hari (3-4 bungkus)
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit
(sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk
memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan
oralit.
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
Teruskan pemberian ASI
Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan
susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :
 daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi.
9
  Berikan sari buah Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur segar atau pisang halus
untuk menambah kalium
 Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari
 Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan
makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.
 Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik selama 3 hari atau
anak mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat haus sekali,
makan minum sedikit, demam, tinja berdarah
b) Rencana Pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB
dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau
memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :
Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :

Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5tahun Dewasa

Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk
melanjutkan pengobatan :
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
c) Rencana Pengobatan C
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri 100
ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya
mengandung glukosa tidak boleh diberikan).

Umur 30 ml/kg BB 70 ml/kg BB

< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian
> 1 tahun ½ jam pertama 21/2 jam kemudian

10
 Rehidrasi parenteral :
RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
o Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
o Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan infuse
o Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-
4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
o Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A, B,
C untuk melanjutkan pengobatan.
a. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein,
opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
b. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
c. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50
mg/kgBB/hari
d. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak
boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak
e. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
f. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 5-10
menit sambil memantau detak jantung
g. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

11
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI KASUS
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Riwayat Keperawatan
1) Aktivitas / istrahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Latergi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat gagal jantung koroner
Tanda : Takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3) Integritas Ego
Gejala : Banyak stressor, masalah financial
4) Makanan / cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan,mual / muntah riwayat DM
Tanda : Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus.kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrisi
5) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala dengan frontal
Tanda : Perubahan mental
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada, meningkat dan batuk sefalgia antralgia
7) Pernafasan
Gejala : PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, penapasan dangkal,
penggunaan otot aksesoripelebaran nasal.
Tanda : sputum merah muda berkarat atau purden
Bunyi nafas : Menurun atau tidak ada diatas area yang terlibat atau nafas
bronchial
Framitus : Tktil dan vocal meningkat dengan konsolidan
Warna : pucat atau sianosis birir/ kuku
8) Keamanan
Gejala : Riwayat gangguan system imun demam
Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus robeola /varicella
9) Penyuluahan
12
 Gejala : Riwayat mengalami BAB cair (GEA) tentang proses infeksi dan
inflamasi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi),
faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui
selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi,
malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses
infeksi, medikasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif,
kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
d. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
e. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
f. Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.
g. Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan
kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
h. Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi
i. Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah
j. Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi
k. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

13
 3. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Diare b.d faktor psiko- Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen Diare (0460)
logis (stress, cemas), selama … X 24 jam pasien tidak me- o Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang
faktor situasional (kera- ngalami diare / diare berkurang, dengan makanan, dll )
cunan, kontaminasi, pem- criteria : o Evaluasi efek samping obat
berian makanan melalui Bowel Elemination (0501) o Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah
selang, penyalahgunaan - Frekuensi bab normal < 3 kali / hari minum obat yang lain)
laksatif, efek samping - Konsistensi feses normal (lunak dan o Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau,
obat, travelling, malab- berbentuk) konsistensi feses.
sorbsi, proses infeksi, - Gerakan usus tidak me-ningkat o Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
parasit, iritasi) (terjadi tiap 10 -30 detik) o Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
- Warna feses normal o Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
Batasan karakteristik : - Tidak ada lendir, darah o Monitor tanda dan gejala diare
- Bab > 3 x/hari - Tidak ada nyeri o Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
- Konsistensi encer / - Tidak ada diare o Observasi turgor kulit secara teratur
cair - Tidak ada kram o Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
- Suara usus hiperaktif - Gambaran peristaltic tidak tampak o Ukur diare / keluaran isi usus
- Nyeri perut - Bau fese normal (tidak amis, bau o Timbang Berat Badan secara teratur
- Kram busuk) o Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
o Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
o Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
o Anjurkan diet rendah serat
o Anjurkan untuk menghindari laksatif
o Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
o Ajari klien teknik mengurangi stress
o Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi (1100)
o Hindari makanan yang membuat alergi
o Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien

14
 o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan
yang dibutuhkan
o Berikan makanan secara selektif
o Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-
gaimana cara makannya
Bowel Incontinence Care (0410)
o Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.
o Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
o Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga
o Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
o Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab
o Gunakan cream di area perianal
o Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
Perawatan Perineal (1750)
o Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
o Jaga daerah perineum selalu kering
o Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
o Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2. Hipertermi b.d dehidrasi, Setelah dilakukan tindakan perawatan Pengaturan Panas (3900)
peningkatan metabolik, selama … X 24 jam suhu badan klien Monitor suhu sesuai kebutuhan
inflamasi usus normal, dengan criteria : Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) Monitor suhu dan warna kulit
- Suhu tubuh > normal - Suhu kulit normal Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
- Kejang - Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Takikardi - Tidak ada sakit kepala Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
- Respirasi meningkat - Tidak ada nyeri otot Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat - Tidak ada perubahan war-na kulit Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
- Kulit memerah - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal Pengobatan Panas (3740)
- Hidrasi adekuat Monitor suhu sesuai kebutuhan

15
- Pasien menyatakan nya-man Monitor IWL
- Tidak menggigil Monitor suhu dan warna kulit
- Tidak iritabel / gragapan / kejang Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
Berikan oksigen
Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih
Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39˚C
Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat

16
 Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis
dokter
3. Kekurangan volume ca- Setelah dilakukan tindakan perawatan o Monitor Cairan (4130)
iran b.d intake kurang, selama … X 24 jam kebutuhan cairan o Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
kehilangan volume cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria : o Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi,
aktif, kegagalan dalam Hidrasi (0602) diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
mekanisme pengaturan - Hidrasi kulit adekuat o Menimbang BB secara teratur
Batasan karakteristik : - Tekanan darah dalam ba-tas normal o Monitor vital sign
- Kelemahan - Nadi teraba o Monitor intake dan output
- Haus - Membran mukosa lembab o Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
- Penurunan - Turgor kulit normal o Jaga keakuratan catatan intake dan output
turgor kulit - Berat badan stabil dan dalam batas o Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
- Membran mucus / normal o Monitor warna dan jumlah urin
kulit kering - Kelopak mata tidak ce-kung o Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.
- Nadi meningkat, te- - Fontanela tidak cekung o Monitor akses intravena
kanan darah menu-run, - Urin output normal o Monitor tanda dan gejala asites
tekanan nadi menurun - Tidak demam o Catat adanya vertigo
- Penurunan pengisian - Tidak ada rasa haus yang sangat o Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
kapiler - Tidak ada napas pendek / kusmaul Manajemen Cairan (4120)
- Perubahan status Balance Cairan (0601) o Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
mental - Tekanan darah normal o Timbang popok
- Penurunan urin out- - Nadi perifer teraba o Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
put - Tidak terjadi ortostatik hypotension o Pasang kateter bila perlu
- Peningkatan konsen- - Intake-output seimbang dalam 24 jam o Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
trasi urin - Serum, elektrolit dalam batas normal. o Monitor vital sign
- Peningkatan suhu - Hmt dalam batas normal o Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi
tubuh - Tidak ada suara napas tambahan vena leher, asites, edema pulmo)
- Hematokrit mening- - BB stabil o Berikan cairan intravena
kat - Tidak ada asites, edema perifer o Monitor status nutrisi

17
- Kehilangan berat ba- - Tidak ada distensi vena leher o Berikan intake oral selama 24 jam
dan mendadak. - Mata tidak cekung o Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
- Tidak bingung o Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
- Rasa haus tidak berlebih-an o Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
- Membrane mukosa lem-bab Manajemen Hipovolemia (4180)
- Hidrasi kulit adekuat o Monitor status cairan intake dan output
o Pertahankan patensi akses intravena
o Monitor Hb dan Hct
o Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
o Monitor tanda vital
o Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
o Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-
traseluler
o Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
o Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
o Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
o Monitor berat badan secara teratur
o Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi
lemah.
o Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara
waktu makan)
o Pertahankan aliran infus
o Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi
jika perlu
Monitoring Elektrolit (2020)
o Monitor elektrolit serum
o Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
o Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor,

18
 mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang,
depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
o Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
o Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis
o Bilas NGT dengan normal salin
o Berikan diet makanan yang kaya kalium
o Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
o Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan
elektrolit
o Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
o Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
o Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
o Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium
glukonas, Kcl).
o Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

19
4. PK: Syok hipovolemia Setelah dilakukan tindak-an / o Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin
b.d dehidrasi penanganan selama 1 jam diharapkan dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
klien mempunyai perfusi yang adekuat, o Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20
dengan criteria : mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing,
perubahan mental, keluaran urin menurun.
Kriteria hasil : o Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk meningkatkan
- Amplitudo nadi perifer meningkat aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi
- Pengisian kapiler singkat (< 2 detik) koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
- Tekanan darah dalam rentang normal o Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena
- CVP > atau = 5 cm H2O dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai
- Frekuensi jantung teratur mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin
- Berorientasi terhadap waktu, tempat, menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada
dan orang hipovolemia.
- Keluaran urin > atau = 30 ml/jam o Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan
- Akral hangat tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan
- Nadi teraba meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi
- Membran mukosa lembab paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
- Turgor kulit normal o Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi
- Berat badan stabil dan dalam batas jantung tidak teratur.
normal o Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl)
- Kelopak mata tidak cekung meninggi ; laporkan peningkatan.
- Tidak demam o Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147
- Tidak ada rasa haus yang sangat mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot,
- Tidak ada napas pen-dek /kusmaul hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi
cairan dan edema.
o Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan
jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
o Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
(Keperawatan Medical Bedah : Swearingen : 1996)

20
5. Takut b.d tindakan inva- Setelah dilakukan tindak-an keperawatan Coping enhancement (5230)
sif, hospitalisasi, penga- selama … X 24 jam rasa takut klien o Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
laman lingkungan yang berkurang, dengan criteria : o Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
kurang Fear control (1404) : o Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
bersahabat. (00148) - Klien tidak menyerang atau o Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis,
menghindari sumber yang menakutkan berbicara dll)
Batasan karakteristik : - Klien menggunakan tek-nik relaksasi o Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
- Panik untuk me-ngurangi takut o Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
- Teror - Klien mampu mengontrol respon o Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
- Perilaku takut o Dorong penggunaan sumber spiritual
menghindar atau - Klien tidak melarikan diri Anxiety Reduction (5820)
menyerang - Durasi takut menurun o Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
- Impulsif - Klien kooperatif saat di-lakukan prosedur
- Nadi, respirasi, TD perawatan dan pengobatan o Berikan objek yang memberikan rasa aman
sistolik meningkat Anxiety control (1402) o Berbicara dengan pelan dan tenang
- Anoreksia - Tidur pasien adekuat o Membina hubungan saling percaya
- Mual, muntah - Tidak ada manifestasi fisik o Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
- Pucat - Tidak ada manifestasi perilaku o Dengarkan klien dengan penuh perhatian
- Stimulus sebagai an- - Klien mau berinteraksi sosial o Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
caman o Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
- Lelah o Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
- Otot tegang \ o Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah
- Keringat meningkat o Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
- Gempar o Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
- Ketegangan mening- o Berikan lingkungan yang tenang
kat o Batasi pengunjung
- Menyatakan takut
- Menangis
- Protes
- Melarikan diri

21
6. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction (5820)
perkembangan penyakit selama … X per-temuan  Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-
anaknya (diare, muntah, kecemasan orang tua berkurang, dengan jalani prosedur
panas, kembung) criteria :  Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
Anxiety control (1402)  Berbicara dengan pelan dan tenang
Batasan karakteristik : - Tidur adekuat  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Orang tua sering - Tidak ada manifestasi fisik  Ciptakan suasana saling percaya
bertanya - Tidak ada manifestasi perilaku  Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
- Orang tua meng- - Mencari informasi untuk mengurangi  Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
ungkapkan perasaan cemas  Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
cemas - Menggunakan teknik re-laksasi untuk  Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
- Khawatir mengurangi cemas
- Kewaspadaan me- - Berinteraksi sosial
ningkat Aggression Control (1401)
- Mudah tersinggung - Menghindari kata yang meledak-ledak
- Gelisah - Menghindari perilaku yang merusak
- Wajah tegang, me- - Mampu mengontrol ung-
merah kapan verbal
- Kecenderungan me- Coping (1302)
nyalahkan orang lain - Mampu mengidentifikasi pola koping
yang efektif dan tidak efektif
- Mampu mengontrol ver-bal
- Melaporkan stress / ce-masnya
berkurang
- Mengungkapkan mene-rima keadaan
- Mencari informasi ber-kaitan dengan
penyakit dan pengobatan
- Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fisik

22
 - Melaporkan peningkatan kenyamanan
psikisnya
- Mengungkapkan membu-tuhkan
bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya
berkurang
- Menggunakan strategi ko-ping efektif
7 Kurang pengetahuan kli- Setelah dilakukan penjelasan selama … Teaching : Disease Process (5602)
en / orang tua tentang X pertemuan klien / orang tua o Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses
diare b.d kurang informa- mengetahui dan memahami tentang penyakitnya
si, keterbatasan kognisi, penya-kitnya, dengan criteria : o Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan
tak familier dengan sum- fisiologi dengan cara yang sesuai.
ber informasi. Knowledge : Disease Process (1803) : o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang
- Mengetahui jenis / nama penyakitnya sesuai
Batasan Karakteristik : - Mampu menjelaskan pro-ses penyakit o Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
- Mengungkapkan ma- - Mampu menjelaskan fak-tor resiko o Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
salah - Mampu menjelaskan efek penyakit o Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
- Tidak tepat mengiku-ti- Mampu menjelaskan tan-da dan o Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum,
perintah gejala penyakit mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot /
- Tingkah laku yang - Mampu menjelaskan komplikasi botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
berlebihan (histeris, - Mampu menjelaskan ba-gaimana o Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan
bermusuhan, agitasi, mencegah kom-plikasi kesehatan dengan tepat
apatis) Knowledge : Health be-havors (1805) o Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
- Mampu menjelaskan pola nutisi yang o Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
sehat komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
bermanfaat o Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan
- Mampu menjelaskan cara pencegahan o Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second
diare opinion dengan cara yang tepat
- Mampu menjelaskan tek-nik o Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat

23
 manajemen stress o Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
- Mampu menjelaskan efek zat kimia pemberi perawatan
- Mampu menjelaskan ba-gaimana o Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang
mengurangi re-siko sakit tepat
- Mampu menjelaskan ba-gaimana Teaching Procedur / Treatment (5618)
menghindari lingkungan yang berba- o Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-
haya (sanitasi kurang) laksanakan
- Mampu menjelaskan cara pemakaian o Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
obat sesuai resep o Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan
o Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan
o Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
o Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
o Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur
pengobatan
8. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan Airway manajemen ( 3140)
b.d hiperventilasi selama … X 24 jam pola nafas efektif,  Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : dengan criteria :  Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
inspirasi / ekspirasi (0410) :  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan ventilasi - Suara napas bersih  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
per menit - Tidak ada sianosis  Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Penggunaan otot na- - Tidak sesak napas  Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
fas tambahan - Irama napas dan frekuensi napas  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Pernafasan nasal fla- dalam rentang nor-mal  Monitor respirasi dan status oksigen
ring - Pasien tidak merasa ter-cekik Respirasi Monitoring (3350)
- Dispneu - Tidak ada sianosis  Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Ortopneu - Tidak gelisah  Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
- Penyimpangan dada - Sputum berkurang  Monitor crowing, suara ngorok
- Nafas pendek Respiratory status : ventilation (0403)  Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
- Posisi tubuh menun- - Respirasi dalam rentang normal  Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat

24
 jukkan posisi 3 poin - Ritme dalam batas normal adanya suara tambahan
- Nafas pursed-lip (de- - Ekspansi dada simetris  K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
ngan bibir) - Tidak ada sputum di jalan napas  Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
- Ekspirasi memanjang- Tidak ada penggunaan otot-otot  Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
- Peningkatan diame-ter tambahan  Catat karakteristik dan durasi batuk
anterior-posterior - Tidak ada retraksi dada  Monitor secret di saluran napas
- Frekuensi nafas - Tidak ditemukan dispneu  Monitor adanya krepitasi
Bayi : < 25 atau > 60 - Dispneu saat aktivitas ti-dak  Monitor hasil roentgen thorak
1-4 th : < 20 atau > 30 ditemukan  Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
5-14 th : < 14 atau > 25 - Napas pendek-pendek ti-dak  Resusitasi bila perlu
> 14 th : < 11 atau > 24 ditemukan  Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
- Kedalaman nafas - Tidak ditemukan taktil fremitus Cough Enhancement (3250)
Volume tidal de-wasa saat- Tidak ditemukan suara napas  Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
istira-hat 500 ml tambahan  Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
Volume tidal ba-yi 6-8  Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-
ml/kg BB tukkan di akhir ekspirasi
- Penurunan kapasitas Terapi Oksigen (3320)
vital o Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
- Timing rasio o Pertahankan patensi jalan nafas
o Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
o Berikan oksigen sesuai kebutuhan
o Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
o Monitor aliran oksigen
o Monitor selang oksigen
o Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
o Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
o Monitor tanda keracunan oksigen
o Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
o Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika
habis laporkan petugas

25
9. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity therapy (4310)
ketidakseimbangan suplai selama … x 24 jam, klien  Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah
dan kebutuhan O2, mampu mencapai : activity toleransi , beraktivitas sesuai indikasi
kelemahan dengan indikator :  Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
 Batasi pengunjung
Batasan Karakteristik : Activity tolerance (0005)  Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
- Laporan kerja : kele- - Saturasi oksigen dalam batas normal  Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
lahan dan kelemahan ketika beraktivitas  Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
- Respon terhadap akti-- HR dalam batas normal ketika  Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
vitas menunjukkan na-di beraktivitas  Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk
dan tekanan darah - Respirasi dalam batas normal saat keinginan beraktivitas
abnormal beraktivitas  Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk
- Perubahan EKG me- - Tekanan darah sistolik dalam batas aktivitas
nunjukkan aritmia / normal saat beraktivitas  Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program
disritmia - Tekanan darah diastolik dalam batas aktivitas yang tepat
- Dispneu dan ketidak- normal saat beraktivitas  Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
nyamanan yang sangat - EKG dalam batas normal  Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
- Gelisah - Warna kulit  Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas
- Usaha bernafas saat beraktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
- Berjalan di ruangan  Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas
- Berjalan jauh  Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu
- Naik tangga  Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan
- Kekuatan ADL pergerakan
- Kemampuan berbicara saat latihan  Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan
Dysrhythmia management (4090)
Aktivitas :

26
o Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit jan-
ung
o Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit.
o Rekam EKG
o Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
o Catat frekuensi dan lamanya serangan .
o Monitor hemodinamik.

27
28