Panduan Pelayanan Rekam Medis
Panduan Pelayanan Rekam Medis
Panduan Pelayanan Rekam Medis
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit PKU Muhammadyiah Bima sebagai salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususnya di wilayah NTB umumnya
seluruh Indonesia. Dewasa ini peran strategis tersebut semakin menonjol mengingat
timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur
demografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), perubahan
struktur sosial ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah dan
sanggup memenuhi kebutuhan masyarakat atau pasien terhadap tuntutan perubahan
pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Rumah Sakit PKU
Muhammadyiah Bima sebagai lembaga kesehatan dituntut pula untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Definisi rekam medis (RM) dalam Permenkes Nomor:
269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2008).
Pelayanan rekam medis yang berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan
oleh pasien, keluarga pasien, pemberi pelayanan dan rumah sakit.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Rekam Medis dapat dijadikan acuan
dalam pengelolaan pelayanan rekam medis di RS PKU Muhammadyiah Bima.
2. Tujuan Khusus
a) Terselenggaranya pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b) Meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan rekam medis RS PKU
Muhammadyiah bima.
c) Tercapainya misi Instalasi Rekam Medis yaitu menjadi Instalasi Rekam Medis
terbaik se-Indonesia.
1
BAB II
RUANG LINGKUP
A. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang undangan.
3. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
4. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung,
dan saudara kandung.
7. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang
lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten)
8. Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai : Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan
(ALFRED AIR).
B. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di RS PKU
Muhammadyiah Bima adalah :
2
9. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
10. Kebijakan Direktur Umum RS PKU Muhammadyiah Bima
No.KP.0802/I.IV/678/2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3
BAB III
TATA LAKSANA
4
aa) Informasi pasien transfer internal / eksternal
bb) Korespondensi (perintah rawat inap, persetujuan rawat inap, persetujuan
pembukaan informasi medis, rujukan, pernyataan pulang paksa, dll)
cc) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dd) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
ee) Asesmen lanjut dan monitoring; dan
ff) Ringkasan perawatan pasien (discharge summary);
5
i) Obat, darah, dan dosis pemberian
j) Pemantauan tanda vital
k) Terapi cairan
l) Instruksi paska anesthesi
m) Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan
n) Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku.
6
RMI00075(RM7) REV.1 LAPORAN TINDAKAN BEDAH &
24
PROSEDUR INFASIF
25 RMI00077(RM15) LAPORAN TINDAKAN ANESTESI
26 RMI00078 PERSETUJUAN OPERASI STERILISASI
27 RMI00080(RM19) PERNYATAAN PULANG PAKSA
28 RMI00084 KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
29 RMI00086 SURAT PEBERITAHUAN KELAHIRAN
30 RMI00089 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP GIGI &
31 RMI00239(RM.29)
MULUT
PENGKAJIAN & PERENCANAAN
32 RMI00240(RM.23)
EDUKASI DAN CATATAN EDUKASI
33 RMI00110 JAWABAN DOKTER
34 RMI00241(RM.24) LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH
35 RMI00243(RM.26) ASESMEN KEBIDANAN
RMI00244 (REV.1) LEMBAR TRANSFER PASIEN
36
INTERNAL /EKSTERNAL
37 RMI00246(RM.29) SURAT RUJUKAN PASIEN
SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN
38 RMI00247(RM.30)
INFORMASI PASIEN
RMI00249(RM.28) LEMBAR TINDAKAN DANVISITE
39
RAWAT INAP
40 RMI00250(31) ASESMEN GIZI
7
IDENTITAS PASIEN (KHUSUS PENGUNJUNG
20 RMJ00058
BARU)
21 RMJ00060 SENSUS HARIAN POLIKLINIK
RMJ00062 LAPORAN TINDAKAN BEDAH & PROSEDUR
22
INVASIF
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
23 RMJ00069 (RM.14)
KEDOKTERAN
LAPORAN TINDAKAN BEDAHDAN
24 RMJ00075 PROSEDUR INVASIF DENGAN ANESTESI
LOKAL
RMJ00076 (REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
25
GIGI & MULUT
ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
26 RMJ00081
RAWAT JALAN
27 RMJ00091 CATATAN OBSERVASI
28 RMJ00087 ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
29 RMJ00086 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
1. Penggunaan kode warna rekam medis terletak pada sampul rekam medis di
sebelah kanan
2. Nomor pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0 s/d 9
3. Kode warna sampul berkas rekam medis yang dipakai adalah :
Kode = warna
0 = ungu tua
1 = orange
2 = hijau muda
3 = ungu muda
4 = biru muda
5 = coklat
6 = hijau muda
7 = kuning
8 = biru tua
9 = merah
8
4. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
(tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi
pelayanan kesehatan secara langsung
5. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan
verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu
kurang dari 24 jam
6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis (formulir rekam medis, ruang pelayanan rekam
medis, ruang pengolahan rekam medis, ruang penyimpanan rekam medis,
komputer untuk mengolah data rekam medis, dan lain-lain)
9
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, permintaan institusi / lembaga, kepentingan penelitian, pendidikan harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
5. Dalam hal pelayanan rujukan pasien atau pemeriksaan penunjang, hasil pelayanan
dan pemeriksaan penunjang ini harus dijelaskan terlebih dulu kepada pasien atau
keluarga pasien kemudian dapat dikirim kepada perujuk setelah mendapat
persetujuan pasien / keluarga terdekat / wali.
6. Jika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan rekam medis akan ditindak lanjuti
oleh bagian Hukum, Humas dan Pemasaran
10
I. Keamanan Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis disimpan pada tempat yang aman dan terlindung baik fisik
maupun isi yang terkandung di dalamnya. Yang diperbolehkan memasuki ruang
penyimpanan berkas rekam medis hanya petugas rekam medis
11
2. Nomor regester menggunakan Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering
System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RS PKU Muhammadyiah
Bima setiap berkunjung diberi nomor regester baru, regester ini digunakan untuk
control pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh billing system.
12
j. Kondisi pulang
k. Obat yang dibawa pulang
l. Rencana pemeriksaan lanjutan dan
m. Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya,
n. Tanda tangan dan nama terang dokter DPJP
2. Ringkasan Pulang Rawat Jalan dan Rawat IGD di buat isinya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Waktu : Tanggal / Jam
c. No Register
d. Klinik
e. Rawat inap ( apa bila dirawat )
f. Doagnosis
g. Tindakan / Operasi
h. Nama dan Tandatangan Dokter
3. Pasien mendapat perawatan lanjutan / transfer internal dan transfer eksternal,
dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut sertakan.
a. Isi formulir transfer memuat :
1) Unit / RS tujuan
2) Petugas Unit / RS tujuan yang dihubungi
3) Alasan / tujuan transfer
4) Tanggal / jam transfer
5) Kategori / level pasien transfer
6) Petugas pendamping
7) Status awal / sebelum transfer, selama transfer dan setelah transfer
8) Komplikasi dan tindakan yang dilakukan selama transfer
b. Ringkasan kondisi pasien sebelum dan sesudah transfer, meliputi :
temuan penting selama perawatan, alat-alat yang terpasang, obat-obat yang
telah diterima pasien, obat-obat yang dibawa pada saat transfer
1) Informasi yang diberikan (perubahan tarif ruangan, tarif tindakan dan
lainnya)
2) Nama dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan menerimapasien.
4. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer
keluar rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup
diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien.
5. Bagi pasien rujukan yang dirawat inap, setelah selesai perawatan dibuatkan
jawaban rujukan (rujuk balik)
P. Pelaporan
1. Laporan Eksternal Rumah Sakit
a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan)
b. Laporan RL 4 (data morbiditas / mortalitas)
Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan)
Laporan RL 4a.1 (data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan)
Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan)
Laporan RL 4b.1 (data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu)
Laporan RL 4c (data status imunisasi)
c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit)
Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama)
Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik)
Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap)
13
Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan)
d. W2 (laporan wabah mingguan)
e. PTM (laporan penyakit tidak menular)
f. STD (laporan penyakit tanssexual)
g. Laporan kematian ibu dan balita
h. KDRS (laporan DBD)
2. Laporan Internal Rumah Sakit
a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit
b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dariRuangan
d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim BelumLengkap
e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan
f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan
Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis
yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg / taat asas (konsisten) maupun
pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan
tidak lengkap. Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam
Medis yang berasal dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga / profesi kesehatan
lain yang berwenang mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3
bulan sekali dengan menggunakan sampel yang mewakili / representatif.
S. Pengorganisasian
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja
Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadyiah Bima
14
b. Pelayanan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan / Igd
1) Penyediaan Berkas Rekam Medis untuk pasien baru
2) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Filing (untuk pasien lama)
3) Pengendalian Berkas Rekam Medis
4) Pendistribusian Berkas Rekam Medis
5) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Poliklinik / IGD setelah
6) selesai pelayanan
7) Penyimpanan Berkas Rekam Medis rawat jalan / IGD
c. Tempat pelayanan pasien rawat jalan
1. Instalasi Rawat Jalan
a) Poliklinik Privat
b) Poliklinik Non Privat
2. Instalasi Paviliun Garuda
3. Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah
4. Instalasi Geriatri
a) Klinik Privat
b) Klinik Non Privat
5. Instalasi Gawat Darurat
2. Rawat Inap
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap :
1. Pada jam kerja bisa melalui beberapa tempat :
a) TPRRI
b) Instalasi Paviliun Garuda
c) Instalasi Paviliun Geriatri
d) Instalasi Jantung & Pembuluh Darah
2. Di luar jam kerja melalui TPPRI
b. Asal Pasien Rawat Inap :
1. Dokter spesialis RS PKU Muhammadyiah Bima
2. Instalasi Rawat Jalan RS PKU Muhammadyiah Bima
3. Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadyiah Bima
3. Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Pengisian Berkas Rekam Medis rawat inap selama pasien masih dalam perawatan
menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat
Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung.
4. Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan, yaitu :
a. Verifikasi Kelengkapan (Tracking)
Meneliti isian & kelengkapan dokumen rekam medis
b. Assembling
Menyusun dokumen rekam medis secara kronologis
c. Koding
Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM sesuai hasil perekaman diagnosa
pasien yang ditetapkan oleh dokter penanggung jawab pelayanan dan
perawatan pasien.
d. Indexing
Menginput/memasukkan kode penyakit ke dalam program HMIS
e. Penyimpanan
Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem penjajaran angka akhir
(Terminal Digit Filing).
15
BAB IV
DOKUMENTASI
Ditetapkan di : Bima
Pada tanggal : 23 Rabiul Akhir 1439 H
Tepat tanggal : 11 Januari 2018
Direktur,
RS PKU Muhammadiyah Bima
16