Form Pendaftaran Inaeqas - Form-Sekr-002
Form Pendaftaran Inaeqas - Form-Sekr-002
Form Pendaftaran Inaeqas - Form-Sekr-002
NO : FORM-SEKR-002
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Program INAEQAS PDS – PatKLIn Siklus 2019 untuk
bidang : (Beri tanda X untuk yang dipilih)
KIMIA KLINIK Rp. 1.400.000,00 (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
Pembayaran ditujukan ke :
Bank Mandiri - KCP JKT RS Kanker Dharmais
No rekening : 117 000 633 5707
a.n Badan Khusus PKEL
Formulir Pendaftaran dan Bukti Pembayaran harap di fax / email / WA ke Sekretariat INAEQAS PDS
PATKLIN [email protected] Keterangan lebih lanjut hub. sdri Opie dan Vinsensia
0818.0680.5263 dan 021-8308195 / Fax no. 021 – 8308293 Paling lambat tanggal 1 April 2019.
Mohon diperhatikan :
Formulir pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir
pendaftaran tidak akan dilayani.
Cantumkan nama Lab Peserta pada lembar bukti pembayaran. bukti pembayaran tanpa
nama peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaran.