FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI BIDAN

DAFTAR CHECK OBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi)

Nama Peserta :……………………………………………………… No Sertifikat :……………………………………………………

Tempat Kerja :……………………………………………………… Tempat Asesmen :……………………………………………………
Status :……………………………………………………… Hari/Tanggal :…………………………………………………..
Asesor :…………………………………………………..

NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI PENCAPAIAN

YA TDK
1 Pengkajian (melakukan 1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi Alat yang disiapkan minimal :
asesmen data focus sesuai standar - Stetoskop
pasien : - Tensimeter
- Pelajari data dasar - Thermometer, kapas alcohol dan tissue
pasien - Jam tangan dengan detik
- Kumpulan data focus - Sarung tangan bersih jika diperlukan
pasien ( biopsikososio
spiritual ) yang 1.2. Kondisi alat dan bahan yang sedia dan siap Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai
potensial resiko dan untuk digunakan prinsip
resiko 1.3. Tujuan dan proses tindakan disampaikan Menyampaikan tujuan dan prosedur kebidanan ada
pasien atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
1.4. Data riwayat kebidanan diidentifikasi Melakukan anamnesa kebidanan ada pasien dan atau
keluarga menggunakan format pengkajian kebidanan
1.5. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang
tepat sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk Memeriksa dan analisa data yang ada didokumen status
laboratorium dan diagnostic diidentifikasi pasien
2 Diagnosa kebidanan 2.1. Data dari hasil anamnesa, pemeriksaan Data focus (Subjektif dan Objektif) diklasifikasi
(analisa, intervensi data penunjang diklasifikasi
secara akurat) 2.2. masalah kebidanan diidentifikasi Merumuskan diagnose kebidanan sesuai dgn data focus
klien
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TDK
3 Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari hasil analisis data Ketepatan memprioritaskan masalah kebidanan
dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
manusia dan urgensinya
3.2. Tujuan dan Kriteria hasil dirumuskan Ketepatan menetapkan tujuan dan criteria hasil
3.3. Tindakan kebidanan diidentifikasi untuk Ketepatan menetukan tindakan Kebidanan sesuai
mengatasi masalah kebidanan tujuan mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
4 Implementasi 4.1.4. cuci tangan dilakukan Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
4.1. menerapkan prinsip 4.1.5. prinsip aseptic dan antiseptic digunakan Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
infeksi Nosokomial selama mkenggunakan alat-alat steril dan
tindakan steril
4.1.6. proteksi dan standar precaution dilakukan Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai
sesuai dengan SPO SPO
4.1.7. penanganan sampah medis non medis dan Membuang limbah dengan tepat
benda tajam dilakukan sesuai SPO
4.2.Mempasilitasi 4.2.1. tujuan dan prosedur pemberian oksigen Menjelaskan prosedur pemberian therapy oksigen
pemenuhan kebutuhan dijelaskan kebidanan ada pasien dan keluarga
oksigen 4.2.2. kondisi peralatan diperiksa untuk siap Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
pakai
4.2.3. posisi semi fowler/fowler dilakukan Memberikan posisi sesuai kondisi pasien sebelum
memberikan oksigen
4.2.4. pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai Melakukan pembersihan jalan nafas sesuai SPO
dengan SPO
4.2.5. tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai Ketepatan pemberian oksigen sesuai rencana dengan
dengan tingkat kebutuhan oksigen menggunakan SPO
4.2.6. respon fisik diobservasi meliputi sesak Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian
berkurang, klien atau pasien tenang oksigen yaitu : RR, Pola Nafas,sianosis, keluhan sesak,
bunyi nafas
4.3.Memfasilitasi 4.3.1. macam dan jenis cairan dan elektrolit Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai
pemenuhan cairan dan disiapkan order
elektrolit 4.3.2. peralatan dan cairan elektrolit ditentukan Alat-alat disiapkan sesuai dengan SPO
4.3.3. tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO sesuai standar (SPO)
 4.3.4. Tetesan dan aliran cairan diatur - Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan
kelancaran tetesan infuse
- monitoring intake dan output cairan
4.3.5. Kondisi dan keluhan serta respon pasien Melakukan observasi respon pasien selama pemberian
diobservasi cairan (observasi tanda-tanda kelebihandan kekurangan
cairan).
4.4.Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji Mengidentifikasi kondisi luka
perawatan luka 4.4.2. tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan Kebidanan
ada pasien dan keluarga
4.4.3.Daftar alat kebutuhan peralatan Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
diidentifikasi sesuai standar (persiapan alat steril dan non steril)
4.4.4.Jenis bahan dan obat atau order antiseptic Kesesuaian jenis bahan dan obat dengan order dan
sesuai order ditentukan tahap penyembuhan luka
4.4.5. Penggunaan balutan luka secara steril Melakukan perawatan luka sesuai SPO
dilakukan sesuai dengan SPO
4.4.6. Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri 1. melakukan komunikasi therapeutic
disaat penggantian balutan diidentifikasi 2. melakukan tehnik relaksasi sesuai kondisi pasien
3. mengatur posisi yang tepat
4.5.Mengukur tanda- 4.5.1. Set alat pengukuran TTV dipersiapkan Alat-alat pengukuran TTV dipersiapkan sesuai denga
tanda vital SPO
4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan Menentukan nadi Brachialis, pengembangan cuff
sesuai kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan
tepat, membaca hasil dengan tepat.
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar alat
yang digunakan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai
kondisi klien)
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
4.5.6. Set alat pengukuran TTV dibersihkan dan Membersihkan dan meletakkan alat set TTV
diletakkan kembali ketempatnya ketempatnya semula
4.6. Memberikan obat 4.6.2 Obat-obatan yang diperoleh klien Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
secara aman dan dipersiapkan
tepat
4.6.3. Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik
tehnik pemberian pemberian
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TDK
4.6.4. Pemberian obat-obatan dilaksanakan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat
sesuai denga SPO
4.6.5. Berbagai kategori efek dan reaksi obat Menanyakan dan mengobservasi pasien efek ndan
yang utama dideteksi reaksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
4.7.Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan produk darah Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
Pemberian darah dan disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darak secara
aman
4.7.2. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai SPO Menyiapkan alat-alat sesuai standar

4.7.3. Produk darah yang akan diberi diperiksa Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
kembali menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Jumlah pemberian order dipastikan Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk
darah
4.7.5. Pemberian darah dilakukan dengan benar Melakukan pemberian transfuse sesuai dengan SPO

4.7.6. Respon setelah pemberian transfuse Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
diidentifikasi Kebidanan ada klien terkait reaksi yang terjadi dan
melakukan pengukuran TTV pada 5 mni pertama
5. Evaluasi/Mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan Mencatat seluruh tindakan Kebidanan secara langsung
efektifitas tindakan Kebidanan pada catatan sesuai ketentuan RS
5.2. Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah, Mengambil Keputusan ketercapaian tujuan setelah
mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau membandingkan dengan criteria hasil Keputusan ditulis
tercapai sebagian pada catatan perkembangan
5.3. Untuk tujuan yang belum tercapai dilakukan Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum
kaji ulang terhadap tahap-tahap pencegahan dan tercapai dan melakukan modifikasi perencanaan
perencanaan dimodifikasi
6 Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (Universal) diterapkan Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
etika dalam Kebidanan selama berhubungan dengan klien dengan klien (respek, Privacy, beneficiens, otonomi,
 justice dan lain-lain

6.2. Sikap Empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan
mendengarkan klien
6.3. Issue Etik diidentifikasi Memperlihatkan respon terhadap issue etik selama
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TDK
memberikan asuhan Kebidanan

4.7.Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan produk darah Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
Pemberian darah dan disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darak secara 4.7.2. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai SPO Menyiapkan alat-alat sesuai standar
aman 4.7.3. Produk darah yang akan diberi diperiksa Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
kembali menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Jumlah pemberian order dipastikan Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk
darah
4.7.5. Pemberian darah dilakukan dengan benar Melakukan pemberian transfuse sesuai dengan SPO
4.7.6. Respon setelah pemberian transfuse Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
diidentifikasi Kebidanan ada klien terkait reaksi yang terjadi dan
melakukan pengukuran TTV pada 5 mni pertama
7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra Interaksi Memperkenalkan diri dan mengkalrifikasi identitas
interpersonal dalam pasien, melakukan kontrak setiap berhubungan dengan
melaksanakan tindakan pasien
Kebidanan 7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaiak Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal
melakukan tindakan Kebidanan
7.3. Tehnik komunikasi dilakukan Melakukan tehnik komunikasi therapeutic sesuai SPO
7.4. Klien atau keluarga diberi kesempatan untuk Memberi kesempatan Kebidanan ada klien atau
bertanya klarifikasi keluarga untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan
Kebidanan
7.5. Komunikasi melalui telpon dilaksanakan Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR
7.6. Terminasi dilakukan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan keluarganya
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi pasien Mengidentifikasi lingkungan yang beresiko
memelihara lingkungan diidentifikasi bahay/trauma pada pasien
perawatan secara aman 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi Melakukan pengamanan pasien (Patient Safety_
 melalui jaminan mutu untuk dipenuhi memasang side rell, lingkungan tidak licin, linen kering
dan manajemen resiko dan tidak kusut dan tehnik isolasi

9. Mendokumentasikan 9.1. Hasil pengkajian dicatat Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap
data secara akurat meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan ppenunjang serta data focus.
9.2. Rumusan masalah berdasarkan prioritas Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan
dicatat prioritasnya

9.3. Aktifitas tindakan dicatat Menunjukkan catatan Kebidanan sesuai SPO

9.4. Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan catatan perkembangan sesuai dengan
SPO

9.6. Dokumentasi ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap catatan

10 58 Langkah APN 10.1 kala I Partograf

10.2 kala II
10.3 kala III
10.4 kala IV

Batam, ……………………2018

Asesor

(…………………….)
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASESSMENT (WPA)
Nama peserta :……………………………………………………………………………… Tanggal/waktu :…………………………………………………………………………………
Nama Asesor :…………………………………………………………………………….. Tempat :………………………………………………………………………………..

N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian

O ya tida
k
1 Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat dan Demonstrasi
(melakukan asessmen) sesuai standar bahan sesuai dgn standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang sedia dan 1.2.1. Mampu menyediakan alat dan bahan Demonstrasi
siap untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan
1.3. Tujuan dan proses tindakan disampaikan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
prosedur tindakan
1.4. Data riwayat Kebidanan diidentifikasi 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data riwayat Demonstrasi
Kebidanan
1.5. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk 1.6.1. Mampu mengidentifikasi pemeriksaan Demonstrasi
lab dan diagnostic diidentifikasi penunjang
2 Diagnosa Kebidanan 2.1.data dari hasil anamnesa, pemeriksaan 2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data dari Demonstrasi
(analisa, intervensi fisik dan pemeriksaan penunjang hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
data secara akurat) diklasifikasi
2.2. masalah Kebidanan diidentifikasi 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi
Kebidanan
1.3. Data pengkajian fisik yang abnormal 2.3.1 Mampu mengidentifikasi data Lisan
diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
1.4. Data pemeriksaan penunjang yang 1.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan
abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang
abnormal
3 Perencanaan 3.1. masalah yang didapat dari hasil analisa 3.1.1. Mampu menilai masalah yang didapat Demonstrasi
data dinilai berdasarkan teori kebutuhan dari hasil analisa data berdasarkan
dasar manusia dan urgensinya kebutuhan maslow dan urgensinya
 3.2. tujuan dan criteria nhasil dirumuskan 3.2.1. Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi
criteria hasil

N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian

O ya tida
k
3.3. Tindakan Kebidanan diidentifikasi untuk 3.3.1.Mampu mengidentifikasitindakan Demonstrasi
mengatasi masalah Kebidanan Kebidanan untuk mengatasi masalah
Kebidanan
3.4.Tindakan Kebidanan ditetapkan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi
berdasarkan tindakan mandiri dan Kebidanan berdasarkan tindakan
kolaborasi mandiri dan kolaborasi
4 Implementasi 4.1.1.Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi yang Lisan
4.1.Menerapkan penyebaran infeksi Nosokomial mempermudah penyebaran infeksi
prinsip infeksi 1.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi 1.1.2.1.Mampu menjelaskan tujuan dan tehnik Lisan
Nosokomial Nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
1.1.3. Ketertiban pasien terhadap pencegahan 1.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban pasien Lisan
infeksi nosokomial dijelaskan terhadap pencegahan infeksi
nosokomial
4.1.4. cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. prinsip aseptic dan antiseptic digunakan 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip aseptic Demonstrasi
selama menggunakan alat-alat steril dan dan antiseptic selama menggunakan
tindakan steril alat-alat steril
4.1.6.Proteksi dan standar precaution 4.1.6.1.Mampu melakukan proteksi sesuai Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SPO standar universal precaution
4.1.7. penanganan sampah medis non medis 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah medis Demonstrasi
dan benda tajam dilakukan sesuai SPO dan non medis sesuai dengan SOP
4.1.8. sistim pencatatan infeksi nosokomial 4.1.8.1.Mampu menjelaskan system Lisan
dijelaskan pencatatan infeksi
4.2.Mempasilitasi 4.2.1. tujuan dan prosedur pemberian oksigen 4.2.1.1.Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
pemenuhan dijelaskan prosedur pemberian oksigen
kebutuhan oksigen 4.2.2. Indikator Keberhasilan dijelaskan 4.2.2.1.Mampu menjelaskan indicator Lisan
keberhasilan yang dapat dijelaskan
Kebidanan ada pasien
 4.2.3. kondisi peralatan diperiksa untuk siap 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi
pakai periksa untuk disiapkan
4.2.4. Jalan nafas yang bersih dipertahankan 4.2.4.1.Mampu menjelaskan cara Demonstrasi
mempertahankan jalan nafas yg bersih

4.2.5. posisi semi fowler/fowler dilakukan 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi semi Demonstrasi
fowler/fowler dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan nafas dilakukan 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan jalan Demonstrasi
sesuai dengan SPO nafas dilakukan sesuai dengan SPO

4.2.7. tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai 4.2.7.1.Mampu memilih Tehnik pemberian Demonstrasi
dengan tingkat kebutuhan oksigen oksigen dipilih sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen

4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi sesak 4.2.8.1. Ketepatan dalam melakukan observasi Demonstrasi
berkurang klien/pasien tenang pasca pemberian oksigen,
menanyakan masih adakah keluhan
sesak nafas
4.2.9. Respon Psikologis diobservasi keluhan 4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan observasi Demonstrasi
berkurang klien /pasien dapat istirahat pasca pemberian oksigen,
menanyakan masih adakah keluhan
sesak nafas
4.3.Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara depender 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara mposisi Lisan
pemenuhan cairan /bebas pasien secara bebas
dan elektrolit
4.3.2. Macam dan jenis cairan, elektrolit 4.3.2.1. Mampu menyiapkanmacan dan jenis Demonstrasi
disiapkan cairan dan elektrolit
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.3.1. Mampu menentukan peralatan cairan Demonstrasi
ditentukan dan elektrolit
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.4.1. Mampu mengidentifikasi jenis dan Demonstrasi
diidentifikasi tehnik pemberian
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan dan 4.3.5.1. Mampu mengidentifikasi tehnik dan Demonstrasi
elektrolit dilaksanakan berdasarkan SPO pemberian cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
 4.3.6. Tetesan dan cairan diatur 4.3.6.1. Mampu mengatur tetesan dan aliran Demonstrasi
cairan
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon pasien 4.3.7.1. Mampu mengobservasi Kondisi serta Demonstrasi
diobservasi respon pasien selama pemberian
cairan dan elektrolit

N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian

O
ya tida
k
4.4.melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji Kondisi luka Demonstrasi
perawatan luka 4.4.2. Proses penyembuhan luka diidentifikasi 4.4.2.1.Mampu mengidentifikasi Proses Lisan dan
penyembuhan luka Demonstrasi

4.4.3.Jenis perawatan yang diperlukan 4.4.3.1.Mampu mengidentifikasi Jenis Demonstrasi

diidentifikasi perawatan luka Kebidanan ada klien
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan 4.4.4.1.Mampu menjelaskan Tujuan dan Demonstrasi
prosedur perawatan luka Kebidanan
ada klien
4.4.5. cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri 4.4.5.1.Mampu mengidentifikasi cara-cara Demonstrasi
disaat penggantian balutan diidentifikasi untuk menurunkan rasa nyeri disaat
penggantian balutan
4.4.6.Daftar alat kebutuhan peralatan 4.4.6.1.Daftar alat kebutuhan peralatan Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar diidentifikasi sesuai standar
4.4.7.Jenis bahan dan obat atau order 4.4.7.1.Mampu menentukan Jenis bahan dan Demonstrasi
antiseptic sesuai order ditentukan obat atau order antiseptic sesuai order
4.4.8.Penggunaan balutan luka secara steril 4.4.8.1.Mampu melakukan penggantian Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SPO balutan luka secara steril
4.5.Mengukur tanda- 4.5.1. Set alat pengukuran TTV dipersiapkan 4.5.1.1.Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi
tanda vital pengukuran TTV
4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan 4.5.2.1.Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
 tekanan darah
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan 4.5.3.1.Mampu melakukan pengukuran suhu Demonstrasi
tubuh
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.4.1.Mampu melakukan pengukuran nadi Demonstrasi
klien
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan 4.5.5.1.Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
pernafasan
4.5.6. Jika terdapat hasil yang menyimpang 4.5.6.1.Mampu melaporkan hasil yang Demonstrasi
dilaporkan Kebidanan ada perawat menyimpang
senior

N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian

O ya tida
k
4.5.7. Set alat pengukuran TTV dibersihkan 4.5.7.1.Mampu membersihkan Set alat
dan diletakkan kembali ketempatnya pengukuran TTV
4.6.Memberikan obat 4.6.1. Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari 4.6.1.1.Mampu memferifikasi Instruksi tertulis Demonstrasi
secara aman dan dokter serta hasilpersiapan dari dan tidak tertulis dari dokter serta
tepat farmasi diidentifikasi hasilpersiapan dari farmasi

4.6.3. Obat-obat yang diperoleh klien 4.6.3.1. Mampu menyiapkan Obat-obat yang Demonstrasi
dipersiapkan diperoleh klien
4.6.4. alat dan obat-obatan dipersiapkan 4.6.4.1.Mampu menyiapkan alat dan obat- Demonstrasi
sesuai tehnik pemberiannya obatan sesuai tehnik pemberiannya
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan 4.6.5.1.Mampu Pemberian obat-obat Demonstrasi
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi obat 4.6.6.1. Mampu mendeteksi Berbagai kategori Lisan &
yang utama dideteksi efek dan reaksi obat yang utama Demonstrasi
4.7.Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan produk 4.7.1.1.Mampu mengidentifikasi Kebutuhan Lisan
Pemberian darah dan darah diidentifikasi akan produk darah
produk darak secara 4.7.2. Order Dokter akan produk darah 4.7.2.1.Mampu memastikan Order Dokter Lisan
aman dipastikan akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk 4.7.3.1. Mampu menyampaikan Kebutuhan Simulasi &
darah disampaikan dan tujuan akan produk darah Demonstrasi
4.7.4. Cara-cara Pemberian darah 4.7.4.1.Mampu menyampaikan Cara-cara Simulasi &
 disampaikan Pemberian produk darah Demonstrasi
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan 4.7.5.1.Mampu menyampaikan Hal-hal yang Simulasi &
tindakan pengamanan atas kejadian itu mungkin terjadi dan tindakan Demonstrasi
disampaikan pengamanan atas kejadian pemberian
produk darah
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai SOP 4.7.6.1.Mampu mengidentifikasi Kebutuhan Simulasi &
alat sesuai SOP Demonstrasi
4.7.7. Produk darah yang akan diberi diperiksa 4.7.7.1.Mampu memeriksa kembali produk Simulasi &
kembali darah yang akan diberi Demonstrasi
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan 4.7.8.1.Mampu memastikan Jumlah Simulasi &
pemberian Demonstrasi
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari 4.7.9.1. Mampu menormalkan Produk darah Simulasi &
alat penyimpanan dinormalkan yang masih dingin Demonstrasi
4.7.10. Intravena line(IV) dipasang sesuai SOP 4.7.10.1.Mampu memasang Intravena line(IV) Simulasi &
N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian
O ya tida
k
dipasang sesuai SOP Demonstrasi
4.7.11. Respon setelah pemberian transfuse 4.7.11.1.Mampu mengidentifikasi Respon Simulasi &
diidentifikasi setelah pemberian transfuse Demonstrasi
5 Evaluasi/Mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan pada Demonstrasi
efektifitas tindakan Kebidanan catatan Kebidanan
5.2. Hasil evaluasi di telaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah Hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara pencapaian dengan membandingkan antara
dengan tujuan dan indicator yang pencapaian dengan tujuan dan
ditetapkan ada diperencanaan indicator
5.3. Kebidanan utusan diambil berdasarkan 5.3.1.Mampu menjelaskan cara mengambil Demonstrasi
hasil telaah, mencakup tujuan tercapai, Kebidanan utusan berdasarkan hasil
tidak tercapai atau tercapai sebagian telaah, mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
 5.4.Untuk tujuan yang belum tercapai 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang terhadap Demonstrasi
dilakukan kaji ulang terhadap tahap- tujuan yang belum tercapai dan
tahap pencegahan dan perencanaan dimodifikasi tahap-tahap pencegahan
dimodifikasi dan perencanaan

6 Menerapkan prinsip 6.1.Prinsip-prinsip moral (Universal) 6.1.1.Mampu menerapkan Prinsip-prinsip Demonstrasi

etika dalam Kebidanan diterapkan selama berhubungan dengan moral (Universal) selama berhubungan
klien dengan klien
6.2. Sikap Empati diperlihatkan 6.2.1.Mampu mempeelihatkan Sikap Empati Demonstrasi
6.3. Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1.Mampu memperlihatkan Sikap sabar, Demonstrasi
diperlihatkan respek, dan sopan

N Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator unjuk kerja Metode Pencapaian

O ya tida
k
7 Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra Interaksi 7.1. 1.Mampu Melakukan pra Interaksi Demonstrasi
interpersonal dalam 7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaikan 7.2.1.Mampu menyampaikan Tujuan Demonstrasi
melaksanakan melakukan interaksi
tindakan Kebidanan 7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan 7.3.1.Mampu memberikan kesempatan klien Demonstrasi
untuk bertanya klarifikasi dan atau keluarga untuk bertanya
klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telpon dilaksanakan 7.4.1.Mampu melaksanakan Komunikasi Demonstrasi
melalui telpon
7.5. Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan 7.5.1.Mampu melaksanakan Komunikasi Simulasi
 melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1.Mampu melakukan Terminasi Simulasi
8 Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi pasien 8.1.1.Mampu mengidentifikasi Kondisi resiko Lisan
memelihara diidentifikasi bahaya/trauma bagi pasien
lingkungan perawatan 8.2. Indikator Mutu asuhan Kebidanan 8.2.1.Mampu menetapkan Indikator Mutu Lisan
secara aman melalui dipenuhi asuhan Kebidanan
jaminan mutu dan 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien 8.2.1.Mampu memfasilitasi Lingkungan yang Demonstrasi
manajemen resiko difasilitasi untuk dipenuhi aman bagi klien
9 Mendokumentasikan 9.1. hasil pengkajian dicatat 9.1.1.Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
data secara akurat 9.2. Hasil analisa dan interprestasi dicatat 9.2.1.Mampu mencatat Hasil analisis dan Demonstrasi
interprestasi dicatat
9.3. Rumusan masalah berdasarkan prioritas 9.3.1.Mampu mencatat Rumusan masalah Demonstrasi
dicatat berdasarkan prioritas
9.4. aktifitas tindakan dicatat 9.4.1.Mampu mencatat aktifitas tindakan Demonstrasi
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1.Mampu mencatat Data hasil evaluasi Demonstrasi
9.6. Modifikasi rencana dicatat pada format 9.6.1.Mampu mencatat Modifikasi rencana Demonstrasi
perencanaan untuk tindak lanjut dicatat pada format perencanaan untuk
tindak lanjut
9.7. Dokumentasi ditandatangani 9.7.1.Mampu menandatangani Dokumentasi Demonstrasi

Catatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi Keputusan Batam,………………………………………………………

-ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
-ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi Asesor

(…………………………………………………………….)