DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT DIARE

I. DATA UMUM

Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIDIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ?

2. Sebelum sakit makan/minum apa? Dimana?

3. Sumber air bersih berasal dari mana?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 meter?
a. Ya b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septiktank?
a. Ya b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
 d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan ………………………..

12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?

a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibu nya : ya (…) ; tidak (…)
b. Apakah menyusu dengan botol : ya (…) ; tidak (…)
jika ya, tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
c. Lain-lain jawaban sebutkan : ………………………………………….
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah berak?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT MALARIA

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pernahkan pasien menderita penyakit malaria sebelumnya?
a. Belum pernah
b. Pernah 1 – 2 kali
c. Pernah 3 kali atau lebih
2. Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain?
a. Ya, sebutkan kota …………………………. Propinsi …………………….
b. Tidak
3. Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang sama
a. Ada, berapa orang b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan No. 6)
5. Bila Ya, Siapa sebutkan :
a. Jenis kelamin 1). Laki-laki 2) Perempuan
b. golongan umur ………. Tahun
c. Pekerjaan, sebutkan ………………………
6. Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak
7. Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar rumah?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ventilasi di rumah pasien "tidak dipasangi" kasa?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa masuk ke dalam rumah
a. Ya b. Tidak
10. Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum tidur
malam?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya b. Tidak
13. Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya b. Tidak
14. Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 km ada genangan air limbah/comberan
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak ada
15. Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan pengaliran/penimbunan
genangan- genangan air
a. Ya b. Tidak
16. Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak < 2 Km
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.1). Ada 2). Tidak ada
17. Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?1). Terpisah 2) Tidak terpisah
18. Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang diluar rumah
a. Ya b. Tidak
19. Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk? (misalnya
baju lengan panjang dan lain-lain)
a. Ya b. Tidak
20. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT MALARIA

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit DBD?
a. Ya, pernah
b. Belum pernah

2. Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota
lain ?
a. Ya, sebutkan ………, Kabupaten/Kota …………., Prov…….
b. Tidak
3. Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi
anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?

a. Ya b. Tidak
5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti
nyamuk bakar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai
kelambu?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti kaleng, ban, botol
plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1
meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat
menampung air hujan (pagar berlubang) ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kassa" ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak

12. Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong,
drum atau sejenisnya?
a. Ya b. Tidak

13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau sejenisnya
tersebut diberi tutup?
a. Ya b. Tidak

14. Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC, dan tempat
penampungan air lainnya?
a. Ya b. Tidak

15. Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air ?

a. Ya b. Tidak

16. Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah ?
a. Ya b. Tidak

17. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk larvasida/abate
(zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)?
a. Ya b. Tidak
18 Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya terlindung pohon rindang)?
a. Ya b. Tidak (Jika penderita anak sekolah : amati sekolah)

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT KULIT

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Sumber Air Bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. Sumur Gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)
h. Lain-lain sebutkan ………………………
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan?
a. Cukup b. Kurang
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari?
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lain sebutkan
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter.
b. Kurang dari 10 meter.
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampan
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri )
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan bahan kimia ?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT KECACINGAN

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah kuku penderita bersih ?
a. Ya b. Tidak
2. Tempat tinggal penderita:
a. Daerah perkebunan
b. Daerah pertambangan
c. Daerah peternakan
d. Daerah perumahan
e. Daerah pasar
f. Dan lain-lain, sebutkan …………………….
3. Dimana anggota keluarga berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
4. Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
5. Apakah bahan lantai dirumah berupa ?
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
6. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah berak?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah suka makan makanan mentah/lalapan?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT ISPA

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
a. Ya b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ………………………..
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ………………………….
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus cahaya, dan
lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik, dan
lainnya)?
a. Ya b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/gerah) terutama
pada siang hari?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya b. Tidak ada
9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang.
2
b. 8 m /orang
c. Lebih 8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak,
dan lainnya)?

a. Ya b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Te mpat khusus ludah/riak (paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENYAKIT TB PARU

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk? …………………………………..
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ……………………….
3. Apakah ada anak balita?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pads siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah rumah penderita terdapat lubang haws atau lubang angin, agar sirkulasi udara di
dalam rumah lancar?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak, dan
lainnya)?
a. Ya b. Tidak
9. Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi, atau WC/ Jamban)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah pengguna alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga ?
a. Ya b. Tidak

Caringin, ………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Kesehatan Lingungan