RFQ Id - XXX - Template Form Penawaran

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :
Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

Bontang 75313, Jl. Kebon Sirih Raya No. 6ª Jakarta 10110,
Kalimantan Timur, Indonesia Indonesia
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444
Nama Dokumen : Template Form Penawaran

PENGADAAN JASA
Nomor Pekerjaan : ____ / SPPJ - ____ / 20__
“_______________________________________________”
Halaman : 1 of 23
---Lampiran 1 – Surat Penawaran Administrasi & Teknis---

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]
_______, _____________ 20___
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Administrasi & Teknis untuk Pekerjaan __________________
________________________________________________________________
Kepada Yth.:
PANITIA __________________
PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR
di-
Bontang
Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia ___________________
PT Pupuk Kalimantan Timur No. _______________________ tanggal ________________ berkenaan dengan proses
Pengadaan ________________________________________________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan Penawaran Administrasi & Teknis untuk
pekerjaan ________________________________________ dengan masa berlaku penawaran selama _____
(________________) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Penawaran ini. Pekerjaan tersebut akan kami
kerjakan dalam jangka waktu _____ (________) hari kalender.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli dan
salinannya yang ditandai “Asli” dan “Salinan”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
PT/CV _______________________
tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 2 of 23
--- Lampiran Surat Penawaran Administrasi & Teknis ---
Nama Pekerjaan : ______________________________________________
No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

(Rp) (Rp)
1 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
2 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
3 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
4 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
5 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
TOTAL
Catatan :
---Lampiran 2 – Surat Pernyataan---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 3 of 23
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ___________
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ______________________________ (“Perusahaan”) yang beralamat di

_________________________________, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan __________________________________,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;
2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang
menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi
yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap
rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang.
7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada
PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan
karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur
tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang
kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi
administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 3 – Surat Kuasa---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 4 of 23
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : _______________________
Pekerjaan : ___________________________________
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ___________________________
Alamat : _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. _______ [No.
Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh
Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang
berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [Menandatangani ………………………….]
2. [Menandatangani ………………………….]
3. [Melakukan ………………………………..]
4. [Menghadiri ……………………………….]
5. [………………….…………………………]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai Rp 6000
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
---Lampiran 4 – Piagam Pakta Integritas---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 5 of 23
PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________________________________”
Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR dan
PT/CV _______________________, dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan
Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap
menyuap, mark-up, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan
yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di Indonesia.
3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan “Whistleblowing System” di lingkungan
PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta
Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur.
4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK

KALIMANTAN TIMUR dengan PT/CV ___________________________________ yang memiliki
kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini.
5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas
ini.
................ , …………………. 20...
PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV ___________________

Panitia ________________,
_________________ [Nama Jelas]

Ketua Jabatan
---Lampiran 5 – Formulir Isian Kualifikasi---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 6 of 23
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________[nama wakil sah]
No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : ____________________ [diisi nama perusahaan]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT/CV ____________________________, berdasarkan
________________________________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ;
2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : _____________________
2. Pusat Cabang
Status :
3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
4. Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 7 of 23
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum : _______________
dan HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Perusahaan
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan
D. Surat Izin Usaha di Bidang _________________________

1. No. Surat Izin Usaha ____________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin usaha : _______________
E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja]
1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : _______________
c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______
d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
: No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23
: No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29
: No. _______ Tanggal _______
4) PPN
: No. _______ Tanggal _______
e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c dan
: No. _______ Tanggal _______
d)
3. Neraca Perusahaan Tahun ____________
AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah)

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 8 of 23
I Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek
Kas : Rp. Utang dagang : Rp.
Bank : Rp. Utang pajak : Rp.
Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp.
Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp.
Pekerjaan dalam proses : Rp.
Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) Rp.
II Aktiva tetap : Rp.
Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp.
Inventaris : Rp.
Gedung-gedung : Rp.
Jumlah (b) Rp.
III Aktiva lainnya (c) Rp.
Jumlah Rp. Jumlah Rp.
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)  Dalam Bidang __________________

No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun
lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Sertifikat/
Ijazah
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 9 of 23
1
2
dst
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan __________________________]

No. Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
Peralatan/ atau output dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Perlengkapan pada saat tipe Dukungan Sewa
ini
1
2
dst
I. Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang
_____________________________________________________________]
(Pada Masing-masing Tahun, cukup disampaikan 1 (satu) Pekerjaan dengan Nilai
Tertinggi Saja)
No Nama Sub Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai
Paket Bidang Dalam Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan Proyek
[Lead Firm/ Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak BA Serah
Anggota Telepon Tanggal Terima
KSO/Sub
Kontraktor]
1
2
dst
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir

No. Nama Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan
Paket Dalam Berdasarkan
Pekerjaan Proyek
KSO/Sub
Kontraktor]
1
2
dst
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No Nama Bidang/ Status Dalam Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir
Paket Sub Bidang Proyek
Pekerjaan Pekerjaan [Lead Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Firm/ /Sub Telepon Tanggal (rencana) Kerja
Kontraktor] % %
dst
L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal ___________________________
Nama Bank : _______________________________

Saldo : _______________________________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 10 of 23
menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 6 – Bidder Declaration---
[ KOP PERUSAHAAN/BADAN USAHA ASLI ]
BIDDER DECLARATION
PERNYATAAN PESERTA TENDER
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 11 of 23
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV _____________________________, dalam proses pengadaan
untuk pekerjaan ____________________________________, maka sesuai dengan peraturan umum E-Auction,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _____________________________
No. KTP/SIM : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah perwakilan resmi dari Perusahaan tersebut
sesuai Surat Kuasa terlampir, untuk mengikuti E-Auction di PT Pupuk Kalimantan Timur.
Selama proses E-Auction ini, saya bersedia mengikuti semua tata tertib E-Auction yaitu :
1. Hanya membawa maksimum 1 (satu) orang asisten yaitu :
Nama : _____________________________
No. KTP/SIM : _____________________________
2. Tidak membawa alat bantu yang dapat mengganggu Peserta Tender lain dan untuk Handphone telah kami
setting pada nada getar.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas data dan inputnya termasuk semua keputusan yang diambil.
4. Peraturan lain yang telah ditentukan pada ‘Ketentuan & Tata Cara Pelaksanaan E-Auction’.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
_______________________, 20____
[ Nama Perusahaan ]
tanda tangan / cap Perusahaan
[ Nama Jelas ]
[Jabatan ]
---Lampiran 7 – Surat Kuasa---
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA E-AUCTION/NEGOSIASI

Nomor : __________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 12 of 23
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ____________________________
Alamat : _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
_______ [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar]
yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta
perubahannya, yang berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. Menghadiri dan Mengikuti E-Auction
2. Mengambil semua keputusan dalam proses E-Auction
3. Menandatangani Berita Acara Hasil E-Auction
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai Rp 6000
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
---Lampiran 8 – Metode Pelaksanaan Pekerjaan---

(Disesuaikan dengan Jenis Pekerjaan / Metode dari TOR /Usulan Metode dari Penyedia Jasa)
Item Pekerjaan Penjelasan Rincian Metode Kerja
_______________________ 1. Pekerjaan ______________________ akan dilaksanakan dengan metode
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Dalam pelaksanaan Pekerjaan _______________________ membutuhan
rincian tenaga kerja sebagai berikut :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 13 of 23
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Dalam pelaksanaan Pekerjaan __________________________ membutuhkan
rincian fasilitas/peralatan sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Metode Pelaksanaan Pekerjaan

“ ____________________________________________________________________________ ”
No. Tahapan Pelaksanaan Pekerjaan oleh Penyedia Jasa Comply/Deviate*

[Sesuai TOR]
1 ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
2 ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 14 of 23
3 ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
4 ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
5 ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
..... ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
..... ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
..... ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
dst ____________________________________________________________ ............................................
_____________________________
Petunjuk Pengisian :
*) Jika Penyedia Jasa menyanggupi untuk melaksanakan pekerjaan sesuai metode/tahapan

pelaksanaan yang tercantum dalam TOR, maka cukup mengisi tabel di atas dengan “Comply”
**) Jika Penyedia Jasa memiliki metode/tahapan pelaksanaan yang berbeda dengan yang tercantum
dalam TOR maka tabel di atas diisi dengan “Deviate” disertai “Detail Metode/Tahapan
Pelaksanaan Pekerjaan yang Diajukan”.
---Lampiran 9 – Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan---
No Deskripsi Pekerjaan Jangka Waktu Pelaksanaan Keterangan

(________)
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
2
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 15 of 23
....
....
dst
---Lampiran 10 – Daftar Peralatan & Status Kepemilikan---
Peralatan/Fasilitas/Perlengkapan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan ________________________

adalah sebagai berikut :
No. Jenis Fasilitas Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
/Peralatan/ atau output dan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Perlengkapan pada saat Tipe Dukungan Sewa
ini
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 16 of 23
.....
.....
.....
dst
---Lampiran 11 – Spesifikasi Teknis Katalog Barang/Material---
Berikut adalah Spesifikasi Teknis dari Barang/Material perusahaan kami tawarkan untuk digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan ______________________________________ :
1. Barang/Material ___________________________
Spesifikasi Teknis : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 17 of 23
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
Manufacture/Produsen : ________________________________________
2. Barang/Material ___________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
3. Barang/Material ___________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
---Lampiran 12 – Daftar Personil Inti/Tenaga Utama---
Berikut ini adalah daftar personil inti/tenaga utama yang akan digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan
_________________________________________ :
1. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Pengalaman Kerja : __________________ Tahun
Profesi/Keahlian : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 18 of 23
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
---Lampiran 13 – Data Pengalaman Perusahaan---
No Nama Paket Sub Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Dalam Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Proyek
KSO/Sub
Kontraktor]
5
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 19 of 23
---Lampiran 14 – Surat Penawaran Harga---

_______, _____________ 20___
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga untuk Pekerjaan ___________________________________
___________________________________________________________________
Kepada Yth.:
PANITIA _____________________
PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR
di-
Bontang
Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia _____________________
PT Pupuk Kalimantan Timur No. _____________________________ tanggal ____________________ berkenaan dengan
proses Pengadaan ___________________________________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan
__________________________________ sebesar Rp _______________________ (____________________________________)
(_________ termasuk PPN) dengan masa berlaku penawaran selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal diterbitkannya Penawaran ini.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli
dan salinannya yang ditandai “Asli” dan “Salinan”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan Pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
PT/CV _______________________

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 20 of 23
materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 15 – Rincian Harga Penawaran ---

Nama Pekerjaan : ________________________________________
No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

(Rp) (Rp)
1 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
2 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
3 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
4 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
5 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
TOTAL …………
Keterangan :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 21 of 23
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

ADMINISTRASI & TEKNIS
“____________________________________________”
NAMA PERUSAHAAN : PT / CV ____________________________________
A. DOKUMEN ADMINISTRASI
No. Nama Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Surat Penawaran Administrasi & Teknis sesuai format Lampiran 1
2 Surat Pernyataan sesuai format Lampiran 2
3 Surat Kuasa sesuai format Lampiran 3
4 Piagam Pakta Integritas sesuai format Lampiran 4
5 Jaminan Penawaran (Bid Bond) Asli
6 Dokumen Kualifikasi sesuai Formulir Isian Kualifikasi pada Lampiran 5
7 Bidder Declaration sesuai format Lampiran 6
8 Surat Kuasa Negosiasi sesuai format Lampiran 7
9 Referensi Bank
10 _____________________________________________________ (lainnya)
B. DOKUMEN TEKNIS

1 Metode Pelaksanaan Pekerjaan sesuai format Lampiran 8
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) sesuai format Lampiran 9
3 Daftar Peralatan & Status Kepemilikanya sesuai format Lampiran 10
4 Spesifikasi Teknis Barang/Material sesuai format Lampiran 11
5 Daftar Personil Inti/Tenaga Utama sesuai format Lampiran 12
6 Data Pengalaman Perusahaan sesuai format Lampiran 13
7 _____________________________________________________ (lainnya)
_______________, ___ _____________ 20___

PT/CV __________________________
.........................................
.........................
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 22 of 23
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

KOMERSIL
“_________________________________________”
NAMA PERUSAHAAN : PT/CV ____________________________________
DOKUMEN KOMERSIL
1. Surat Penawaran Harga, sesuai format pada Lampiran 14
2. Rincian harga penawaran, sesuai format pada Lampiran 15
3. _____________________________________________________ (lainnya)
_______________, ___ _____________ 20___

PT/CV __________________________
.........................................
.........................
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________”
Halaman : 23 of 23

RFQ Id - XXX - Template Form Penawaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RFQ Id - XXX - Template Form Penawaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RFQ Id - XXX - Template Form Penawaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :

Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

---Lampiran 1 – Surat Penawaran Administrasi & Teknis---

tanda tangan + cap perusahaan

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

---Lampiran 2 – Surat Pernyataan---

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ______________________________ (“Perusahaan”) yang beralamat di

tanda tangan + cap perusahaan

---Lampiran 3 – Surat Kuasa---

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

Yang bertandatangan di bawah ini :

memberi kuasa kepada:

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan + cap perusahaan

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

---Lampiran 4 – Piagam Pakta Integritas---

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK

................ , …………………. 20...

PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV ___________________

_________________ [Nama Jelas]

---Lampiran 5 – Formulir Isian Kualifikasi---

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama : ____________________ [diisi nama perusahaan]

2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

D. Surat Izin Usaha di Bidang _________________________

3. Neraca Perusahaan Tahun ____________

AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah)

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

tanda tangan + cap perusahaan

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)  Dalam Bidang __________________

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan __________________________]

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal ___________________________

Nama Bank : _______________________________

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

tanda tangan + cap perusahaan

---Lampiran 6 – Bidder Declaration---

[ KOP PERUSAHAAN/BADAN USAHA ASLI ]

Nama Dokumen : Template Form Penawaran

tanda tangan / cap Perusahaan

---Lampiran 7 – Surat Kuasa---

, ___ 20_

, ___ 20_

_____________, _ ___________ 20_

_____________, _ ___________ 20_