PROYEK PROPOSAL

PERBAIKAN DAN PENGECATAN

LAPANG OILAH RAGA SMA NEGERI 1 SUSUKAN
KABUPATEN CIREBON

DINAS PROVINSI JAWA BARAT

SMA NEGERI 1 SUSUKAN
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166 Telp (0231) 8356089
e – mail : [email protected]
Nomor : 557/IV/2015 Kepada
Lampiran : 1 rangkap proposal Yth : Bapak/Ibu .................................
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di-
Tempat

Assalamu'alikum Wr. Wb.

Dengan Hormat.
Salam sejahtera kami haturkan, semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah S.W.T dan senantiasa
mendapatkan berkah serta kemudahan rizqi dari-Nya, Amin.

Sehubungan dengan rencana perbaikan dan Pengecatan Lapangan Olahraga SMAN 1 Susukan yang sesuai
estimasi kami selaku panitia diperkirakan akan menghabiskan biaya total berjumlah Rp 5.000.000 (Lima Juta
Rupiah), dengan ini kami mengetuk hati

Oleh karena itu, berhubung adanya keterbatasan anggaran yang kami miliki Maka Dengan Ini Kami
Memohon Bantuan Dana kepada Bapak/Ibu untuk demi terlaksananya seluruh rangkaian kegiatan
perbaikan dan pengecatan yang akan kami laksanakan,.

Demikian surat permohonan ini dibuat, besar harapan kami partisipasi dari pihak instansi Yang Bapak Pimpin,
atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih. Semoga amalan serta ibadahnya
senantiasa diterima oleh yang maha kuasa, Amin.

Wassalamu'alikum Wr. Wb.

Susukan, ........ Maret 2018

Mengetahui Wakasek Sarana Prasarana
Kepala SMAN 1 Susukan

Herman Hadi Santoso, SP.,MM Wawan Witarja, S.Pd

NIP 19761202 200312 1 004 NIP 19711223 200312 1 002
 PROYEK PROPOSAL DALAM RANGKA PERMOHONAN DANA BANTUAN
PEMBANGUNAN DAN PENGECATAN LAPANG OLAHRAGA
SMA NEGERI 1 SUSUKAN
TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN

Ekstrakurikuler Olahraga SMAN 1 Susukan merupakan salah satu wadah kegiatan siswa-Siswinya yang
berada dibawah naungan Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) SMA Negeri 1 Susukan. dalam
kegiatan ini setiap Pengurus dan anggota Ekstrakurikuler SMAN 1 Susukan di harapkan bisa
mengembangkan potensi dan bakat mereka sehingga dapat menjadi Insan yang berguna bagi
Masyarakat, Bangsa, dan Negara. Juga dapat menjalankan kode Etik yang terdapat pada Organisasi.
Secara mendasar, Organisasi Ekskul Olahraga juga dapat berfungsi sebagai taraf untuk meningkatkan
kerja sama, sopan santun, kedisiplinan, bakat, potensi serta tanggung jawab bagi setiap Pengurus dan
anggota Ekstrakurikuler Olahraga di SMAN 1 Susukan .
.
Perkembangan dunia olahraga pada umumnya telah mengalami perkembangan pada beberapa tahun
terakhir ini yang cukup memuaskan. Potensi-potensi muda telah bermunculan seiring dengan
perkembangan dunia olahraga, hal ini tidak lepas dari peran serta dari beberapa pihak yang memberikan
support dan ruang kepada para pelajar untuk mengaktualkan kreativitas dan sportivitas mereka dalam
sebuah ajang pembuktian prestasi
.
Oleh karena itu, maka kami menganggap bahwa potensi-potensi tersebut memerlukan ruang kepada para
pelajar untuk berprestasi. Sebagai upaya untuk melibatkan diri dalam pembangunan, maka sudah
sepantasnya generasi muda berperan aktif di lingkungan masyarakat dalam mengembangkan potensi diri,
berkarya, dan berprestasi dalam segala bidang terutama Olahraga, sehingga akan terbentuk generasi
muda yang terlatih dan mapan dalam menghadapi jaman yang semakin maju.
Salah satu media pembinaan dalam Upaya untuk menumbuh kembangkan dan memotifasi siwa agar
lebih aktif dalam latihan maka diperlukan sarana yang memadai dan respresentatif bagi Siswa Salah
satunya melalui perbaikan sarana dan pengecatan lapang olahraga yang ada di lingkungan SMAN 1
Susukan agar lebih bersemangat dalam berlatih sehingga akan lebih meningkatkan prestasi. Dan dapat
memenuhi target standar sarana prasarana sekolah

B. DASAR PEMIKIRAN

Sebuah sarana olahraga tentunya sangat dibutuhkan dalam mendukung dan menampung bakat- bakat
yang dimiliki setiap siswa, sehingga bisa dilsalurkan dan dikembangkan. Sebenarnya, yang kita ketahui
bahwa hingga tahun 2018 ini sekolah kita SMAN 1 Susukan begitu minim dalam penyediaan akses dan
kebutuhan berupa tempat olahraga yang diberikan kepada Siswa karena keterbatasan lahan
Ditambah banyaknya minat siswa terhadap ekskul olahraga sedangkan lapangan olahraga yang
sudah ada kurang layak pakai karena belum ada pengecatan lapang olahraga secara keseluruhan
 sehingga dari itu banyak siswa memiliki sebuah bakat dalam dunia olahraga tidak bisa tersalurkan dan
dikembangkan akibat tidak adanya tempat yang di sediakan.

Melalui perbaikan sarana dan pengecatan ini juga diharapkan dapat meningkatkan dan
menumbuhkan semangat kekeluargaan dan sikap sportifitas antar siswa yang pada dasarnya kami
berkeinginan untuk berperan aktif dalam pengembangan potensi yang dimiliki pelajar dalam berkarya dan
berprestasi dalam bidang olahraga. Kegiatan ini juga mengacu kepada :
- Program Kerja Perbaikan Sarana dan prasarana SMAN 1 Susukan Tahun 2018
- Keputusan bersama Rapat Kerja Pengurus dana Anggota Ekstrakurikuler Olahraga Tahun 2018
- Sebagai media penyaluran bakat dan minat setiap anggota.

C. MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN YANG INGIN DICAPAI

Maksud dan tujuan dari kegiatan pengecatan ini adalah agar sarana lapangan olahraga SMAN 1
Susukan menjadi bagus kembali dan terawat. Kegiatan ini dipilih karna mengingat lapangan Olahraga
yang ada di SMAN 1 Susukan ini adalah satu-satunya sarana olahraga yang ada dan menjadi sarana
mempersatu dan menjalin keakraban dan prestasi siswa namun sayangnya kurang terawat dan
terurus, untuk itu diharapkan dengan adanya kegiatan ini membuat Siswa lebih peduli dan menjaga
sarana olahraga ini kedepannya, disamping itu juga diharapkan dapat :
1. Terciptanya kesempatan mengembangkan potensi diri khususnya dalam bidang ‘olahraga.
2. Terciptanya siswa yang sehat Jasmani dan Rohani.
3. Menggali potensi Siswa dalam bidang olahraga
4. Meningkatkan prestasi olahraga SMAN 1 Susukan
5. Membentuk sikap profesionalisme pemain.

F. WAKTU DAN RENCANA KEGIATAN

Rencana Kegiatan dan Waktu pelaksanaan kegiatan : Renovasi/Perbaikan lapangan olahraga saat ini
sedang dilaksanakan, tempat pelaksanaan Renovasi/Perbaikan lapangan Lapang olahraga ini berada di
SMAN 1 Susukan Jl. By Pass Susukan Kab. Cirebon

G. METODE / CARA PELAKSANAN KEGIATAN

Metode palaksanaan Renovasi/Perbaikan lapangan Bulutangkis akan dikerjakan dengan gotong royong
Siswa ditambah dengan tenaga ahli (bila memerlukan).

H. TARGET KINERJA
a) Terciptanya reaktualisasi potensi di bidang olahraga khususnya Bulutangkis
b) Terwujudnya suatu sarana prasarana olah raga yang memadai untuk menunjang kegiatan
olah raga Bulutangkis.
I. RENCANA ANGGARAN PENGECATAN LAPANG OLAHRAGA
Rencana Anggaran Terlampir

J. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu/sdr. kami mohon kiranya untuk
berkenan memberikan bantuan sehingga apa yang selama ini kami harapkan dapat terlaksaana sebagai
mana yang direncanakan. Amiiin

Susukan, ........ Maret 2018

Mengetahui Wakasek Sarana Prasarana
Kepala SMAN 1 Susukan

Herman Hadi Santoso, SP.,MM Wawan Witarja, S.Pd

NIP 19761202 200312 1 004 NIP 19711223 200312 1 002
 OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1 :
Susunan Panitia
Pelindung : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon
Pembimbing : Koordinator Pengawas Tingkat Satuan Pendidikan
Penasihat : Kepala SMAN 1 Susukan
Penanggung Jawab : Wakil Bidang Kesiswaan ( Indra Gunawan, S.si)
Ketua : Pembina Osis ( A.Riyanto, S.Pd)
Koordinator : Rukyat Abdillah
Ketua Pelaksana : Yusuf Wijaya
Wakil Ketua : Tio Pangestu
Sekretaris 1 : Nurhijriyah Sekretaris 2 : Riska Hidayati
Bendahara 1 : Cahyono Bendahara 2 : Melinda Mawarni
Bidang-Bidang
- Sie. Acara & Pertandingan : 1 Arul Marzuki 3. Maya Safitri
: 2 Dian Indahsari 4. Yogi yanto
- Sie. Dokumentasi : 1 Piska Rahayu 3. Moh. Kasef
: 2 Sutriyana
- Sie. Humas : 1 Ahmad Imam B 3. Suyanto
: 2 Agung Abdullah
- Sie. Sarana dan Prasarana : 1 Ahmad Saefi 3. Ayu Firdiansyah
: 2 Dede Hidayat
- Sie. P3K : 1 Mellawati 3. Bagus tri
: 2 Patriah
- Sie. Konsumsi : 1 Kiki Nurzakiyah 3. Ismail
: 2 Atika
- Sie. Keamanan : 1 Ikhsan 3. Nahdudin
: 2 Faad
- Sie. Publikasi : 1 Bagus Anwar 3. Sodikin
: 2 Rahman
- Sie. Perlengkapan : 1 Fikri H 3. Moh. Faisal
: 2 Rendi Ghea
- Sie. Penggalangan dana : 1 Moh. Rizki 3. Cahya
Sponsorship : 2 Imam Noval
Cirebon, 20 Februari 2015
Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Susukan

HERMAN HADI SANTOSO, SP., MM

 NIP. 19761202 200312 1 004
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 2 :
Rencana Anggaran Biaya
PEMASUKAN :
1. Pendaftaran Peserta Rp 50.000,- x 10 Team : Rp. 500.000,-
2. Donatur dan sponsorship : Rp. 6.000.000,-
3. Dana Bos Sekolah : Rp. 4.098.000,-
Jumlah : Rp.10. 598.000,-
PENGELUARAN
KESEKRETARIATAN :
1. Penggandaan proposal Rp. 200.000.00
2. Penggandaan surat undangan Rp. 100.000.00
3. Piagam penghargaan @ Rp. 2.500 x 100 lbr Rp. 250.000.00
4. ATK Rp. 100.000.00
Jumlah Rp. 650.000.00

PUBLIKASI
1. Spanduk @ Rp. 200.000 x 3 buah Rp. 600.000.00
2. Banner @ Rp. 15.000,- x 9 buah Rp. 135.000.00
Jumlah Rp. 735.000.00

DOKUMENTASI Rp. 200.000.00

PERLENGKAPAN
1. Bola Futsal Rp. 75.000,- x 5 Rp. 375.000.00
2. Jaring Gawang Futsal Rp. 150.000.00
Rp. 525.000.00
KONSUMSI
1. Konsumsi panitia @ Rp. 7.000 x 38 x 3 hari Rp. 798.000.00
2. Konsumsi Wasit @Rp. 20.000 x 10 x 3 hari Rp. 600.000.00
Jumlah Rp. 1.398.000.00
AKOMODASI
1. Honor Wasit @Rp 50.000 x 10 x 3 hari Rp. 1.500.000.00
2. Koordinasi kegiatan Rp. 1.500.000.00
3. Transport umum Rp. 500.000.00
Jumlah Rp. 3.500.000.00

PENGADAAN P3K Rp. 200.000.00

HADIAH & UANG PEMBINAAN

1. Trhopy @Rp.1. 600.000 (3 set) Rp. 1. 600.000.00
2. Uang pembinaan
1. Juara pertama @Rp. 700.000 Rp. 700.000.00
2. Juara kedua @ Rp. 500.000 Rp. 500.000.00
3. Juara ketiga @ Rp. 300.000 Rp. 300.000.00
4. Top scoree Rp. 100.000.00
5. Tim Terbaik Rp. 100.000.00
6. Pemain terbaik Rp. 100.000.00
Jumlah Rp. 3. 400.000.00

REKAPITULASI BIAYA YANG DIANGGARKAN :

1. KESEKRETARIATAN : RP. 650.000.00
2. PUBLIKASI RP. 725.000.00
3. DOKUMENTASI RP. 200.000.00
4. PERERLENGKAPAN RP. 525.000.00
5. KONSUMSI RP. 1.398.000.00
6. AKOMODASI RP. 3.500.000.00
7. PENGADAAN P3K RP. 200.000.00
8. HADIAH & UANG PEMBINAAN RP. 3. 400.000.00
Jumlah Rp. 10. 598.000.00

Jumlah Biaya yang dianggarkan Rp. 10. 598.000.00

Biaya tak terduga (0%) Rp. 0
JUMLAH BIAYA TOTAL Rp. 10. 598.000.00
Terbilang ( Sepuluh Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Rupiah)

Rekapitulasi Saldo :
Pemasukan Rp. 10. 598.000.00,-
Pengeluaran Rp. 10. 598.000.00,-
Saldo Minus Rp. 0,-

Susukan, 10 Maret 2015

Ketua Panitia Bendahara

YUSUF WIJAYA CAHYONO

NIS. 131410079 NIS.131410123

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Susukan

HERMAN HADI SANTOSO, SP., MM

NIP. 19761202 200312 1 004

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
 Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

PENAWARAN KERJA SAMA DAN SPONSORSHIP

Dalam pelaksanaan kegiatan “Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se-
Kabupaten Cirebon Tahun 2015 ” kami dari panitia memberikan tawaran kepada pihak-pihak yang meiliki
kepedulian terhadap upaya peningkatan apresiasi kegiatan Olahraga pada umumnya dan Olahraga Futsal
Pada Khususnya di kalangan generasi remaja, serta memberikan kontribusi bagi kepedulian dan
menyemarakan kegiatan olahraga di Kabupaten Cirebon.

Tawaran ini kami ajukan dalam bentuk kerja sama sponsorship kepada:

a. Badan-badan usaha milik swasta maupun milik Negara lokal maupun nasional.
b. Lembaga-lembaga swasta maupun lembaga-lembaga pemerintahan.

BENTUK KERJA SAMA

Kerja sama yang kami tawarkan ini berupa penyampaian ide dan pesan serta promosi yang bermanfaat bagi
pihak sponsor yang bersangkutan dan menguntungkan bagi kedua belah pihak yang bekerja sama.

SPONSORSHIP

Adapun sponsorship yang panitia tawarkan kepada perusahaan/lembaga baik milik swasta maupun milik
pemerintah berupa:

1. Sponsor tunggal.
2. Sponsor utama.
3. Sponsor pendamping.
4. Sponsor persiapan.

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

KETENTUAN SPONSORSHIP
1. Sponsor tunggal (menanggung 90% anggaran dana)
Sponsor tunggal memiliki hak tunggal terhadap semua bentuk sarana promosi yang berkaitan dengan
kegiatan ini.

Hak istimewa yang didapat yaitu pencantuman nama produk pada judul resmi kegiatan, menjadi
“Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta

Se- Kabupaten Cirebon Tahun 2015 ” bersama……………… (nama sponsor)

2. Sponsor utama (menanggung 60% anggaran dana)

Sponsor utama mendapat wahana promosi berupa:

a. Logo dan semua produk akan dicantumkan pada semua bentuk dan sarana promosi yang berkaitan
dengan kegiatan ini.
b. Diperkenankan untuk memasang umbul-umbul maksimal 40 buah di sekitar tempat
penyelenggaraan.
c. Diperkenankan untuk membuka counter sales di lokasi penyelenggaraan.
d. Nama dan produk akan disebut dalam jingle spot radio selama 1 bulan dan laporan kegiatan sebagai
“ucapan terima kasih”

3. Sponsor pendamping (menanggung 30% anggaran dana)

Sponsor utama mendapat wahana promosi berupa:

a. Logo dan semua produk akan dicantumkan pada semua bentuk dan sarana promosi yang berkaitan
dengan kegiatan ini, namun dalam ukuran yang lebih kecil dibandingkan dengan sponsor utama.
b. Diperkenankan untuk memasang umbul-umbul maksimal 15 buah di sekitar tempat
penyelenggaraan.
c. Diperkenankan untuk membuka counter sales di lokasi penyelenggaraan
d. Nama dan produk akan disebut dalam jingle spot radio selama 1 bulan dan laporan kegiatan sebagai
“ucapan terima kasih”

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

4. Sponsor persiapan
Sponsor persiapan merupakan pihak yang ikut berpartisipasi dalam mengambil/menanggung salah satu
alokasi biaya yang tercantum di bawah ini:
 a. Identitas panitia @ Rp. 5000 x 50 lbr Rp. 250.000.00

b. Identitas peserta@ Rp. 3000 x 500 lbr Rp. 1.500.000.00

d. Kaos Panitia Rp. 2.150.000.00

e. Spanduk @ Rp. 200.000 x 3 buah Rp. 600.000.00

f. Pamflet Rp. 200.000.00

Wahana sponsor yang didapat berupa:

- Nama dan produk akan dicantumkan pada pamflet, spanduk, dan spot radio sebagai sponsor
partisipan.
- Diperkenankan untuk membuka counter sales di lokasi penyelenggaraan

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA SAMA SPONSORSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyatakan bersedia untuk menjadi:

A. Sponsor tunggal
B. Sponsor utama
C. Sponsor pendamping
D. Sponsor persiapan
Dalam kegiatan “Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se- Kabupaten
Cirebon Tahun 2015 ” …………………” sesuai dengan ketentuan oleh PIHAK PERTAMA sebagai wakil dari
penyelenggara kegiatan, dengan jumlah uang senilai RP. ……………………………

Selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja Sama Sponsorship ini, PIHAK KEDUA bersedia
melaksanakan ketentuan sebagai berikut:

1. Syarat-syarat pembatalan
a. Pembayaran pertama lunas 60% dari nilai kontrak
b. Pembayarn paling lambat tanggal 20 September 2008, atau sesuai dengan kesepakatan.
c. Jika pada sampai batas waktu yang telah disepakati belum dilunasi, maka kami berhak untuk
mencantumkan iklan sponsor sesuai dengan nilai yang telah dibayarkan.

2. Pembatalan
Jika pembatalan dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

a. Bagi yang telah membayar uang muka 50%, maka 75%-nya menjadi hak PIHAK PERTAMA.

b. Bagi yang telah membayar uang muka 60%, maka 50%-nya menjadi hak PIHAK PERTAMA dan
sisanya dikembalikan dikurangi ongkos kirim.

c. Jika pembatalan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, maka uang yang diserahkan kepada PIHAK
PERTAMA akan dikembalikan seluruhnya kepada PIHAK KEDUA.

3. Bila ada sponsor tunggal, maka PIHAK PERTAMA berhak membatalkan paket sponsor lainnya yang
telah masuk dan mengembalikan seluruhnya kepada PIHAK KEDUA.
4. Materi iklan berbentuk logo, nama perusahaan, nama produk, design art work, dlll., selambat-lambatnya
tanggal 10 Maret 2015 sudah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Surat Perjanjian Kontrak Kerja Sama Sponsorship ini kami buat dngan sebenar-benarnya.

Cirebon,........................ 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

________________ ______________

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

DAFTAR DONATUR

Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta

Se- Kabupaten Cirebon Tahun 2015

No. Nama Donatur Besarnya (Rp) Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

TANDA TERIMA

Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta

Se- Kabupaten Cirebon Tahun 2015

No. Nama Instansi Nama Penerima Tanda Tangan/Stempel

1.
 2.

3.

4.

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Nomor : 001 / KFP / BM-FUTSAL / III / 2015 Cirebon, 09 Maret 2015

Lamp : Satu Bundel
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada
Yth Ketua Harian PSSI Pengkab Cirebon
di
Tempat
Dengan hormat,
Salam olahraga!

Semoga Allah SWT senantiasa memberi Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Dalam rangka peringatan Hari Lahir SMA Negeri 1 Susukan ke-13 dan pelaksanaan Program Kerja
Ekstrakurikuler Futsal SMAN 1 Susukan, kami bermaksud menyelenggarakan Kejuaraan Futsal
Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015 yang akan
dilaksanakan pada :
 Hari : Selasa s.d. Kamis
Tanggal : 17 s.d.19 Maret 2015
Waktu : Pk. 08.00 s.d. Selesai
Tempat : Lapangan SMAN 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kabupaten Cirebon

Demi terlaksananya acara tersebut, kami mohon perkenan bapak dapat memberikan
rekomendasi kegiatan Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri dan Swasta Se
Kabupaten Cirebon tahun 2015

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
menyampaikan terima kasih.

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan Pembina Osis
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.Si A.Riyanto, S.Pd

NIP. 19770220 200501 1 008 NIP. 19740625 200801 1 003

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Nomor : 002 / KFP / BM-FUTSAL / III / 2015 Cirebon, 02 Maret 2015

Lamp : Satu Bundel
Perihal : Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat
SMP/MTs Negeri/Swasta
Se Kabupaten Cirebon

Kepada
Yth Kepala
SMP Negeri 1 Ciwaringin
di
Tempat
Dengan hormat,
Salam olahraga!

Semoga Allah SWT senantiasa memberi Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Dalam rangka peringatan Hari Lahir SMA Negeri 1 Susukan ke-13 dan pelaksanaan Program Kerja
Ekstrakurikuler Futsal SMAN 1 Susukan, kami bermaksud menyelenggarakan Kejuaraan Futsal
Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015
Sehubungan dengan hal itu, maka kami bermaksud mengundang partisipasi Siswa-Siswi Sekolah
Bapak/Ibu untuk mengikuti acara tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : Selasa s.d. Kamis
Tanggal : 17 s.d.19 Maret 2015
Waktu : Pk. 08.00 s.d. Selesai
 Tempat : Lapangan SMAN 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kab. Cirebon

Besar harapan kami apabila Siswa-siswi Bapak/Ibu dapat turut serta dalam acara tersebut. Demikian
surat permohonan ini dibuat atas perhatian dan partisispasinya Kami sampaikan terima kasih.
Semoga Allah senantiasa meridhoi segala usaha yang kita lakukan. Amin.

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS.131410182

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Susukan Wakil Bidang Kesiswaan

H.DEDE SOLIKHIN, S.Pd., M.Pd INDRA GUNAWAN. S, S.si

Pembina NIP. 19770220 200501 1 008
NIP. 19660606 199103 1 018
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

KEJUARAAN FUTSAL ANTAR PELAJAR PUTRI TINGKAT SMP/MTs

SE KABUPATEN CIREBON
1. Pendaftaran peserta :
Hari : Rabu s.d. Sabtu
Tanggal : 11 Maret s.d. 14 Maret 2015
Waktu : Pk. 08.00 Wib. s.d. 14.00 Wib (Jam Kerja)
Tempat : SMA Negeri 1 Susukan
2. Persyaratan Peserta :
1. Surat Keterangan dari sekolah
2. FC. Buku Raport
3. FC. Kartu Pelajar
4. Map warna merah
5. Mengisi album pemain

3. Biaya Pendaftaran : Rp. 50.000,- / Team

Catatan : Untuk tiap sekolah diperbolehkan mendaftar lebih dari 1 team
4. Technical Meeting :
Hari : Senin
Tanggal : 16 Maret 2015
Waktu : Pk. 09.00 Wib. s.d. Selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Susukan
5. Pelaksanaan Pertandingan :
Hari : Selasa s.d. Kamis
Tanggal : 17 Maret 2015
Waktu : Pk. 08.00 Wib. s.d. Selesai
Tempat : Lapangan SMAN 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kabupaten Cirebon
6. Pembagian Hadiah & Upacara Penyerahan Piala
Hari : Selasa
Tanggal : 17 Maret 2015
 Waktu : Pk. 16.00 Wib. s.d. Selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Susukan
Pakaian : Seragam Team Futsal Sekolah
SEKRETARIAT KEGIATAN
Ekstrakurikuler Futsal Boomber Smansus
Sekretariat : SMAN 1 Susukan
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan)
Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]
Contak Person :
1) Yusuf Wijaya : 08996714494
2) Rizki : 087729560528
3) Imam Baehaqi : 089660229624

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

IDENTITAS TEAM FUTSAL

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………...

NAMA TEAM : ……………………………………………………………..

FOTO MANAJER NAMA MANAJER : ………………………………

3X4

FOTO PELATIH NAMA PELATIH : ………………………………

3X4

FOTO NAMA ASS. PELATIH : ………………………………

ASS. PELATIH

3X4
 FOTO TIM MEDIS NAMA TIM MEDIS : ………………………………

3X4

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS

Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

IDENTITAS PEMAIN

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………...

NAMA TEAM : ……………………………………………………………..

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

 OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS

Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

IDENTITAS PEMAIN

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………...

NAMA TEAM : ……………………………………………………………..

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

NAMA : ………………………………

FOTO PEMAIN POSISI : ………………………………

3X4 NO. PUNGGUNG : ………………………………

Cirebon, …………………….. 2015

Manajer Team Pelatih
…………………….. ……………………
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]
Nomor : 003 / KFP / BM-FUTSAL / II / 2015
Lampiran : 1 (satu) Rangkap Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana & Kerjasama (Sponsor)

Kepada
Yth, Pimpinan
di
Tempat
Dengan Hormat,

Semoga Allah SWT senantiasa memberi Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Dalam rangka peringatan Hari Lahir SMA Negeri 1 Susukan ke-13 dan pelaksanaan Program Kerja
Ekstrakurikuler Futsal SMAN 1 Susukan, kami bermaksud menyelenggarakan Kejuaraan Futsal
Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015 yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Selasa s.d. Kamis

Tanggal : 17 s.d.19 Maret 2015
Waktu : Pk. 08.00 s.d. Selesai
Tempat : Lapangan SMAN 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kabupaten Cirebon

Oleh karena itu, Kami Panitia Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta
Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015, Memohon Bantuan Dana kepada Bapak/Ibu/saudara untuk
kegiatan ini demi terlaksananya seluruh rangkaian program yang akan kami laksanakan, berhubung
adanya keterbatasan dana yang kami miliki .

Demikian surat permohonan ini dibuat, besar harapan kami partisipasi dari pihak instansi saudara
atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.

Cirebon, 20 Februari 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS.131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : 005 / KFP / BM-FUTSAL / III / 2015
 Diberikan kepada

____________________________________

sebagai

Juara 1

Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta

Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Dalam rangka memperingati Hari Lahir SMA Negeri 1 Susukan Ke-13, Yang di selenggarakan pada tanggal
17 s.d. 19 Maret 2015 bertempat di SMA Negeri 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kabupaten Cirebon

Semoga tanda penghargaan ini senantiasa menjadi dorongan untuk lebih meningkatkan prestasi dimasa
yang akan datang

Mengetahui, Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Harian PSSI Pengkab Cirebon Kepala SMAN 1 Susukan

…………………….. DEDE SOLIKHIN, S.Pd., M.Pd

Pembina
NIP. 19660606 199103 1 018

DAFTAR NAMA SEKOLAH PESERTA KEJUARAAN FUTSAL ANTAR PELAJAR TINGKAT SMP/MTs
NEGERI/SWASTA
SE – KABUPATEN CIREBON

No Wilayah Barat ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

No Wilayah TENGAH ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

No Wilayah TIMUR ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Nomor : 004 / KFP / BM-FUTSAL / III / 2015 Cirebon, 14 Maret 2015

Lamp : -
Perihal : Permohonan Untuk Membuka
Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Negeri/Swasta Se-Kab.Cirebon
Kepada
Yth Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
di
Tempat
Dengan hormat,
Salam olahraga!
 Semoga Allah SWT senantiasa memberi Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Dalam rangka peringatan Hari Lahir SMA Negeri 1 Susukan ke-13 dan pelaksanaan Program Kerja
Ekstrakurikuler Futsal SMAN 1 Susukan, kami bermaksud mengundang Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Cirebon untuk membuka Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat
SMP/MTs Negeri/Swasta Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 17 Maret 2015
Waktu : Pk. 09.00 s.d. Selesai
Tempat : Lapangan SMAN 1 Susukan
Jl. By Pass Susukan Kabupaten Cirebon

Demi terlaksananya acara tersebut, kami mohon perkenan bapak dapat membuka kegiatan
Kejuaraan futsal putri antar pelajar tingkat SMP/MTs Negeri dan Swasta Se Kabupaten Cirebon
tahun 2015

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
menyampaikan terima kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala SMAN 1 Susukan Ketua Panitia

H.DEDE SOLIKHIN, S.Pd., M.Pd YUSUF WIJAYA

Pembina NIS. 131410079
NIP. 19660606 199103 1 018

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Nomor : 006 / KFP / BM-FUTSAL / III / 2015 Susukan, 15 Maret 2015

Lamp : -
Perihal : Permohonan Untuk Penandatanganan Piagam
Penghargaan Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar
Tingkat SMP/MTs Negeri/Swasta Se Kab. Cirebon
Kepada
Yth Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
di
Tempat

Dengan hormat,
Salam olahraga!

Semoga Allah SWT senantiasa memberi Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Syukur Alhamdulillah Pelaksanaan Kejuaran Futsal Pelajar Tingkat SMA sudah selesai
dilaksanakan, Selanjutnya Kami Atas nama Panitia Kejuaraan Futsal Pelajar Tingkat SMA, mohon
 ijin kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon Untuk menandatangani Piagam
Penghargaan Kejuaraan Futsal Putri Tingkat SMA Negeri/Swasta Se-Kabupaten Cirebon Tahun
2014, Dengan jumlah sebanyak 100 lembar (Daftar nama terlampir)

Kami mohon perkenan bapak dapat Menandatangani Piagam Penghargaan Kejuaraan

futsal putri antar pelajat tingkat SMP/MTs Negeri dan Swasta Se Kabupaten Cirebon tahun 2015
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
menyampaikan terima kasih.

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Susukan Wakil Bidang Kesiswaan

H.DEDE SOLIKHIN, S.Pd., M.Pd INDRA GUNAWAN.S, S.si

Pembina NIP. 19770220 200501 1 008
NIP. 19660606 199103 1 018
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 1
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Panitia Kejuaran Futsal Antar Pelajar Putri Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Panitia Kejuaraan Futsal Pelajar Tingkat SMP/MTs

Untuk Guru

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Panitia Guru 15 Lembar 1. H. Sema Sastrawinata, S.Pd., M.M.Pd

2. H. Hartono (Pengawas Pembina)
3. H. Dede Solikhin, S.Pd.,M.Pd
4. Nama Ketua MKKS SMP, M.Pd
5. H. Didin (Ketua MGMP Penjas SMP)
6. Indra Gunawan Suryono, S.si
7. A.Riyanto, S.Pd
8. Muchyidin BD, S.Pd
9. Liya Yuliana, S.Pd
10. H. Suwiryo, S.Pd.,M.Si
11. Pramudi, SE., MM
12. Wawan Witarja, S.Pd
13. Adimas Wicaksono,S.Pd
14. Suyamto, S.Pd
15. Agi Pranoto

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris
 YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH
NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 2
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Panitia Kejuaran Futsal Antar Pelajar Putri Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Panitia Kejuaraan Futsal Pelajar Tingkat SMP/MTs

Untuk Siswa

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Panitia Guru 30 Lembar 1. ….

2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
8. …..
9. …..
10. ….
11. ….
12. ….
13. ….
14. ….
15. ….
16. ….
17. ….
18. …..
19. ….
20. ….
21. ….
22.

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris
 YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH
NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 3
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Manager/Official Kejuaran Futsal Antar Pelajar Putri Tingkat
SMA Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Manager/Official Team Futsal pada Kejuaraan Futsal Antar Pelajar

Tingkat SMP/MTs

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Manager/Official 16 Lembar 1. Nama Manager futsal ……

2. Manager futsal
3. Manager futsal
4. Manager futsal
5. Manager futsal
6. Manager futsal
7. Manager futsal
8. Manager futsal
9. Manager futsal
10. Manager futsal
11. Manager futsal
12. Manager futsal
13. Manager futsal
14. Manager futsal
15. Manager futsal
16. Manager futsal

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

. Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan
 INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si
NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 4
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Peserta yang tidak mendapat juara Kejuaran Futsal Antar
Pelajar Putri Tingkat SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Peserta yang tidak mendapat juara pada Kejuaraan Futsal Putri

Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Peserta 18 Lembar 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Cirebon, 15 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008
 OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 5
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Juara 1 Putri Kejuaran Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat
SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Juara 1 Putri
Pada Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Juara 1 Putri 18 Lembar 1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14
15.
16.
17.
18.

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 6
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Juara 2 Putri Kejuaran Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat
SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Juara 2 Putri
Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Juara 2 Putri 18 Lembar 1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 7
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Juara 3 Putri Kejuaran Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat
SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Juara 3 Putri
Pada Kejuaraan Futsal Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
 No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Juara 3 Putri 18 Lembar 1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

YUSUF WIJAYA NURHIJRIYAH

NIS. 131410079 NIS. 131410182

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Lampiran 11
Daftar Rincian Jumlah Piagam Penghargaan Pemain terbaik Putri dan Top score Putri pada Kejuaran Futsal
Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Pemain terbaik Putri, Top Scoree putri

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs

No Digunakan Untuk Jumlah Rincian

1 Pemain terbaik Putri 1 Lembar …………………

SMP/MTs………………….
2 Top Scoree Putri 1 Lembar …………………
SMP/MTs…………………..
3 Tim Terbaik 1 Lembar
4

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Panitia Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar

Tingkat SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Nama Panitia Tanda Tangan

1. H. Sema Sastrawinata, S.Pd., M.M.Pd 1. ……………

2. Drs. Juhaeni, M.Pd 2. ……………
3. Suharto, S.Pd., MM 3. ……………
4. Adzan Agriana, S.Pd 4. ……………
5. Soetan Asrul, S.Pd 5. ……………
6. Sutopo, S.Pd 6. ……………
7. Ahmad. A, S.Pd 7. ……………
8. Drs. Dadang Damas 8. ……………
 9. Masnali, S.Pd 9. ……………
10. Supriadi,S.Pd 10. ……………
11. A.Riyanto, S.Pd 11. ……………
12. Fahrul, S.Pd 12. ……………
13. Yudi Wahyudi, S.Pd 13. ……………
14. Dedi Triadi, S.Pd 14. ……………
15. Drs. Mansuri, MM 15. ……………
16. Suprayogi, S.Pd 16. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Manager/Official Team Futsal putra/Putri pada Kejuaraan Futsal Pelajar Tingkat
SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon Tahun 2015

Nama Manager Tanda Tangan

1. Manager futsal SMAN 1 Beber 1. ……………

2. Manager futsal SMAN 1 Ciwaringin 2. ……………
3. Manager futsal SMAN 1 Dukupuntang 3. ……………
4. Manager futsal SMAN 1 Palimanan 4. ……………
5. Manager futsal SMAN 1 Pabedilan 5. ……………
6. Manager futsal SMAN 1 Plumbon 6. ……………
7. Manager futsal SMAN 1 Suranenggala 7. ……………
8. Manager futsal SMAN 1 Susukan 8. ……………
9. Manager futsal SMAN 1 Losari 9. ……………
10. Manager futsal SMA Muhammadiyah LA 10. ……………
11. Manager futsal SMA NU Lemahabang 11. ……………
12. Manager futsal SMA Yadika Kedawung 12. ……………
13. Manager futsal SMA PUI Gegesik 13. ……………
14. Manager futsal SMA PGRI Klangenan 14. ……………
15. Manager futsal SMAN NU Ciledug 15. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Peserta yang tidak mendapat juara

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Sekolah Tanda Tangan

1. SMAN 1 Beber 1. ……………

2. SMAN 1 Ciwaringin 2. ……………
3. SMAN 1 Dukupuntang 3. ……………
4. SMAN 1 Jamblang 4. ……………
5. SMAN 1 Palimanan 5. ……………
6. SMAN 1 Pabedilan 6. ……………
7. SMAN 1 Plumbon 7. ……………
8. SMAN 1 Suranenggala 8. ……………
9. SMAN 1 Susukan 9. ……………
10. SMAN 1 Losari 10. ……………
11. SMA Muhammadiyah Lemahabang 11. ……………
12. SMA NU Lemahabang 12. ……………
13. SMA Yadika Kedawung 13. ……………
14. SMA PUI Gegesik 14. ……………
15. SMA PGRI Klangenan 15. ……………
16. SMAN NU Ciledug 16. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008
OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN
EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Juara 1 Putra

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima Tanda Tangan

1. SMAN 1 Astanajapura 1. ……………
2. Asep Zaenudin, S.Pd (Manager) 2. ……………
3. Andrew Kusuma, S.Pd (Coach) 3. ……………
4. Drs. Sahlan (Ass. Coach) 4. ……………
5. M. Umar 5. ……………
6. M. Piqi 6. ……………
7. Feri. S 7. ……………
8. Hariyono 8. ……………
9. Carsima 9. ……………
10. Abdul Halim 10. ……………
11. Rubi yanto 11. ……………
12. Dwi Apriyanto 12. ……………
13. Muhajirin 13. ……………
14. Afif Fauzan 14. ……………
15. Novi 15. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Juara 2 Putra

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Sekolah/Penerima Tanda Tangan

1. SMAN 1 Arjawinangun 1. ……………

2. Yudi Wahyudi, S.Pd (Manager) 2. ….…….…
3. Nana Supriyatna, S.Pd (Coach) 3. ……………
4. Solekh Jamaludin (Ass. Coach) 4. ……………
5. Sarbani (Ass. Coach) 5. ……………
6. Agung Gatot Subangkit 6. ……………
7. Muhamad Alif azahri 7. ……………
8. Sofyan 8. ……………
9. Agung Priyatna 9. ……………
10. Ahmad Satori 10. ……………
11. Taufik Hidayat 11. ……………
12. Abdul Hadi 12. ……………
13. Ogan Agustian 13. ……………
14. Sucitno 14. ……………
15. Kiki Marzuki 15. ……………
16. Wiranto 16. ……………
17. Alvian Malik Ibrahim 17… …………
18. Owen Rivaldo 18 ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan
INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si
NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Penghargaan Juara 3 Putra

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima /Sekolah Tanda Tangan

1. SMAN 1 Lemahabang 1. …………
2. Fauzan Algifari (Manager) 2. ..….………..
3. Moh. Basyiruddin (Coach) 3. ……………
4. Indra Irmawan (Ass. Coach) 4. ……………
5. Adam Mahdi Wibowo 5. ……………
6. Rifqi Fazri Hartawan 6. ……………
7. Muhamad Arif Priana 7. ……………
8. Sujana 8. ……………
9. Muhamad Rizal 9. ……………
10. Gilang Firgiansyah 10. ……………
11. Muhamad Iqbal Maulana 11. ……………
12. Egi Setya Pratama Alhiz 12. ……………
13. Mohamad Reza Mubarok 13. ……………
14. Hilman Fauzi 14. ……………
15. Amin Yusuf 15. ……………
16. Hari Akbar Ramadhan 16. ……………
17. Ramadhan Saeful Bahri 17… …………

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Penghargaan Juara 1 Putri

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima /Sekolah Tanda Tangan

1. SMAN 1 Gegesik 1.…………
2. Suharto, S.Pd., MM (Manager) 6. .……
3. Asep Priyatna, S.Pd (Coach) 7. ……………
4. Moch. Arudia H, S.Pd (Ass. Coach) 8. ……………
5. Lidiyani 9. ……………
6. Sidroh Almuntaha 10. ……………
7. Lulu Nurjanah 11. ……………
8. Sulastri 12. ……………
9. Unwati 13. ……………
10. Leni 14. ……………
11. Eka Patmasari 15. ……………
12. Tiara Ayu Damayanti 16. ……………
13. Titik Aprilliyani 17. ……………
14. Najmi Farhah 18. ……………
15. Diyan 19. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Penghargaan Juara 2 Putri

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima/Sekolah Tanda Tangan

1. SMAN 1 Lemahabang 1. …………
2. Herda Agustina D, S.Pd. (Manager) 2. .….…
3. Hafidz Fahrizal, S.Pd (Coach) 3. ……………
4. Juharta, S.Pd (Ass. Coach) 4. ……………
5. Eva Sri Gumilang 5. ……………
6. Gita Oktaviani 6. ……………
7. Nadya Azzahra 7. ……………
8. Shanitary Shania Gayanis 8. ……………
9. Rihatul Jannah Ernawati 9. ……………
10. Satya Yolanda Putri 10. ……………
11. Inge Lidiya Aolinvia 11. ……………
12. Iis Kholisah 12. ……………
13. Zsa-Zsa Ninda Tsania 13. ……………
14. Ni’matul Mauliah 14. ……………
15. Sania Khafiza 15. ……………
16. Mega Sari 16. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Penghargaan Juara 3 Putri

Pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar Tingkat SMP/MTs
Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima/Sekolah Tanda Tangan

1. SMAN 1 Babakan 1. …………
2. Sutopo, S.Pd (Manager) 2. ..….………..
3. Caka Maulana (Coach) 3. ……………
4. Shendy Ariftia (Ass. Coach) 4. ……………
5. Dwi Panca Indri 5. ……………
6. Elyza Nurulita Fahira 6. ……………
7. Silviana Dewi 7. ……………
8. Qoriah 8. ……………
9. Novi Mulyana Dewi 9. ……………
10. Widiya Nengsih 10. ……………
11. Lulu Onaizah 11. ……………
12. Mega Fragmasari Prasasti 12. ……………
13. Susanti 13. ……………
14. Tita Ashari 14. ……………
15. Fizrin Maftuha Turahmah 15. ……………
16. Winda Rayantih 16. ……………
17. Nurcahyani 17… …………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

OSIS SMA NEGERI 1 SUSUKAN

EKSTRAKURIKULER FUTSAL BOOMBER SMANSUS
Jl. Prof. Dr. Moh. Yamin, S.H. (By Pass Susukan) Susukan - Kabupaten Cirebon 45166
Telp (0231) 8356089 e – mail : [email protected]

Tanda Terima Piagam Penghargaan Pemain Terbaik Putra/Putri,

Top Scoree Putra/putri pada Kejuaraan Futsal Putra/Putri Antar Pelajar
Tingkat SMP/MTs Se-Kabupaten Cirebon
Tahun 2015

Nama Penerima/Sekolah Tanda Tangan

1. 1. ………………

2. 2 ..….………..
 3. 4. ……………

5. 6. ……………

Cirebon, 19 Maret 2015

Ketua Panitia Sekretaris

RUKYAT ABDILLAH ……………………

NIS. 131410150 NIS.

Mengetahui
a.n. Kepala SMA Negeri 1 Susukan
Wakil Bidang Kesiswaan

INDRA GUNAWAN SURYONO, S.si

NIP. 19770220 200501 1 008

1.SMPN 1 SUSUKAN (TIO IMAM)

2.SMPN 2 SUSUKAN ( RISKA MELINDA)
3.SMP YAKPI (MAYA SUTRI)
MTs WATHONIYAH GINTUNG (ARUL AGUNG)
MTs JAGAT RAYA KEDONGDONG (AGUNG )
MTs N CIWARINGIN (IMAM MELAWATI)
SMPN 2 CIWARINGIN (IMAM RIZKI)
SMPN 1 CIWARINGIN (IMAM RIZKI)
SMPN 1 ARJAWINANGUN (RENDI BAGUS)
SMPN 2 ARJAWINANGUN (FAAD SAEFI)
MTs N ARJAWINANGUN (SUBKHAN ATIKA)
SMP PERINTIS AWN (FIKRI YOGI)
SMPN 1 KALIWEDI (FAISAL DEDE)
SMPN 2 KALIWEDI (ARUL SUYANTO)
SMP AZZAHRA (DIAN PISKA)
SMPN 1 PANGURAGAN (YUSUF CAHYONO)
SMP BABBUS SALAM (YUSUF CAHYONO)
MTs UMUL QURO (YUSUF CAHYONO)
MTs ISTIQOMAH (YUSUF CAHYONO)
MTs ANNAHDIYAH ( YUSUF CAHYONO)
SMPN 1 GEGESIK (FIKRI FAAD)
SMPN 2 GEGESIK (FIKRI FAAD)
SMPN 3 GEGESIK (SAEFI FAAD)
MTs AS SALAM GEGESIK (SAEFI FAAD)
MTs MADINAH BUNDER (RISKA MELIN)

SENIN MALAM SELASA : TEGAL GUBUG

TANGGAL 23 FEB 2015
KUMPUL DI RUMAH : FAHMI (SODRI)
JAM 04. SORE

JUMAT MALAM SABTU : TEGAL GUBUG

TANGGAL 06 MARET 2015
KUMPUL DI RUMAH : FAHMI (SODRI)
JAM 04 SORE

KOORDINATOR : RIZKI
1. ARUL
2. TIO
3. IMAM
4. RUKYAT
5. AGUNG

KOORDINATOR : FIKRI

1. DEDE
2. FAAD
3. RENDI
4. NAHDUDIN
5. MOH KASEF

KOORDINATOR : SAEFI

1. BAGUS
2. RAHMAN
3. IKHSAN
4. YOGI
5. BAGUS TRI