Blangko Laporan Kematian 2016 MARAUW
Blangko Laporan Kematian 2016 MARAUW
Blangko Laporan Kematian 2016 MARAUW
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
Puskesmas/
Puskesmas/
Faskes lain
Non-Papua
Lahir Mati
Faskes lain
No Nama Anak Alamat Kondisi RisTi Sebab Kematian NIK Kepala Keluarga
Neonatal
Rumah
Rumah
Dokter
Dukun
Papua
RSUD
RSUD
Bidan
L P b) Nama Ayah 1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 18 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Ibu Juliana Andoba √ Rojana Yensenem Kamp.Sauri √ √ √ √ Hiportemi
Keterangan :
Kolom 1,3,4,7-23 diisi menggunakan tanda cek ( v )
Kolom 5 a) dan 5 b) sesuai nama orang tua Biak, / /
Kolom 24 diisi sesuai poin 8 di Laporan KIA
Kolom 25 diisi sesuai poin 25 di Laporan KIA Kepala Puskesmas
Kolom 26 diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan Kepala Keluarga
Puskesmas :
Bulan :
Puskesmas
Meninggal Asuransi (KIS/KPS/BPJS)
Rumah
meninggal)
RSUD
L P RSUD Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Biak, / /
Kepala Puskesmas
Puskesmas :
Bulan :
Puskesmas
No Nama Ibu Nama Suami ALAMAT Tgl Lahir ( Diagnosa NO KTP (NIK)
Rumah
Meninggal sebelum Asuransi
RSUD
meninggal ) RSUD Puskesmas
( KIS/KPS/BPJS)
Biak, / /
Kepala Puskesmas
Desa :Opiaref
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Tanggal Penyebab Kematian
Puskesmas
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
Rumah
Meninggal (Diagnosa)
RSUD
(KIS/KPS/BPJS) RSUD Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bpk.simson Wader Kamp.Opiraef √ 10.- 2-.2016 TB.Paru
2. Bpk.Wempi Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
3. By.Ibu Diana Maryen Kamp.Opiraef √ 14.Juli 2016 21.Juli 2016 By.Kecil + Asfiksia
4. Bpk.Spenyel Maryen Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
5. Ibu.Elisabeth Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
Ibu.Yuliance Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Perdarahan PerVagina
6.
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Opiaref
Desa :Yensama
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.Nelce Ronsumbre Kamp.Yensama √ ....Maret .2016 Usila
2. Ibu.Yulians Arwakon Kamp.Yensama √ 17.juli 1948 16.juli 2016 Anemia
3. Ibu.D. Rawar Kamp.Yensama √ 20.April 2016 Asma Bronchiale
4. By.Ibu.Frits Maryen Kamp.Yensama √ 7.Juni.2016 7.Juni 2016 By.Kecil
Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Yensama
( Fince Mansoben,Amd.Keb)
NIP.
Laporan Kematian PUSKESMAS
Desa :Bakribo
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.Dora Rumbino Kamp.Bakribo √ 10.Februari .2016 Usila
Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Bakribo
(Loury T.Likumahwa)
NIP.
Laporan Kematian PUSKESMAS
Desa :Marauw
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. By.Leni Padwa Kamp.Marauw √ 2016 2016 Asfiksia
Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Marauw
( Ellen C.Arfayan,Amd.Keb)
NIP.
Laporan Kematian PUSKESMAS
Desa :Saba
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mateus Mansamor Kamp.Saba √ 15.juli.2016 TB Paru
2. William Simbiak Kamp.Saba √ 5.September 2016 TB Paru
Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Saba
( Chatrina Rumbarar,Amd.Keb)
NIP.
Desa :Wadibu
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bp.Elliut Morin Kamp.Wadibu √ 2016 TB Paru
2. Nn.Siska Rumkorem Kamp.Wadibu 2016 Usila
3. Bp.Max Rumkorem Kamp.Wadibu √ 2016 Asma
4. Bpk.frits Morin Kamp.Wadibu √ 2016 TB Paru
5. Ibu.Penina Awak Kamp.Wadibu √ 12.Oktober 2016 Usila
6. By.Yubelina Rumkorm Kamp.Wadibu √ 25.Oktober 2016 25.Oktober 2016 Lahir Mati ( maserasi )
7. By.Nova Morin Kamp.Wadibu √ Umur
16.Juni 2016
Kehamilan.28.Mgg
8. By.Nova Morin Kamp.Wadibu √ Umur
16.Juni 2016
Kehamilan.28.Mgg
Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Wadibu
( Suci O.Parangan,Amd.Keb)
NIP.
Desa :Anggopi
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ismael Awak Kamp.Anggopi √ 2016 TB Paru
Dorkas Warpinggong Kamp.Anggopi √ 2016 Hipertesi + Tumor
Paulinus Sanadi Kamp.Anggopi √ 2016 TB Paru
Yerki Sombuk Kamp.Anggopi √ 2016
Biak,31 / 10 / 2016
Bidan Desa Anggopi
(Dina Lina Kafdiar,Amd.Keb )
Desa :Anggaduber
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An.Michael Andoba Kamp.Anggaduber √ 2016 Kejang + Tenggelam
( Dalam Perjalanan Ke
PKM
2. Ibu.Yakomina Koibur Kamp.Anggaduber √ 2016 Anemia + TB
3. Ibu.Yuliana Andoba Kamp.Anggaduber √ 10.Oktober 2016 Perdaraan + Anemia
( Meninggal Dalam
Perjalanan Ke RSUD )
4. Ibu.Milka Andoba Kamp.Anggaduber √ √ √ 7.Oktober 2016 Usila
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Anggopi
(Diana Maryen ,Amd.Keb )
NIP.
Desa :Animi
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT RSUD Tanggal Lahir Asuransi
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.febi Dimara Kamp.Animi √ 24.September 1983 14-May-16 Perdarahaan Pervagina
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Animi
( Selfiana F,Kafiar,Amd.Keb )
NIP.
Desa :Kakur
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bpk.Yermias Rumkorem Kamp.Kakur √ ...Oktober .2016 KLL
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Kakur
( Susana Rumaropen,Amd.Keb )
NIP.
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. George Imbir Kamp.Tj.Barari √ ....Juli .2016 Sesak
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Anggopi
Desa :Sawadori
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Puskesmas Nomor Jaminan /
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. By.Ibu.Lowisa Sanggeuw Kamp.Sawadori √ 29.September 29.September Umur Kehamilan : 24
2016 2016 Mgg, Air Ketuban
Merembes )
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori
Desa :Sauri
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hipotermi (Faktor
Ekonimi
1. By.Ibu.Rojana Yensenem Kamp.Sauri √ 2.Februari 2016 12.April 2016
Keluaraga,Sanitasi
Rumah )
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori
Desa :Makmakerbo
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016
Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori
Desa :Anggaduber
Tanggal Meninggal : 7 Oktober 2016
Luar Wilayah : Desa..................................../Distrik : Oridek
NO UIDENTIFIKASI
Keterangan
1.Kolom 1-.4,6,8,9,10,11,15 diisi sesuai data yang ditemukan
2.Kolom 5,7,12,14 diisi sesuai data yang ditemukan
3.Kolom 10 Sesuai Poin 6/10 dilaporan KIA
4.Kolom 11 Sesuai Poin 8,9,15 diLaporkan
Marauw,7 Oktober 2016
Bidan Desa Anggaduber
DIANA MARYEN,Amd.Keb
NIP.
LAPORAN KEMATIAN BAYI & BALITA ( 2 Bln s/d 5 Thn )
Desa :Sauri
Tanggal Meninggal : 12 April 2016
Luar Wilayah : Desa..................................../Distrik : Oridek
NO UIDENTIFIKASI
DIANA MARYEN,Amd.Keb
NIP.