1

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN
NUNUKAN
NOMOR : C.1.008/PED/PMKP/RSUD
TENTANG
PEDOMAN PASIEN SAFETY PANINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Seiring dengan kemajuan teknologi dan kemudahan dalam mengakses
informasi tentang kesehatanan dan pelayanan kesehatan memberi dampak
pada peningkatan pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan dan pelayanan
kesehatan.
Hal tersebut membuat masyarakat menjadi kritis terhadap pelayanan
kesehatan. Masyarakat sekarang mulai mengetahui bahwa mendapatkan
pelayanan kesehatan yang aman merupakan hak mereka. Untuk itu Rumah
sakit berkewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
berfokus pada keselamatan pasien.
Ada lima aspek keselamatan yang harus dilaksanakan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan (rumah sakit), yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “ bisnis ” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Rumah sakit merupakan sebuah industri yang lingkungannya merupakan
“high risk environtment” dimana terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Lingkungan yang demikian kompleks berpotensi untuk terjadi
Kejadian Tidak Diharapkan yang jika tidak dikelola dengan baik dalam suatu
program keselamatan pasien (patient safety) maka dapat merugikan pasien
yang pada akhirnya juga dapat merugikan rumah sakit.
IOM (Institute of Medicine) di Amerika Serikat pada tahun 2000
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS HUMAN”,
Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di
rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 % dimana 6,6 % diantaranya
meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka
kematian 13,6 %.
Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika
yang berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000 – 98.000 pertahun.
Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian
rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia,
ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut,
berbagai negara segera melakukan penelitian dan pengembangan Sistem
Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “ mal praktek ”
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
1
 2

meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah

Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit perlu dilakukan.
Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan
pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat
membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.

B. TUJUAN PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi Manajemen RSUD Kabupaten Nunukan untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
(1). Sebagai acuan yang jelas bagi Manajemen RSUD Kabupaten Nunukan
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
(2). Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.
(3). Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.

C. SASARAN
1. Terselenggaranya sistem pelaporan, pembahasan, koreksi tindakan
dan monitoring dan evaluasi KTD.
2. Terselenggaranya sistem pendekatan reaktif melalui root cause
analysis dalam rangka menurunkan KTD.
3. Tersedianya SDM yang professional dan berkompeten, berpegang
pada nilai etik dan moral serta memiliki culture of safety.
4. Berjalannya sistem komunikasi yang kondusif antar petugas dan
petugas serta pasien / keluarga.
5. Tersedianya SOP / standar pelayanan yang berdasar pada evidence
based didukung dengan teknologi yang mendukung keselamatan pasien.

D. MANFAAT
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang
baik bagi RSUD Kabupaten Nunukan.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RSUD
Kabupaten Nunukan.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.
E. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang

2
 3

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Departemen Kesehatan RI,Maret
2008

3
 4

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu
meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen yaitu struktur, proses, dan
outcome dengan bermacam-macam konsep dasar. Program regulasi
yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance, Total Quality
Management, Continuous Quality Improvement, Perijinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance,
ISO, dan lain sebagainya.
Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek struktur, proses,
maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan
yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang
berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program
untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian
dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan hak-nya.
Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya
keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat.
Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang
selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat
membawa rumah sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik
antara dokter / petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan
sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan mal praktek,
blow up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif
terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter
bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara, dan
sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang,
bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
rumah sakit.

B. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

4
 5

lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran mengacu pada Nine
Life-saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007)
dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih
menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Enam sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal
sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan pasien
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

BAB III
KEBIJAKAN

5
 6

Dalam rangka implementasi program keselamatan pasien, maka

RSUD Kabupaten Nunukan menjalankan kebijakan :
1. Menjalankan tujuh langkah menuju keselamatan pasien yaitu :
(1). Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
(2). Pimpin dan Dukung Staf RS
(3). Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
(4). Kembangkan Sistem Pelaporan
(5). Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
(6). Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
(7). Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
2. Menjalankan standar keselamatan pasien yang terdiri atas tujuh
standar yaitu :
(1). Hak pasien
(2). Mendidik pasien dan keluarga
(3). Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
(4). Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
(5). Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
(6). Mendidik staf tentang keselamatan pasien
(7). Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
3. Menjalankan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
(1). Ketepatan identifikasi pasien
(2). Peningkatan komunikasi yang efektif
(3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(4). Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
(5). Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
(6). Pengurangan risiko pasien jatuh

6
 7

BAB IV
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Nunukan disusun

mengacu pada Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit oleh
Depkes RI 2008 yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi. Standar
keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Nunukan terdiri dari tujuh
standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :
Standar I. Hak Pasien di RSUD Kabupaten Nunukan
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan. Untuk itu ditetapkan:
1.1. Adanya dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.
Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
DPJP mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien agar
keselamatan pasien dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan mitra dalam proses pelayanan.

Karena itu, di RSUD Kabupaten Nunukanditetapkan sistem

dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan
keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan
jujur

7
 8

2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan

keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah
sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
RSUD Kabupaten Nunukan menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan dengan menerapkan sistem :
3.1. Dilakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh
mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari
rumah sakit.
3.2. Dilakukan koordinasi pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh
tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
3.3. Dilakukan koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Dilakukan komunikasi dan transfer informasi antar
profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman, dan efektif.
Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk
Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan
Keselamatan Pasien
Untuk memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja dilakukan dengan cara pengumpulan
data, menganalisa secara intensif Kejadian Tidak
Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Untuk itu
ditetapkan:
4.1. RSUD Kabupaten Nunukan melakukan proses
perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi,
misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang

8
 9

berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh

Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, dan
keuangan.
4.3. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4.4. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisa
untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan

Pasien
1.Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2.Pimpinan menjamin berlangsungnya program proakif
untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
3.Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
4.Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat
untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja
rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
5.Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit
dan keselamatan pasien.

Untuk itu ditetapkan :

5.1. Tim antar disiplin untuk mengelola program
keselamatan pasien.
5.2. Dilakukan program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden,
yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
Miss), “Kejadian Tidak Cedera“ sampai dengan
“Kejadian Tidak Diharapkan” (Adverse Event).

9
 10

5.3. Mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua

komponen dari rumah sakit terintegrasi dan
berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
5.4. Prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisa.
5.5. Mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang
benar dan jelas tentang Analisa Akar Masalah (RCA),
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss), Kejadian Tidak
Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Events),
dan Kejadian Sentinel pada program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
5.6. Mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse Event) dan Kejadian Sentinel atau kegiatan
proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk
mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan Kejadian Tidak Diharapkan dan Sentinel.
5.7. Kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela
antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam
rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
5.8. Sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan
perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut
dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Untuk melaksanakan proses pendidikan, pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas ditetapkan:
6.1. Memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing.
6.2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.

10
 11

6.3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama

kelompok (team work) guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Melakukan proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal. Untuk itu ditetapkan :
7.1. Adanya anggaran untuk merencanakan dan mendesain
proses manajemen untuk memperoleh data dan
informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien.
7.2. Mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk merevisi manajemen informasi
yang ada.

11
 12

BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSUD

Kabupaten Nunukan harus merancang proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan
tujuan RSUD Kabupaten Nunukan, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat,
dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”.
Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal
tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
a.Tingkat Rumah Sakit
RSUD Kabupaten Nunukan telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarga :
1) RSUD Kabupaten Nunukan telah memiliki kebijakan dan
prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana ada insiden.
2) RSUD Kabupaten Nunukantelah berupaya menumbuhkan
budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit.
3) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Pastikan semua rekan sekerja merasa
mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan
berani melaporkan bilamana ada insiden.
2) Demonstrasikan kepada seluruh personil
ukuran-ukuran yang dipakai di RSUD Kabupaten Nunukan
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yang tepat.

2. Pimpin dan Dukung Staf RS

12
 13

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang

Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RSUD Kabupaten Nunukan.
Langkah penerapan :
a.Tingkat Rumah Sakit :
1) Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
2) Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan
keselamatan pasien
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat
jajaran Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
4) Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua
program orientasi dan pelatihan di RSUD Kabupaten
Nunukandan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.
b.Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan
Keselamatan Pasien.
2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien.
3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal
tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan
Pasien dan staf.
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh Direksi /Manager RSUD Kabupaten
Nunukan. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko
untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien
guna memberikan umpan balik kepada Manager terkait.
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit.
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.

13
 14

4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai

masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah
sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RSUD Kabupaten
Nunukan.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.

5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
1) RSUD Kabupaten Nunukan memiliki kebijakan dan
pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka
selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan
keluarganya.
2) Seluruh staf RSUD Kabupaten Nunukan terkait harus
mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
3) Seluruh jajaran managerial harus mampu memberi
dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.

6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul.
Langkah penerapan:

14
 15

a. Tingkat Rumah Sakit:

1) Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisa Akar Masalah (Root Cause
Analysis / RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari
hasil analisa insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.

7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisa, untuk menentukan solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(input dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan / atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS -
PERSI.
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien,

15
 16

sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan

oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut
tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-
langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila
langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang
belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

16
 17

BAB VI
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk

diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-
saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) dan dari
Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan tersebut. Uraian tentang 6 (enam) sasaran
keselamatan, sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
RSUD Kabupaten Nunukan mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan ketelitian dalam identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi
di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi dapat terjadi pada pasien dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, atau akibat situasi lain.
Maksud dari sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Adanya kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi dan memerlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi seperti :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Gelang identitas pasien
Gelang identitas pasien dibedakan warna berdasarkan
kegunaannya yaitu jenis kelamin (merah muda/biru muda), pasien
dengan alergi (merah), pasien dengan risiko jatuh (kuning).
Pengecualian pada nomor kamar pasien atau lokasi atau nama
dokter tidak dapat digunakan sebagai cara untuk mengidentifikasi
pasien.
Identifikasi pasien harus dilakukan saat:
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk darah
3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

17
 18

4. Sebelum memberikan pengobatan

5. Sebelum memberikan tindakan
Petugas yang wajib melakukan identifikasi adalah seluruh
petugas pemberi pelayanan:
1. Dokter
2. Perawat ( Rawat inap dan rawat jalan)
3. Petugas Administrasi
4. Petugas Rekam Medis
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Rehab medik
8. Petugas Penunjang Medik
9. Petugas Radiologi/Radioterapi

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas
antar para pemberi pelayanan akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau tertulis.
Komunikasi secara lisan atau melalui telepon sangat mudah terjadi
kesalahan, misalnya dalam melaporkan kembali hasil pemeriksaan
laboratorium cito.
Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif, prosedur
berkomunikasi secara lisan dan telepon RSUD Kabupaten
Nunukanyaitu:
1. Penerima perintah mencatat perintah yang lengkap atau hasil
pemeriksaan (write back)
2. Penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah
atau hasil pemeriksaan
3. Penerima perintah mengkonfirmasi kembali bahwa apa yang
sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah sesuai dan akurat.
4. Pengecualian di kamar operasi dan situasi gawat darurat di UGD
atau ICU, pembacaan kembali (read back) dapat tidak dilakukan
bila tidak memungkinkan.
Untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar pemberi
pelayanan formulir SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) dapat digunakan sebagai alat bantu komunikasi
agar tercapai tujuan dan efektifitasnya (terlampir).

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert

medication).
Manajemen rumah sakit berperan aktif dalam mengelola
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
untuk memastikan keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah :

18
 19

a. Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan

serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan
ucapan mirip/NORUM, atau look alike sound alike/LASA).
b. Pemberian elektrolit konsentrat misalnya: kalium klorida 2
meq/ml atau ang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih
pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat 50% atau lebih pekat),
Natrium Bicarbonat.
c. Penempatan elektrolit konsentrat adalah di farmasi, untuk
penempatan di ruangan adalah di ICU, UGD, VK/OK. Elektrolit
konsentrat yang ditempatkan di ruangan diberikan label yang
jelasm dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah
sesuatu yang kadang terjadi di rumah sakit. Kesalahan biasanya
adalah akibat dari kominikasi yang tidak efektif atau yang tidak
adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien
dalam penandaan lokasi (site marking), tidak ada prosedur untuk
verifikasi lokasi operasi, asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang rekam medis pasien yang tidak adekuat, dan lain-
lain. Untuk mengeliminasi kesalahan yang dapat terjadi digunakan
format Time-Out sebagai langkah pencegahannya, Format tersebut
mengadaptasi Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009).
Time-out bertujuan untuk memverifikasi proses praoperatif, tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Time-out
dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh
tim operasi melalui penerapan dan pencatatan prosedur operasi,
serta menjamin terlaksananya keselamatan pasien.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Terselenggaranya kegiatan pelayanan kesehatan dengan mengacu
pada sistem keselamatan pasien rumah sakit dalam rangka
mengurangi risiko infeksi adalah melalui pelaksanaan cuci tangan.
Pedoman cuci tangan diadaptasi dari pedoman hand hygiene WHO,
dan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD
Kabupaten Nunukan.
Implementasi cuci tangan tidak terbatas pada pemberi pelayanan
saja dalam hal ini dokter, perawat, petugas lab, radiolografer atau
tenaga kesehatan lainnya, namun pasien, pengunjung dan keluarga
pasien juga ikut berperan serta dalam kegiatan cuci tangan.

19
 20

Hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan cuci tangan dijelaskan

lebih dalam di pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD
Kabupaten Nunukan.

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera
bagi pasien rawat inap. Dalam konteks masyarakat yang dilayani,
pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, RSUD Kabupaten
Nunukanperlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila pasien jatuh.
Pengelolaan risiko pasien jatuh melalui asesmen awal, proses
identifikasi, evaluasi dan rekomendasi terhadap risiko jatuh dengan
menggunakan format Morse-fall scale bagi pasien dewasa dan format
Humpty Dumpty bagi pasien anak diharapkan dapat mengurangi
risiko jatuh pada pasien.

20
 21

BAB VII
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

A. Struktur Oorganisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DIREKTUR RS

KETUA PATIENT SAFETY

SEKRETARIS

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

B. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Ketua
a. Bertanggung jawab terhadap implementasi program
keselamatan pasien.
b. Mengintegrasikan program keselamatan pasien antar
bagian / bidang dan seluruh unit di RSUD Kabupaten
Nunukan.
c. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program proaktif
untuk identifikasi risiko dan program untuk menekan atau
mengurangi kejadian yang tidak diharapkan.
d. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan kooordinasi
antar bagian / bidang dan unit serta individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
e. Melakukan evaluasi dan mengkaji efektivitas program
keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Nunukan.
f. Berkoordinasi dengan Komite Medik, KMF – KMF, dan
Komite Keperawatan dalam membahas risiko atau kejadian
yang tidak diharapkan yang berkaitan dengan profesi dan
etika (Medis dan Keperawatan).
2. Sekretaris
a. Mengumpulkan laporan kejadian (incident report) dari
bidang / bagian dan unit serta menyampaikan laporan
kejadian incident report tersebut ke Ketua Tim KPRS.
b. Melakukan pencatatan / registrasi risiko dan kejadian tidak
diharapkan.

21
 22

c. Membantu Ketua Tim KPRS dalam menjalankan program

keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Nunukan dalam hal
administrasi, registrasi, dan sistem pelaporan.
3. Anggota
a. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program
keselamatan pasien di bidang / bagian atau unit masing-
masing.
b. Membuat laporan kejadian / incident report masalah yang
menimbulkan risiko dan kejadian yang tidak diharapkan.
c. Membantu Ketua Tim KPRS dalam program keselamatan
pasien di RSUD Kabupaten Nunukan, sesuai bidang /
bagian masing-masing.

C. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas dan bertanggung
jawab untuk membuat asuhan pasien lebih aman dengan
melaksanakan :
1. Sistem yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
2. Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

22
 23

BAB VIII
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pada tahun 2005 Kementerian Kesehatan telah mencanangkan

program keselamatan pasien di Indonesia, demikian pula di RSUD
Kabupaten Nunukanjuga dicanangkan program keselamatan pasien pada
saat rapat tahunan pada bulan Desember 2011. Untuk itu RSUD
Kabupaten Nunukanperlu menjalankan program keselamatan pasien.
A. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit
1. Membentuk tim keselamatan pasien rumah sakit
2. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia
4. Memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan
menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
5. Mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil
dan analisa akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-
standar yang baru dikembangkan

8.2. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel)
pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal dalam
2 x 24 jam kepada Sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning
Report.
2. Tim KPRS menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian
yang dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar
masalah, Tim KPRS merekomendasikan solusi pemecahan dan
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada pimpinan
rumah sakit. Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS melalui
Sekretaris KPRS.
3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi
masalah ke Tim KPRS RSUD Kabupaten Nunukan setiap terjadi
insiden dan setelah melakukan analisa akar masalah, yang
kemudian dilaporkan kepada Tim KPRS (PERSI) secara rahasia
setiap 3 bulan.

8.3. Monitoring dan Evaluasi

1. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada
unit-unit kerja di rumah sakit, terkait tentang pelaksanaan
keselamatan pasien di unit kerja.

23
 24

2. Mengadakan rapat rutin untuk mengevaluasi kegiatan keselamatan

pasien di RSUD Kabupaten Nunukan.

24
 25

BAB IX
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sumber daya manusia yang berkompeten dan mampu bekerja secara benar
serta seminimal mungkin melakukan kesalahan mutlak diperlukan dalam
mensukseskan pelaksanaan program keselamatan pasien.

Untuk itu maka RSUD Kabupaten Nunukan melaksanakan program-

program pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi
sumber daya manusia di unit-unit pelayanan yang terkait langsung dengan
program keselamatan pasien rumah sakit.

Program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit

diberikan untuk seluruh karyawan termasuk dokter fulltimer yang ada di
RSUD Kabupaten Nunukan, bagi karyawan baru, materi tentang
keselamatan pasien rumah sakit akan diberikan pada saat mengikuti diklat
orientasi karyawan baru.

Sasaran dari program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah

sakit adalah :
1. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dilingkungan RSUD
Kabupaten Nunukan, baik bagi karyawan maupun dokter provider.
2. Seluruh karyawan RSUD Kabupaten Nunukandan dokter provider
mengetahui dan mampu menjalankan usaha keselamatan pasien sesuai
dengan peranannya masing-masing.
Penatalaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan keselamatan
pasien rumah sakit :
1. Inventarisasi kebutuhan diklat per-unit kerja :
a. Dibuat oleh Tim KPRS RSUD Kabupaten Nunukan.
b. Dasar penyusunan program diklat berdasarkan program keselamatan
pasien oleh Depkes RI tahun 2005 serta kebijakan Direktur RSUD
Kabupaten Nunukantentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
c. Penyusunan diklat didasarkan pada tujuan :
 Menambah pengetahuan bagi karyawan orientasi di RSUD
Kabupaten Nunukan Meningkatkan kemampuan seluruh
karyawan baik medis maupun non medis
 Penyegaran kembali bagi para staf lain yang sudah mengikuti
pelatihan namun dirasakan perlu untuk dilakukan diklat
penyegaran
2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat
Silabus dan materi yang akan diselenggarakan dibuat oleh tim
keselamatan pasien yang berkoordinasi oleh urusan diklat rumah sakit
sehingga diklat dapat terlaksana sesuai dengan sasaran yang ingin
dicapai.
3. Jenis Diklat

25
 26

Menentukan jenis diklat yang akan diikuti berdasarkan sasaran antara

lain :
 Penambahan wawasan melalui diklat kelas, seminar, ataupun
pelatihan.
 Peningkatan keterampilan melalui workshop atau round table
discussion.
4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
 Tempat pelaksanaan diklat dapat dilakukan antara lain
berdasarkan :
o Diklat internal : diklat yang diselenggarakan di lingkungan internal
RSUD Kabupaten Nunukan.
o Diklat eksternal : diklat yang diselenggarakan di luar lingkungan
RSUD Kabupaten Nunukan, seperti di institusi luar RS.
 Waktu pelaksanaan diklat disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang
diselenggarakan secara internal ataupun ekstern.
5. Anggaran dan Biaya Diklat
 Diklat intern : berdasarkan perhitungan unit cost.
 Diklat ekstern : diperkirakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.
6. Kegiatan Evaluasi Pasca Diklat
Dilakukan sesuai dengan standar prosedur evaluasi pasca diklat.

BAB X
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
sangatlah penting. Melalui kegiatan ini diharapkan kejadian penekanan /
penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap RSUD Kabupaten Nunukan.

Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu

diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.

Direktur,

dr. JASRAN ASYA, SpOG

26
 27

Lampiran 1 :

DEKLARASI JAKARTA
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan,
pembuat kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi
profesional dan dewan pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan
pasien pada WHO regional workshop tentang “pasien untuk Keselamatan
Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.

Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety

in Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang ke 59 Regional Committee
untuk Asia Tenggara, yang mencatat “keprihatinan atas banyaknya korban
manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events)” dan
lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran
yang defensif, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk
melibatkan para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan
kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan
kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di
dalam institusi pelayanan kesehatan.

Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.

Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang

Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India :
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan
pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya
tidak menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien
dan pemberi pelayanan kesehatan;

27
 28

4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk

mencapai perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk
penerapan keselamatan pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
 Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah
yang utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
 dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati
antara para profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
 Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu
pengobatan diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil
atau besar, sehingga mereka dapat mengambil bagian di dalam
keputusan-keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada
mereka;
 Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
 Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan
diperiksa secara rahasia;
 Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan
sepenuhnya;
 Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja
perlu juga menerima dukungan;
 Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa
depan dan pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;
 Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas
kerugian pasien dan keluarganya;
7. Komit terhadap :
 Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
 Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang
bertanggung jawab dan untuk berkesempatan mendidik
masyarakat;
 Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak
diharapkan;
 Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan
kesehatan untuk mendorong adanya tanya jawab;
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan
forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai
sasaran sbb :
 Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap
sarana pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta,
mulai dengan pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan
dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan
sistem tanggapannya;

28
 29

 Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari

pengobatan yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan
dan operasi yang tidak perlu;
 Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional
kesehatan;
 Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan
para professional kesehatan;
 Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana
pelayanan kesehatan;

Lampiran 2
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)

1. Tangani kasus segera

Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

29
 30

1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :

Pelaksana TIM KPRS

4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan

RCA
5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali
bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel,
bisa dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan  Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan
tugasnya melaporkan hasil RCA dan
rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS
sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS
4. Lakukan Pelaporan Bulanan

Dokumen Form Pelaporan Ke PT. .......... ( Lamp.7)

PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF

Pelaksan
Pelaksana terkait / Komite
a
Medik

Kegiatan  Melakukan Kegiatan  Pembahasan

RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
langkah- (standar / etika
langkah RCA profesi)
 Membuat  Membuat

30
 31

Rekomendasi Rekomendasi

Lembar kerja Laporan Kasus

Dokumen RCA Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan

(dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan)
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak
lanjutnya
Kegiatan
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi “ RSUD Kabupaten
Nunukan“:
rekomendasi / masukan / saran

Dokumen Format laporan ke Grup “X”( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi

Kegiatan dan Tim KPRS
2. Implementasi

Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP

2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

31
 32

Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
TINGAT DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :

32
 33

 Berdasarkan Skor Resiko

 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor
resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang
diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

33
 34

High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan
( tinggi ) detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(sedang ) minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap
biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
( rendah ) minggu diselesaikan dengan prosedur

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : ………………………… Tanda Tangan : …………….
Unit Kerja / Jabatan : ………………………...
No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

34
 35

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana,

mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 5.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RSUD Kabupaten Nunukan

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN

35
 36

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………
No MR : …………………………… Ruangan : …………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………

II. RINCIAN KEJADIAN

 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………
 Insiden : ……………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,
lapor ke K3 RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden

36
 37

Lokasi kejadian …………………………………………………………

(sebutkan Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................… (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….……………………………………………
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

37
 38

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden
Tgl. Mulai Investigasi : ……………......................
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
Jawab

38
 39

Tgl. Selesai Investigasi :...........................................

Kepala Unit/Ruangan Kepala Bidang

Kep/Yanmed/Jangmed

........................................... ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal :

Investigasi Lengkap : ................................................... YA/TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

39
 40

Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSUD Kabupaten Nunukan
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )
No. Instalasi tempat terjadinya insiden / JUMLAH LAPORAN IKP
asal insiden *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD
2. Rawat Jalan
a. P
oliklinik Spesialis Paru
b. Poliklinik Spesialis
Penyakit Dalam
c. Poliklinik Spesialis
Anak
d. Poliklinik Spesialis
Obssgyn
e. Poliklinik Spesialis
Bedah

3 Rawat Inap

40
 41

a. Ruang
Perawatan Umum
b. Ruang
Perawatan Anak
c. Ruang Isolasi
d. Ruang
Observasi
e. Ruang
Perinatologi
4 VK
5 OK
6 Rekam Medik
7 Laboratorium
8 Farmasi
9 Radiologi
10 Fasilitas Umum / Lain – lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC

41
 42

KTD
SENTINEL
TOTAL

III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN

Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan
dalam tabel ini.

UNIT KERJA Bukti

RINGKASA Jenis AKAR MASALAH / REKOMENDASI DAN
No. PENANGGUNG Penyelesaian **
N IKP Insiden KODE * RENCANA TINDAK LANJUT
JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.
Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana

IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR

42
 43

MASALAH (merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS YAN. PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN MEDIS
No
S NON F L R R IGD VK OK P A U T T IPSRS /
M SMF A A A M R N M G B ATEM
F R B D N A U
K M
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

A. PELAYANAN MEDIS Kelompok SMF

43
 44

Obgy Anak Beda Anestesi Non Umum

n h Beda
h

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan /

tidak lengkap / inadekuat / hasil
pemeriksaan tidak di cek/tidak sesuai
indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG /
EKG / CTG dan pemeriksaan penunjang
lainnya

2 Penatalaksanaan a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

/ terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam

perawatan/ pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat /

nama obat / sediaan obat / dosis obat / cara
pakai

44
 45

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda

asing / Ketidakmampuan / kesalahan
melakukan tindakan medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak

ada/ tidak lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap /

Catatan medis tidak terbaca / salah baca
/Salah menulis data / hasil tes /
pemeriksaan diagnostik di catatan medis /
tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan

nama, dosis, sediaan, cara pakai / tulisan
tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan

penunjang yang tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari

Perilaku Dokter dokter ke pasien / Cara berkomunikasi
verbal & non verbal/ kesalahan penyampaian
informasi

45
 46

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah

dengar /kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter

( konsul/alih rawat)

6 INOK 6.2. Phlebitis

6.3. ILO

6.4. Sepsis

6.5. ISK

6.6. Kasus lain-lain

TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

46
 47

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat

(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/
salah dalam jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah

orang) / Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel

hilang / tertukar / salah penyimpanan)

c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan

nama / hasil lab/ salah penyerahan hasil /
salah penempelan hasil / pemeriksaan tidak
sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto /

salah lokasi pengambilan foto

47
 48

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah

pencatatan /salah penempelan/ salah
penyerahan hasil / foto hilang / tertukar /
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan

hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

b. Salah dalam penginputan data pasien /

pemberian No. Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi

alkes tidak sesuai dengan kebutuhan

48
 49

b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan

baik saat akan digunakan / Pemasangan /
penempatan alat yang tidak tepat/ Ada
bagian alat yang dipindahkan /
dikeluarkan/tidak terpasang /
Pengontrolan / maintenance /perbaikan /
kalibrasi tidak dilakukan / tidak sesuai
jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai

instruksi / prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak

akurat

6 Rehabilitasi a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

Medik
b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat

c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau

Keperawatan menganamnesa pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

49
 50

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis /

Alur dengan tepat

b. Salah / tidak mampu dalam

mengoperasionalkan alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen /

Alkes (kassa tertinggal / salah hitung kassa,
selisih dalam penghitungan instrumen pra
dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama

obat, dosis, waktu, cara pemberian, nama
pasien, dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian

data di catatan keperawatan (Hasil
anamnesa, catatan operan, Instruksi dokter,
dokumentasi pemberian therapy, tindakan
yang akan dan sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada

status / gelang bayi / papan nama bayi )

50
 51

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b. Salah informasi / interpretasi saat

komunikasi lisan ( telpon / salah dengar /
salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait

dengan kondisi pasien / pelayanan
( kepada dokter / unit kerja lain / keluarga /
pasien )

d. Salah / tidak lengkap saat serah terima /

overan

e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil

pemeriksaan penunjang yang bermasalah,
kondisi perburukan pasien, pasien baru ) /
Tidak melakukan konfirmasi terhadap
instruksi dokter yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water

heater)

51
 52

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/
pemasangan instalasi kabel/pipa tidak
sesuai standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

peralatan/sarana/ prasarana selain alat
medis (lampu emergency, genset, rak
handuk, kulkas perina, AC, dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan /

tidak sesuai jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata Graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya
emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP /

juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai

dengan diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan

makanan pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

52
 53

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien 4) Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik,

verbal, seksual)

5) Perilaku membahayakan diri sendiri / orang

lain / bunuh diri

6) Pasien yang tidak komunikatif

7) Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak

Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

53
 54

.............., …................................ 2019

Mengetahui,
Ketua KPRS Direktur

dr. YYYYYYY,MARS dr. XXXXXXXX,MARS

54
 55

Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak
mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila
ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar
data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta

55
 56

 RS Khusus lainnya …………………………………………

Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS
Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

56
 57

..................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)

57
 58

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………...................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

58
 59

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor kontributor
(bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
……………………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………………….....................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran = Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

59
 60

GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
Sakit (Patient safety) asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisa insiden; kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan”
yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan
struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat
berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk
harm / cedera adalah : “ penyakit, cedera
fisik / psikologis / sosial, penderitaan, cacat,
dan kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan
(IKP) kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera Kondsi di rumah sakit yang berpotensi
(KPC) menimbulkan cedera pada pasien, karyawan
atau lingkungan. Misalnya: ICU yang selalu
sibuk tetapi jumlah staf kurang, kabel yang
melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung
dan jatuh.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai
/ Near Miss terpapar/ tidak mengenai ke pasien.
Contoh: unit transfusi darah sudah siap
dipasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan diketahui namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum transfusi

60
61

dimulai.
 Farmasi
Kekosongan persediaan obat / Obat expired
Penyimpanan / penempatan obat
Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
Kesalahan meracik resep / pengemasan
obat (puyer tidak merata dan ada yang
kosong)/ salah dalam jumlah obat
 Laboratorium
Kesalahan dalam penyerahan obat
Kesalahan pengambilan sampel (salah
orang) / Kesalahan cara pengambilan
sampel
Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel
hilang / tertukar / salah penyimpanan)
Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan
nama / hasil lab/ salah penyerahan hasil /
salah penempelan hasil / pemeriksaan
tidak sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)
Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan).
 Radiologi
Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan
cara / teknik pengambilan foto / salah
lokasi pengambilan foto
Kesalahan proses administrasi ( Salah
pencatatan /salah penempelan/ salah
penyerahan hasil / foto hilang / tertukar /
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)
Kualitas film/fixer tidak baik / expired
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan
hasil
 Rekam Medis
Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam
penyimpanan kembali BRM
Salah dalam penginputan data pasien /

61
 62

pemberian No. Rekam medis

Salah memberikan catatan medis
Pelanggaran kerahasiaan
7. Kejadian Tidak Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
(KTC) /No harm incident tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi. Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul
(chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi,
diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)
8. Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable adverse event) dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel  Suatu KTD yang mengakibatkan
Event) kematian atau cedera yg serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (contoh :
Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnta
(contoh : Bunuh diri)
 Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan

62
 63

perjalanan penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya .
 Salah-lokasi, salah-prosedur, salah
pasien operasi
 Penculikan bayi/bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orangtuanya.

11. Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
errors) medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat
akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission).
12. Investigasi Sederhana / Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Simple Investigation (SI) sederhana

13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik
Cause Analysis (RCA) dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga
menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara
mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan
Modes Effects and Analysis) / untuk mengidentifikasi dan
Analisa mengenai Modus mengembangkan langkah-lang kah yang
Kegagalan dan Dampak) dapat ditempuh pada suatu proses demi
menjamin keselamatan dan mendapatkan
hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang
bertujuan untuk mengidenfikasi masalah
dan mencegah permasalahan itu sebelum

63
 64

terjadi.

15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan

Pasien (Laporan IKP) laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi untuk pembelajaran.
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP -
Pasien KKP- RS (Eksternal) RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi
pada pasien, telah dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya.

64
65

65