Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 127 tayangan

    Form Usulan Obat Baru FORNAS

    Diunggah oleh

    Maria Amabi
    Formulir ini digunakan untuk mengusulkan penambahan obat ke dalam formularium Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Formulir ini meminta informasi tentang nama generik dan dagang obat, bentuk sediaan, obat yang sudah ada yang sebanding, alasan pengusulan berdasarkan efektivitas dan keamanan, referensi pendukung, serta apakah obat yang sudah ada perlu dihapus. Formulir ini harus diverifikasi oleh manajer pelayanan medis dan ket

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Usulan Obat Baru FORNAS

    Diunggah oleh

    Maria Amabi
    127 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengusulkan penambahan obat ke dalam formularium Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Formulir ini meminta informasi tentang nama generik dan dagang obat, bentuk sediaan, obat yang sudah ada yang sebanding, alasan pengusulan berdasarkan efektivitas dan keamanan, referensi pendukung, serta apakah obat yang sudah ada perlu dihapus. Formulir ini harus diverifikasi oleh manajer pelayanan medis dan ket

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form Usulan Obat Baru FORNAS.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mengusulkan penambahan obat ke dalam formularium Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Formulir ini meminta informasi tentang nama generik dan dagang obat, bentuk sediaan, obat yang sudah ada yang sebanding, alasan pengusulan berdasarkan efektivitas dan keamanan, referensi pendukung, serta apakah obat yang sudah ada perlu dihapus. Formulir ini harus diverifikasi oleh manajer pelayanan medis dan ket

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    127 tayangan2 halaman

    Form Usulan Obat Baru FORNAS

    Diunggah oleh

    Maria Amabi
    Formulir ini digunakan untuk mengusulkan penambahan obat ke dalam formularium Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Formulir ini meminta informasi tentang nama generik dan dagang obat, bentuk sediaan, obat yang sudah ada yang sebanding, alasan pengusulan berdasarkan efektivitas dan keamanan, referensi pendukung, serta apakah obat yang sudah ada perlu dihapus. Formulir ini harus diverifikasi oleh manajer pelayanan medis dan ket

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

    Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang


    Telp (0380) 8553914

    FORMULIR USULAN PENCANTUMAN


    NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

    1. Nama Generik : ………………………………


    2. Nama Dagang : ……………………………….
    3. Bentuk Sediaan : ……………………………...
    4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat
    dibandingkan dengan obat usulan : ………………………..

    tidak ada

    ada, yaitu : ………………………………

    5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :


    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    6. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir)
    a. __________________________________________________________________
    b. __________________________________________________________________
    c. __________________________________________________________________
    7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
    tercantum perlu dihapuskan?
    a. Ya
    b. Tidak
    Alasan;_ ……………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………

    Mengetahui; Kupang, ………………………….


    Manajer Pelayanan Medis Yang Mengusulkan

    (……………………………….) (…………………………………….)

    Ketua Komite Farmasi dan Terapi


    RSIA Dedari

    (…………………………………………..)
    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
    Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang
    Telp (0380) 8553914

    Anda mungkin juga menyukai