PANGKALAN UTAMA TNI AL VII

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

PEDOMAN ORGANISASI KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan

salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk
pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi
pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan
mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Keselamatan pasien atau Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm
atau cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik atau sosial atau psikologis
atau cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan
hidayahnya serta dukungan dari Komite PMKP, TIM Pokja PMKP dan
Karumkital Samuel J. Moeda, sehingga Pedoman Organisasi Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Samuel J.
Moeda bisa terbentuk. Pedoman ini sebagai acuan dan standar dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta sebagai persyaratan
Akreditasi Rumah Sakit dari Tim KARS.
Akhirnya saran dan koreksi dari semua pihak demi perbaikan
Pedoman PMKP ini sangat kami harapkan.

Hormat Kami

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………. i

Daftar Isi …………………………………………………………………………. ii

BAB I Pendahuluan …………………………………………………………… 1

BAB II Gambaran Umum RS ….……………………………………………… 5

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS ………………………… 8

BAB IV Struktur Organisasi Rumkital.……………………………………… 9

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja.………….…………………………. 11

BAB VI Uraian Tugas dan Jabatan…………………………………………. 12

BAB VII Tata Hubungan Kerja..………………………………………………. 33

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil……………………… 36

BAB IX Kegiatan Orientasi..……………………………………….…………. 37

BAB X Pertemuan / Rapat .…………………………………………………… 39

BAB XI Pelaporan .…………………………………………………………….. 40

BAB XII Penutup .………………………………………………………………. 42

ii
PANGKALAN UTAMA TNI AL VII Lampiran Keputusan Karumkital Samuel J. Moeda
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA Nomor : Kep / 01 / I / 2019
Tanggal : Januari 2019

BAB I
PENDAHULUAN

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah

keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu pelayanan terhadap pasien,untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah
yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya
guna dan berhasil guna.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan
yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa
dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang dilaksanakan berorientasi pada Visi,dan Misi, Tujuan serta nilai –
nilai dan Moto Rumah Sakit Samuel J. Moeda yang merupakan bagian
dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
mewajibkan rumah sakit terakreditasi untuk perpanjangan izin operasional
dan perubahan KIS serta Perpanjangan kerjasama dengan BPJS.

Standar Akreditasi RS Edisi 1 meliputi 4 kelompok yaitu, standar

pelayanan berfokus pada pasien, Standar manajemen RS, Sasaran
Keselamatan Pasien dan Program Nasiona (Kematian Ibu dan Bayi,
Kesakitan HIV dan TB, Pengendalian Resistensi Antimikroba serta
Pelayanan Geriatri). Standar-standar Akreditasi saling terkait satu sama
lain dan melibatkan peran Komite Medis dan Komite Keperawatan.

1
A. Latar Belakang

Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 merupakan

standar akreditsi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara
nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi 1, karena di Indonesia baru
pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit.

Rumah Sakit Samuel J. Moeda yang berkedudukan di ibukota

Provinsi Nusa Tenggara timur melakukan penguatan sebagai RS Rujukan
melalui peningkatan sarana, prasarana, alat kesehatan sesuai standar,
pemenuhan SDM kompeten dan pemenuhan persyaratan lainnya untuk
tersertifikasi SNARS Edisi 1.

Pengelolaan RS dalam presepektif Standar Akreditasi berbentuk

pyramid terbalik, dimana sistem Manajemen mendukung Sistem
Pelayanan Klinis dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP) sebagai program prioritas.

Manajemen RS menyusun regulasi sesuai Undang-Undang Nomor

44 Tahun 2008 tentang RS, diantaranya kebijakan, pedoman, Program,
SPO PMKP dan menetapkan indikator area klinis, indikasi klinis, indikator
sasaran keselamatan Pasien (SKP) dan indikator upaya manajemen.

Sistem pelayanan klinis memberikan asuhan pasien terintergrasi

sebagai elemen penting dan sentral dalam patient centered care (PCC)
dan manajemen risiko.

B. Tujuan

Tujuan Umum

Sebagai upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS

untuk mengurangi risiko insiden keselamatan pasien dengan standarisasi
pelayanan dan peningkatan mutu pelayanan RS dan unit kerja.

2
 Tujuan Khusus

1. Standarisasi pelayanan yang dilakukan dengan penerapan

Panduan Praktek Klinis dan mengurangi variasi clinical pathway
serta integrasi pelayanan.

2. Peningkatan mutu dengan mengukur mutu menggunakan

indikator mutu kunci dan indikator mutu unit kerja serta pemilaian
kinerja unit dan individu.

C. Landasan Hukum

Landasan hukum dalam pelaksanaan PMKP adalah :

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 1Tahun 1970 tentang

Keselamatan kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32tahun1996
tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 tahun 1993
tentang Penyakit yang timbul karena hubungan kerja;

3
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 66
tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 4 tahun
2018 tentang kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129 tahun 2008 tentang
standar pelayanan minimal;

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Umum

Rumah Sakit Samuel J. Moeda adalah Rumah Sakit Kelas C Non

Pendidikan sebagai pusat rumah sakit untuk TNI AL terutama dan
Keluarga serta Rumah sakit berkedudukan di wilayah Nusa tenggara
Timur yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan professional.
Disamping itu juga untuk wilayah Nusa tenggar timur dan letak
geografis yang sangat strategis, karena terletak di bagian Barat Nusa
Tenggara Timur.

Berdasarkan sensus penduduk tahun 2019 jumlah penduduk untuk

wilayah Nusa tenggara Timur tercatat 5.456.203 jiwa, disamping itu
juga luas wilayah Nusa Tenggara Timur secara administrasi tercatat
47.264 km ² yang mencakup 309 wilayah kecamatan dan terdiri dari
327 kelurahan .

B. Sejarah Rumkital Samuel J. Moeda

Dengan diresmikannya Pangkalan Utama TNI AL VII Kupang pada

tanggal 24 November 2005, yang sebelumnya adalah Lanal Kupang,
secara langsung berpengaruh terhadap jumlah personil pengawaknya.
Adapun fasilitas kesehatan saat itu masih berupa Balai Pengobatan,
sehingga diperlukan fasilitas kesehatan yang lebih memadai. Rencana
pembangunan Rumah Sakit Angkatan Laut disusun dengan pembuatan
apresiasi pengembangan Rumah Sakit dan dipaparkan di depan Gubernur
NTT, Piet Alexander Tallo pada tanggal 30 September 2006.

Rencana ini disambut baik oleh Gubernur Piet A. Tallo dan atas
Persetujuan DPRD Provinsi NTT, maka pada tanggal 5 Juni 2007
dihibahkanlah tanah seluas 11.584 m2 (ex Departemen Penerangan
Provinsi NTT dan Perum Percetakan Negara) kepada Kementerian
Pertahanan. TNI AL untuk dibangun Rumah Sakit. dan setelah diadakan

5
pembangunan bangunan Rumah Sakit, maka pada tanggal 5 Februari
2008 Rumkital Kupang diresmikan oleh Komandan Lantamal VII.

Laksamana Pertama Agus Setiawan Basuki pendirian Rumah Sakit

Tingkat III Kupang ini didasarkan pada Skep Menhankam
No.KEP/369/IV/1980 dan Surat Telegram Kapuskes TNI No.ST/02/2007,
bahwa Rumkital Kupang berperan sebagai Rumah Sakit rujukan personil
TNI di wilayah kerja Lantamal VII.

Dalam perkembangannya Rumkital Kupang telah memperoleh

bantuan pembangunan Ruang Perawatan dari Pemda Provinsi NTT pada
tahun 2009, dan baru pada akhir tahun 2011 dibangun Ruang Rawat Inap
oleh Kementrian Pertahanan, kemudian dalam TA. 2012 dibangun
fasilitas UGD Terpadu dan proyek Instalasi pengolahan air limbah yang
akan melengkapi fasilitas kesehatan, sehingga diharapkan kinerja
pelayanan kesehatan bagi anggota TNI/TNI AL dan keluarganya dapat
ditingkatkan.

C. Tugas Pokok Dan Fungsi Rumkital Samuel J. Moeda

Rumah Sakit Samuel J. Moeda merupakan rumah sakit umum

dengan kapasitas 130 tempat tidur, merupakan aset Pemerintah. Tugas
pokok dan fungsinya adalah :

Tugas Pokok

Tugas Pokok yaitu melaksanakan upaya kesehatan secara

berdaya guna dan berhasil guna dengan upaya penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi,terpadu dengan upaya
peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.

Fungsi

Untuk menyelenggarakan Tugas Pokok tersebut, Rumah Sakit

Samuel J. Moeda mempunyai fungsi yang dijabarkan melalui program-
program sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan pelayanan medis.

6
2. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis.

3. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan

4. Penyelenggaraan pelayanan rujukan.

7
 BAB III
VISI, MISI, LANDASAN NILAI DAN TUJUAN

Visi

Menjadi Rumah Sakit rujukan TNI dan masyarakat umum di wilayah kerja
lantamal VII yang berkualitas dan mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan yang profesional.

Misi

a. Terlaksananya dukungan dan pelayanan kesehatan yang berkualitas

b. Terselenggaranya kesiapan sarana dan prasarana kesehatan yang
handal
c. Terselenggaranya dukungan dan pelayanan kesehatan dalam operasi
militer perang (OMP) maupun operasimiliter selain perang(OSMP).

Motto

“BERKUALITAS DALAM PROFESI RAMAH DALAM

PELAYANAN”

Tujuan
1. Menyediakan dan meningkatkan jenis dan mutu pelayanan (medik,
penunjang medik dan non medik) yang sesuai dengan perkembangan
IPTEK kedokteran dan kebutuhan masyarakat.
2. Mengembangkan system manajemen rumah sakit yang efektif dan
efisien,dapat menjamin pelaksanaan bisnis yang sehat dengan tetap
menjalankan fungsi sosialnya.
3. Menyediakan pelayanan yang optimal untuk masyarakat dalam
program JKN (BPJS).

8
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

Struktur Organisasi RS Samuel J. Moeda dipimpin oleh seorang

Kepala dan dibantu oleh Kabag yaitu Kabag Jangklin dan Kabag Klinik.
KSPI, Kabag Jangklin membawahi Bidang Pelayanan Medis, Penunjang
Medis, Kabag Wat membawahi bidang Perawatan, Asuhan Keperawatan
dan Etika Mutu Keperawatan Serta membawahi 4 instalasi ruang
perawatan dan poli dan bagian Proga membawahi bagian pengadaan
dan anggaran serta Juru Bayar membawahi Bagian Keuangan,
Perbendaharaan, Penyusunan Anggaran, Akuntansi, serta Kepegawaian
dan Diklat

Program kerja Rumkital Samuel J. Moeda dibuat setiap tahun dan

setiap akhir tahun dibuat laporan pencapaian kinerja Rumkital Samuel J.
Moeda yang berupa jumlah kunjungan pasien, sepuluh besar penyakit
terbanyak, pendapatan dan pengeluaran, realisasi anggaran, kondisi fisik
rumah sakit dan jumlah seluruh pegawai rumah sakit. Pelaporan tersebut
dituangkan dalam sebuah buku yang berjudul “ Profil Rumah Sakit “.

9
 STRUKTUR ORGANISASI
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

10
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

Struktur Organisasi

11
 BAB VI
URAIAN TUGAS DAN JABATAN

Bentuk Organisasi PMKP adalah komite yang bekerja dibawah

langsung pimpinan RS.Struktur organisasi terdiri dari ketua, sekretaris,
ketua sub peningkatan mutu, ketua sub manajemen resiko dan ketua sub
keselamatan pasien.

1. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko

a. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan
mutu di Rumkital Samuel J. Moeda .
c. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan
mutu
d. Uraian Tugas :
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2) Menyusun Program Indikator Mutu
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program penjaminan mutu lainnya
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan
tools audit mutu internal
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
penjaminan mutu
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program
penjaminan mutu
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional
Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana
kegiatan akreditasi nasional
11) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan terkait
pelaksanaan nasional Memfasilitasi pembimbingan
internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi
nasional

12
 12) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
13) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Quality and Patient
Safety
14) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
15) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi
bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait
16) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen
17) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
e. Wewenang :
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan program penjaminan mutu
2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumkital Samuel J.Moeda .
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumkital Samuel J.Moeda terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan,evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi
dari setiap program-program penjaminan mutu
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penjaminan mutu rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi
nasional dan internasional rumah sakit
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu

13
 4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program penjaminan mutu dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Karumkital
5) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah
sakit
7) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa
kerja staf di Komite Mutu dan Manajemen Risiko

2. Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

a. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
c. Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan
kesretariatan
d. Uraian Tugas :
1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk
Dokumen
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait
untuk diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi/ epartemend/ unit
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir,
konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk
keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada
unit kerja di lingkungan RS Samuel J. Moeda dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite Mutu dan Manajemen Risiko

14
 10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu
dilingkungan RS
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan
mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda terkait pelaksanaan
program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada
unit kerja di lingkungan RS Samuel J. Moeda dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua Komite Mutu dan
Manajemen Risiko

3. Ketua Sub Komite Mutu

a. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan
program indikator mutu penjaminan mutu di Rumkital
Samuel J.Moeda .
c. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program indikator mutu Komite Mutu di Rumkital Samuel J.
Moeda .
d. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu

15
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik dengan standar nasional,
standar internasional serta rumah sakit lain yang
sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator mutu
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumkital Samuel J
.Moeda dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu baik internal
atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

16
 18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator
19) Mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
20) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
21) Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu
22) Berkoordinasi dengan Kainfollahta dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu klinik ke
Website Rumkital Samuel J.Moeda yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Pimpinan
23) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu
internal
24) Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
25) Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan gugus kendali mutu
26) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus
kendali mutu internal setiap tahun
27) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi
khusus pengembangan mutu internal dan eksternal
28) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu
29) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumkital Samuel J. Moeda terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumkital Samuel J .Moeda .
f. Tanggung Jawab :

17
 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Komite Mutu
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu di rumah
sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Mutu dan Manajemen Risiko Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah
sakit

4. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

a. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan
program indikator Manajemen Risiko di Rumkital Samuel
J.Moeda .
c. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program manajemen risiko di Rumkital Samuel J.Moeda .
d. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
manajemen risiko
2) Menyusun panduan pemantauan indikator
manajemen risiko
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan
indikator manajemen risiko
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator
manajemen risiko
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator manajemen
risiko
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen
risiko

18
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen risiko
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
manajemenm risiko secara periodik dengan standar
nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator manajemen risiko
9) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator manajemen risiko
10) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator manajemen risiko ke unit terkait
Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
11) Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumkital Samuel J
.Moeda dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon
12) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
14) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator manajemen risiko
15) Membuat alat ukur validasi khusus indikator
manajemen risiko
16) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator manajemen risiko berkoordinasi dengan unit
terkait
17) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait

19
 18) Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator manajemen risiko
19) Berkoordinasi dengan Tim Sirs dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator manajemen risiko ke
Website Rumkital Samuel J .Moeda yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Karumkital.
20) Membuat program inovasi bidang manajemen risiko
21) Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan manajemen risiko
22) Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan manajemen risiko
23) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang terkait dengan manajemen risiko
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu klinik penjaminan mutu dari unit kerja
terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu klinik
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Samul J. Moeda
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Manajemen Risiko
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator manajemen risiko di
Komite Mutu
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi manajemen risiko
di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program manajemen risiko

20
 Komite Mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan manajemen
risiko rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi manajemen
risiko rumah sakit

5. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan
Pasien
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan
program indikator Keselamatan Pasien di Rumkital Samuel
J.Moeda .
c. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program Keselamatan Pasien di Rumkital Samuel J.Moeda .
d. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
keselamatan pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator
keselamatan pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan
indikator keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator
keselamatan pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan
pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien secara periodik dengan standar
nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis
Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan

21
 sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan pasien
9) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
10) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien ke unit
terkait Membuat rekapan dan laporan evaluasi
tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
11) Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumkital Samuel J
.Moeda dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon
12) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
14) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator keselamatan pasien
15) Membuat alat ukur validasi khusus indikator
keselamatan pasien
16) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien berkoordinasi dengan
unit terkait
17) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
18) Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator keselamatan pasien
19) Berkoordinasi dengan Tim Sirs dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator keselamatan pasien ke
Website Rumkital Samuel J .Moeda yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Karumkital.
20) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien

22
 21) Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan keselamatan pasien
22) Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan keselamatan pasien
23) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang terkait dengan keselamatan pasien
24) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
25) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
26) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
27) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety
dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
f. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator keselamatan pasien penjaminan mutu dari
unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator keselamatan pasien
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Samul J. Moeda
g. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
keselamatan pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator keselamatan pasien di
Komite Mutu

23
 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi keselamatan
pasien di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program keselamatan
pasien Komite Mutu dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan
pasien rumah sakit

6. Koordinator Mutu Klinik

a. Nama Jabatan : Koordinator Mutu Klinik
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan
program indikator mutu penjaminan mutu di RS Samuel J.
Moeda
c. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program indikator mutu klinik Komite Mutu di RS Samuel J.
Moeda
d. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu klinik
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu klinik
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik
5) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik
6) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu klinik
7) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu klinik secara periodik dengan standar nasional,
standar internasional serta rumah sakit lain yang
sejenis

24
 8) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu klinik
9) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator mutu klinik
10) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu klinik ke unit terkait
11) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
12) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
14) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu klinik
15) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
klinik
16) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikatormutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
17) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
18) Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu klinik

e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu klinik dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu klinik rumah
sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu klinik rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda

25
 f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program
indikator mutu klinik
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu klinik di Komite
Mutu
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu klinik di
rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu klinik
rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu klinik
rumah sakit

7. Koordinator Mutu Manajerial

a. Nama Jabatan : Koordinator Mutu Manajerial
b. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan program
indikator mutu manajerial Komite Mutu di RS Samuel J.
Moeda
c. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program indikator mutu manajerial Komite Mutu di RS
Samuel J. Moeda
d. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu manajerial
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
manajerial
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan
indikator mutu manajerial
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
manajerial
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan
6) pemantauan indikator mutu manajerial
7) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
manajerial

26
8) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu manajerial
9) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu manajemen secara periodik dengan standar
nasional, standar rumah sakit lain yang sejenis
10) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu manajemen
11) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil
12) Pemantauan indikator mutu manajemen
13) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu manajemen ke unit terkait
14) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
15) Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan RS Samuel J. Moeda
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
16) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
17) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu manajemen baik
internal atau eksternal rumah sakit
18) Menyiapkan dokumen – dokumen yang diperlukan
terkait program akreditasi nasional dan internasional
19) Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen
terkait program akreditasi nasional dan internasional
20) Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi
nasional
21) Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan
program akreditasi
22) Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan
program akreditasi nasional

27
 23) Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses
penyelenggaraan akreditasi
24) Menyiapkan berbagai hal dalam rapat dan atau
pertemuan terkait kegiatan akreditasi nasional
25) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
mengumpulkan data kegiatan akreditasi nasional
26) Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi
nasional
27) Membuat laporan kegiatan Komite Mutu dan
Manajemen
28) Risiko secara umum internal maupun eksternal
29) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada manajemen
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu manajemen penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu manajemen
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakidari unit-unit kerja di
lingkungan RS Samuel J. Moeda
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu manajemen
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu manajemen di
penjaminan mutu
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu manajemen
di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

28
 manajemen penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu
manajemen rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu
manjemen rumah sakit

29
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Kepemimpinan RS bersinergi positif antara Pemilik, Karumkital,

Kepala Bidang/Seksi, dan Kepala Unit/Instalasi menciptakan
kepemimpinan yang efektif untuk memberikan pelayanan prima.
Pemilik diantaranya memiliki tanggung jawab dan wewenang
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta
rencana strategis RS.
Pemilik memiliki kewenangan menyetujui program PMKP serta
menindaklanjuti laporan PMKP yang diterima. Pemilik mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan biaya serta mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban pasien dilaksanakan RS.
Kepala Rumkital SJM menyusun program PMKP dan melaporkan
kegiatan PMKP kepada Danlantamal VII selaku pemilik untuk dikaji dan
disetujui program PMKP. Laporan PMKP meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisa tiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang
setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode Root Cause Analysa (RCA)
Direktur RS memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan
diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/PMKP
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
dengan memperhatikan
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya complain pasien,
capaian indicator mutu yang masih rendah, adanya kejadian yang
tidak diharapkan
c) Adanya system dan proses yang memperlihatkan variasi
penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan

30
 pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi
atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien, rumah sakit perlu mempunyai program yang
menjangkau keseluruhan unit kerja di rumah sakit, yakni Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Kepala Unit pelayanan/Instalasi meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam PMKP RS, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit
nya.
Hubungan Kerja dilakukan dengan Unit Akreditasi dengan komite-
komite lain serta tim-tim yang adauntuk integrasi kegitan PMKP Rumah
Sakit dengan unit kerja

Pelapor
Pelapor

Lapor Atasan
Lapor Atasan
Langsung
Langsung
(AssMan/Kasie/Manage
(AssMan/Kasie/Manage
r)
r)
Lakukan Investigasi
Lakukan Investigasi
Sederhana
Sederhana

Alur Pelaporan
LaporInsiden Keselamatan Pasien
TIM KPRS/Komite
Lapor TIM KPRS/Komite
Mutu
Mutu

Lapor31RCA dan
Rekomendasi

Lapor Direksi
 Setelah adanya pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan Analisa
Insiden Keselamatan Pasien oleh Tim KPRS atau Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan alur sebagai berikut :

Analisa Insiden Keselamatan Pasien

32
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Pola ketenagaan dan kualifikasi personil PMKP

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah
Ketua Komite PMKP Dokter Umum 1

Sekretaris D III Keperawatan 1

Ketua Sub Peningkatan

D III Keperawatan 1
Mutu
Ketua Sub Manajemen
D III Keperawatan 1
Resiko
Ketua Sub Keselamatan
D III Kebidanan 1
Pasien

Koordinator Mutu Klinik

Koordinator Mutu Manajerial

BAB IX

33
 KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan
pengenalan dan pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan
tertentu beserta system kerjanya. Orientasi ini diberikan kepada seluruh
karyawan baru dan mahasiswa praktek di Rumkital Samuel J. Moeda.
Keseluruhan informasi tentang Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis
dan berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumkital Samuel J. Moeda.
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan
tata hubungan kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumkital Samuel J. Moeda.
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan
mutu pelayanan di Rumkital Samuel J. Moeda.
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan
mutu pelayanan di Rumkital Samuel J. Moeda.
4. mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki
Rumkital Samuel J. Moeda.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan
baru dan mahasiswa praktik di Rumkital Samuel J. Moeda. Orientasi
diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan oleh ketua Tim

34
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan
orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi.

35
 BAB X
PERTEMUAN DAN RAPAT

Rapat Rutin

Rapat rutin diselenggarakan pada :

Waktu : Setiap Selasa minggu pertama setiap bulan

Jam : 09.00 sampai dengan selesai

Tempat : Ruang Komite PMKP

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKP

Materi : Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan

atau rekomendasi usulan kepada ketua Komite
PMKP

Rapat Insidentil

Rapat Insidentil diselenggarakan pada :

Waktu : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau

sesuatu hal yang perlu dibahas dan
diselesaikan segera

Jam : Disesuaikan dengan undangan

Tempat : Ruang Komite PMKP

Peserta : Semua perwakilan anggota PMKP

Materi : Sesuai dengan masalah yang akan dibahas

Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir, notulen rapat.

36
 BAB XI
PELAPORAN

Pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh petugas pencatatan

yang telah ditunjuk di setiap Unit Kerja. Data yang dikumpulkan diawali
dengan sensus harian indikator mutu yang telah diprioritaskan dan
pencatatan insiden keselamatan pasien (IKP)

Alur pelaporan hasil pencatatan data indikator mutu dan IKP Unit
Kerja dilaporkan ke Komite PMKP Untuk selanjutnya diserahkan kepada
Pimpinan RS.Feed back data hasil analisa indikator mutu dan IKP dari
Komite PMKP diserahkan ke Pimpinan RS untuk Selanjutnya
diinformasikan ke Unit Kerja.

Panduan pencatatan dan pelaporan IKP disesuaikan dengan pedoman

pelaporan IKP PERSI tahun 2008.Panduan/SPO pencatatan dan
pelaporan indikator mutu yang disusun oleh Komite PMKP

Laporan Harian

Laporan harian adalah laporan semua indikator yang berasal dari

unit kerja ruangan. Laporan tersebut dihitung 1x24 jam dalam sensus
harian.

Laporan Bulanan

Laporan bulanan adalah hasil dari rekapitulasi laporan harian yang

terakumulasi menjadi satu, dicatat dan dihitung semua jumlah laporan
indikator yang telah di catat. Setiap tiga bulan dianalisa dan di validasi
oleh Komite PMKP.

37
Laporan Tahunan

Laporan tahunan adalah laporan akhir dari periode satu tahun

tentang jumlah indicator. Laporan tahunan juga berisi tentang pencapaian
program kerja yang telah direncanakan,kendala-kendala yang terjadi
selama setahun dalam pencatatan dan rekapitulasi data indikator dan
sebagai acuan dalam menyiapkan program kerja berikutnya.

38
 BAB XII
PENUTUP

Pelaksanaan upaya PMKP untuk mencapai dan mempertahankan

mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan medik, penunjang medik
dan non medik yang sesuai perkembangan IPTEK Kedokteran dan
kebutuhan masyarakat serta rencana tindak lanjut mengembangkan
sistem manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien, dapat menjamin
pelaksanaan bisnis yang sehat dan tetap menjalankan fungsi sosialnya.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal Januari 2019

Karumkital Samuel J. Moeda,

dr. Slamet Rahardja, Sp.B

Letkol Laut (K) NRP 14581/P

39