Dokumen tersebut berisi contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak untuk menyatakan status perkawinan dan data kelahiran seseorang apabila tidak tersedia dokumen resmi yang membuktikan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
231 tayangan2 halaman
Dokumen tersebut berisi contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak untuk menyatakan status perkawinan dan data kelahiran seseorang apabila tidak tersedia dokumen resmi yang membuktikan.
Dokumen tersebut berisi contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak untuk menyatakan status perkawinan dan data kelahiran seseorang apabila tidak tersedia dokumen resmi yang membuktikan.
Dokumen tersebut berisi contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak untuk menyatakan status perkawinan dan data kelahiran seseorang apabila tidak tersedia dokumen resmi yang membuktikan.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
SEBAGAI SUAMI ISTRI
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Menyatakan bahwa : Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Adalah suami/istri*) dari: Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: ………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Keterangan: Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah *) coret yang tidak perlu **) ditulis nama ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal- Bulan- Tahun SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Menyatakan bahwa : Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Anak ke*) : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Adalah anak kandung dari: Nama Ibu : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Yang lahir dengan penolong kelahiran : Nama : ……………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Keterangan: Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi *) coret yang tidak perlu **) ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal- Bulan- Tahun
